Mirco Lusuardi Direttore Esecutivo Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio

Venerino Poletti Presidente AIPO; Dipartimento del Torace, Ospedale GB Morgagni

Claudio Micheletto Segretario Generale AIPO

Venerino Poletti Dipartimento del Torace, Ospedale GB Morgagni, Forlì (I) - Department of Respiratory Diseases & Allergy, Aarhus University Hospital, Aarhus (DK) - Presidente AIPO - Head Assembly 12, European Respiratry Society (ERS)

Enrica Capelletto Dipartimento di Oncologia, Università di Torino

Silvia Novello Dipartimento di Oncologia, Università di Torino

Osimertinib è un inibitore tirosino chinasico (TKI) di terza generazione dotato di potente attività inibitoria
nei confronti delle mutazioni attivanti dell’EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) e sulla mutazione di resistenza T790M. Dati recenti di letteratura ne dimostrano la significativa maggior efficacia rispetto alla chemioterapia (derivato del platino più pemetrexed) nel trattamento di seconda linea per i pazienti affetti da tumore polmonare non a piccole cellule (Non Small Cell Lung Cancer, NSCLC) EGFR mutati-T790M+, diventando così lo standard di cura per questo sottogruppo di pazienti. Lo studio randomizzato di fase III FLAURA ha confrontato l’efficacia di osimertinib con gli EGFR-TKIs (inibitori tirosino kinasici) di prima generazione gefitinib o erlotinib (a scelta del clinico) come terapia di prima linea per il NSCLC EGFR-mutato, dimostrando un beneficio statisticamente significativo rispetto al braccio di controllo in termini di sopravvivenza libera da progressione (Progression-Free Survival, PFS), endpoint primario dello studio (18,9 vs 10,2 mesi, rispettivamente; HR: 0,46; p < 0,001). Dati maturi per quanto riguarda la sopravvivenza complessiva (Overall Survival - OS, endpoint secondario dello studio) sono stati recentemente presentati durante il meeting annuale europeo di oncologia medica. Al cut-off dei dati, quando il 58% dei pazienti arruolati risultava deceduto, osimertinib ha dimostrato una OS significativamente superiore rispetto a quella del braccio di controllo (38,6 vs 31,8 mesi, rispettivamente; HR: 0,799; p = 0,0462). Inoltre, a tre anni dall’inizio del trattamento, il 28% dei pazienti nel braccio con osimertinib (rispetto al 9% di quelli con EGFR-TKI) risultava ancora in corso di trattamento, in assenza di segni radiologici di progressione, riportando una buona tollerabilità al farmaco in studio, nonostante l’esposizione prolungata. Sulla base dei risultati dello studio FLAURA, osimertinib può ora modificare l’algoritmo terapeutico per i pazienti con NSCLC EGFR mutato iin stadio avanzato ed essere considerato come il nuovo standard di cura per il suo trattamento upfront.

Elisa Bonati UO di Riabilitazione respiratoria, Ospedale S. Sebastiano, Correggio (RE)

Liliana Spagnolatti UO di Riabilitazione respiratoria, Ospedale S. Sebastiano, Correggio (RE)

Barbara Turola UO di Riabilitazione respiratoria, Ospedale S. Sebastiano, Correggio (RE)

Valeria Caldarelli UO di Pediatria, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia

Alessandro Scarascia UO di Riabilitazione respiratoria, Ospedale S. Sebastiano, Correggio (RE)

Monica Massobrio UO di Riabilitazione respiratoria, Ospedale S. Sebastiano, Correggio (RE)

Giancarlo Garuti UO di Pneumologia, Ospedale S. Maria Bianca, Mirandola (MO)

Mirco Lusuardi UO di Riabilitazione respiratoria, Ospedale S. Sebastiano, Correggio (RE)

I bambini medicalmente complessi (Children with Medical Complexity, CMC) presentano elevata fragilità clinica
con frequenti ricoveri ospedalieri. La compromissione delle condizioni respiratorie rappresenta una delle maggiori cause di necessità di intervento mirato specialistico, causata, in particolare, da ingombro bronchiale per tosse inefficace, tracheiti e broncopolmoniti ab ingestis per inefficace deglutizione che di conseguenza possono portare ad insufficienza respiratoria. Le patologie più frequentemente incontrate in ambito pneumologico sono: sindromi genetiche e cromosomiche, encefalopatie, paralisi cerebrali infantili, bronco-displasie, distrofie muscolari, atrofia muscolare spinale. Nel percorso di cura dei bambini CMC la riabilitazione respiratoria può assumere un ruolo fondamentale nella prevenzione degli eventi acuti e quindi delle ospedalizzazioni, ma anche nell’evento post-acuto per velocizzare il tempo di degenza: tali interventi devono essere effettuati in stretta integrazione con la Pediatria ospedaliera e territoriale e la Neuropsichiatria infantile. Nella fase di presa in carico i pazienti devono essere sottoposti a valutazioni cliniche e strumentali per individuare in particolare la presenza di deficit della ventilazione in veglia e nel sonno, della deglutizione, della tosse. Le tecniche terapeutiche più frequentemente applicate sono quelle di disostruzione bronchiale (meccanica e non) e in misura minore ventilazione meccanica e ossigenoterapia domiciliare. Fondamentale è l’istruzione dei caregiver che consente lo spostamento della quasi totalità dei trattamenti dal setting ambulatoriale-ospedaliero al domicilio, con l’eventuale supporto di accessi domiciliari del personale sanitario e delle possibilità offerte dalla telemedicina.

Adriano Vaghi UO Pneumologia, ASST Rhodense, Ospedale di Garbagnate Milanese (MI)

L’endotipo asmatico T2 è il risultato di una complessa interazione tra meccanismi immunopatologici innati e acquisiti. L’approccio delle scienze “omiche” e della trascrittomica ha consentito di individuare nell’asma due importanti endotipi “T2” e “non T2”. I soggetti con asma T2 presentano solitamente eosinofilia periferica e tissutale, ispessimento della membrana basale sottoepiteliale, un maggior grado d’iperreattività bronchiale
e una migliore risposta agli steroidi rispetto agli asmatici “non T2”. I pazienti con asma grave “T2”, e in particolare quelli con endotipo “T2 high”, sono meno responsivi agli steroidi e presentano più frequentemente importanti comorbilità come la rinusinusite cronica e la poliposi nasale. In questi pazienti il trattamento con farmaci biologici è diventato un presidio terapeutico di estrema importanza.

Caterina Antonaglia S.C. Pneumologia, Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste, Ospedale di Cattinara, Trieste

Francesco Salton S.C. Pneumologia, Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste, Ospedale di Cattinara, Trieste

Marco Confalonieri S.C. Pneumologia, Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste, Ospedale di Cattinara, Trieste

I disordini respiratori del sonno sono frequenti nel paziente neuromuscolare e possono essere considerati
un marker predittivo di interessamento respiratorio in senso lato. Pertanto, devono essere cercati sistematicamente e precocemente, soprattutto nelle malattie neuromuscolari rapidamente progressive e in presenza di sintomi suggestivi come apnee riferite, sonnolenza, cefalea al mattino, sonno non riposante. La conferma strumentale dell’interessamento respiratorio notturno avviene a mezzo del monitoraggio cardiorespiratorio notturno o della polisonnografia. Le principali alterazioni polisonnografiche nel paziente neuromuscolare sono: gli eventi diaframmatici o pseudocentrali, l’ipoventilazione notturna, le apnee ostruttive ed ipopnee, le apnee centrali ed il respiro periodico di Cheyne-Stokes. Lo pneumologo dovrebbe essere in grado di riconoscere tali eventi e anche le così dette “trappole”, cioè delle alterazioni polisonnografiche che rendono difficile l’identificazione dei diversi eventi favorendone la misclassificazione. Le attuali accomandazioni derivate da linee guida e documenti di consenso pongono la ventilazione non invasiva (NIV) domiciliare come un caposaldo del trattamento respiratorio delle malattie neuromuscolari. La ventilazione non invasiva ha dimostrato un miglioramento della sopravvivenza e della qualità del sonno; tuttavia, l’impostazione della terapia ventilatoria in questi pazienti appare complessa e necessita di costante monitoraggio e adattamento alla progressione di malattia.

Stefano Gasparini Malattie dell’Apparato Respiratorio, Dipartimento di Scienze Biomediche e Sanità Pubblica, Università Politecnica delle Marche, SOD Pneumologia, Azienda Ospedali Riuniti, Ancona

La Pneumologia Interventistica si è affermata come un settore portante ed essenziale della specialità pneumologica. Per giungere al livello di tecnologia sofisticata ed avanzata che caratterizza oggi le metodiche di Pneumologia Interventistica, è stato necessario più di un secolo di storia ricco di innovazioni e intuizioni che, di pari passo allo sviluppo tecnologico che ha permeato tutto il 1900 e i primi anni del 2000, hanno consentito di realizzare una serie di metodiche che ha notevolmente ampliato il campo di intervento delle procedure interventistiche, oggi indispensabili presidi nel percorso diagnostico e terapeutico di gran parte delle patologie respiratorie. Scopo di questa revisione è quello di percorrere la storia della Pneumologia Interventistica, dalle sue origini al giorno d’oggi, dalla nascita dell’endoscopia toracica all’avvento della Pneumologia Interventistica, sottolineandone i momenti più rilevanti, collocandoli nel giusto contesto storico ed evidenziandone il significato in termini di implicazioni cliniche e risvolti pratici per la nostra specialità.

Sara Colella U.O.C. Pneumologia Ospedale “C. e G. Mazzoni”, Ascoli Piceno;

Alessandro Di Marco Berardino S.O.D. di Pneumologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti “Umberto I-G.M. Lancisi-G. Salesi”, Ancona

Alberto Fantin Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Clinica Pneumologica, Università di Parma

Silvia Puglisi U.O. di Pneumologia Ospedale “G.B. Morgagni-L. Pierantoni”, Forlì

Simone Scarlata Area di Geriatria, Servizio di Fisiopatologia Respiratoria, Policlinico Universitario Campus Bio Medico, Roma

Mario Tamburrini U.O.C. Pneumologia, Azienda per l’Assistenza Sanitaria 5, Friuli Occidentale

La pneumologia interventistica, disciplina ad alto livello di specializzazione del percorso formativo dello Pneumologo, si occupa delle metodiche invasive e semi-invasive utilizzate nella diagnostica e nella terapia delle patologie del torace coinvolgenti le vie aeree, il parenchima polmonare e la pleura. Negli ultimi anni, la progressione delle tecnologie e l’aumento delle evidenze scientifiche a supporto di tale branca hanno portato le singole istituzioni e le diverse società scientifiche a riconoscere la necessità di stabilire i criteri per l’esecuzione delle varie procedure che la caratterizzano. Nel seguente articolo verranno descritti i percorsi formativi previsti sia in Italia che all’estero e le singole procedure che delineano la figura dello pneumologo interventista (broncoscopia rigida e flessibile, EUS e EBUS, biopsie percutanee, criobiopsia, toracentesi eco-guidata, drenaggio toracico, toracoscopia medica). Verranno poi esaminati gli attuali strumenti di apprendimento e di verifica delle competenze, alcuni dei quali considerati ormai discutibili sotto diversi punti di vista (mancata dimostrazione in termini di efficacia, criticità dell’apprendimento diretto sul malato, sforzi formativi e logistici richiesti sia al tutor che al discente, problematiche di tipo organizzativo ed assicurativo riscontrate dalla struttura ospedaliera). Infine, verranno discussi alcuni aspetti metodologici e formativi dell’attuale approccio didattico, essenzialmente basato su una didattica frontale, teorica e gerarchica (asimmetria tra docente e discente), proponendo modelli alternativi in grado di prendere in considerazione anche le esigenze ed il background dei discenti e che, se integrati all’utilizzo dei simulatori di realtà virtuale nella formazione, potrebbero davvero risultare innovativi.

Michele Vitacca Pneumologia Riabilitativa, Istituti Clinici Scientifici Maugeri, IRCCS, Lumezzane (BS)

Alessandro Scartabellati Pneumologia e UTIR, ASST Crema, Ospedale Maggiore, Crema (CR)

Paolo Banfi Pneumologia Riabilitativa, Fondazione Don Carlo Gnocchi, IRCCS, Milano

Francesco Bini

Walter Casali Pneumologia, ASST Vimercate (MI)

Roberto Cassandro Pneumologia Ospedale Classificato San Giuseppe Multimedica, IRCCS, Milano

Piero Ceriana Pneumologia Riabilitativa, Istituti Clinici Scientifici Maugeri, IRCCS, Pavia

Almerico Marruchella Clinica Pneumologica, ASST Monza, Ospedale San Gerardo, Università degli Studi Milano Bicocca

Grazia Messinesi Clinica Pneumologica, ASST Monza, Ospedale San Gerardo, Università degli Studi Milano Bicocca

Luca Novelli Pneumologia e Terapia Sub Intensiva Adulti, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo

Tiberio Oggionni Pneumologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

Gian Galeazzo Riario Sforza Medicina Interna, PO Sesto San Giovanni, ASST Nord Milano

Cleante Scarduelli UOS Disturbi Respiratori nel Sonno, ASST Mantova

Sergio Harari Clinica Pneumologica, ASST Monza, Ospedale San Gerardo, Università degli Studi Milano Bicocca

Introduzione. L’attività pneumologica in regione Lombardia risulta molto ricca e variegata in termini di appropriata capacità di network. Molti DRG pneumologici vengono prodotti da unità operative di Medicina Interna, Geriatria e Riabilitazioni.
Scopo. AIPO Lombardia, insieme con Regione Lombardia, ha proposto un questionario real life che indagasse i volumi di attività dedicati ai DRG respiratori.
Metodi. Le unità ospedaliere e ambulatoriali di strutture semplici e complesse della Lombardia hanno ricevuto un questionario che invitava a rilevare l’attività svolta in un periodo di 2 diverse settimane. L’indagine includeva 45 temi/argomenti con i seguenti aspetti: dati generali; numerosità del personale in servizio; casistica; numerosità delle diagnosi; procedure eseguite; peso assistenziale; numero prestazioni fisiopatologiche e di Pneumologia Interventistica.
Risultati. Hanno risposto 56 strutture delle 71 interpellate (79%) fra cui Pneumologie, Riabilitazioni Respiratorie, Pneumologie ambulatoriali e Medicine con strutture semplici di Pneumologia. Fra i dati più significativi segnaliamo: 35% di Pneumologie e 9% di Riabilitazioni hanno una Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR); 26% di Pneumologie ha una guardia attiva h24; la saturazione posti letto delle Pneumologie è pari a 112%; la produzione UTIR è pari al 6% del totale; l’Insufficienza Respiratoria (IR) è presente nel 50% dei ricoveri nelle Pneumologie e nelle Riabilitazioni Respiratorie, mentre solo nel 14% nelle Medicine. I DRG più frequenti sono: 1) in Pneumologia polmonite/IR, Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva - BPCO/IR e polmonite; 2) in Riabilitazione BPCO/IR, BPCO, Apnee Ostruttive nel Sonno - OSA/IR; 3) in Medicina polmonite, BPCO/IR e BPCO. I pazienti tracheostomizzati e i pazienti in Ventilazione Artificiale Meccanica (VAM) + tracheostomia (stimati circa 200/anno) sono ricoverati solo in Pneumologia e Riabilitazione Respiratoria. I pazienti in Ventilazione Meccanica Non Invasiva (NIMV) sono circa l’8% del totale e sono presenti anche in Medicina seppure con numeri inferiori. Il 40% dei pazienti gestiti in ambito specialistico respiratorio usa O2; il 37% è allettato/costretto in poltrona; il 14% dei pazienti ha problemi di deglutizione e infine, il 35% dei pazienti è a rischio cadute. Ogni giorno in media vengono eseguite: 14 spirometrie,
in prevalenza globali; 3 consulenze e 14 visite ambulatoriali; le procedure interventistiche semplici sono circa 4 al giorno, mentre le manovre interventistiche complesse vengono effettuate nel 56% delle Pneumologie.
Conclusioni. Il mondo pneumologico lombardo è in grado di rispondere alle sfide di multidisciplinarità e multiprofessionalità secondo le migliori evidenze scientifiche, con equità di accesso alle cure e continuità della presa in carico. La realtà regionale è pronta per la messa in opera di un sistema di cura fondato su una rete di patologia.

Francesco Tartamella IRCCS Neurolesi “Bonino-Pulejo”, P.O. Vittorio Emanuele III, Salemi (TP)

Antonino Chillura IRCCS Neurolesi “Bonino-Pulejo”, P.O. Vittorio Emanuele III, Salemi (TP)

Maria Francesca Pisano IRCCS Neurolesi “Bonino-Pulejo”, P.O. Vittorio Emanuele III, Salemi (TP)

I pazienti affetti da siringomielia manifestano svariate forme di disturbi respiratori del sonno potenzialmente in grado di condurre ad insufficienza respiratoria cronica diurna. Gli autori descrivono il caso di una donna di 49 anni che, in aggiunta ai disturbi neurologici, lamentava una sintomatologia respiratoria diurna e notturna a lungo trascurata. La poligrafia evidenziava la presenza di una severa forma apnoica ostruttiva notturna in aggiunta a prolungate fasi desaturanti non ostruttive; dopo fallimento della ventilazione notturna in CPAP la paziente veniva avviata con successo a ventilazione in modalità auto-BiLevel con completo compenso dei fenomeni disventilatori notturni e remissione sia della sintomatologia accusata che degli squilibri emogasanalitici diurni.

Federica Novelli SC Pneumologia, Ospedale S Bartolomeo, Sarzana (SP)

Valentina Pinelli SC Pneumologia, Ospedale S Bartolomeo, Sarzana (SP)

Massimiliano Sivori SC Pneumologia, Ospedale S Bartolomeo, Sarzana (SP)

Pier Aldo Canessa SC Pneumologia, Ospedale S Bartolomeo, Sarzana (SP)

Federico E. Perozziello

Le idee di salute e di malattia appaiono immediate e semplici e non viene di solito condotta una riflessione sulla loro formazione. Si tratta invece di due condizioni della vita che non sono rigidamente separate. Non è possibile dividere in modo sicuro uno stato di salute da uno di malattia in quanto questi momenti non possiedono una semplice caratteristica biologica, ma sono anche il frutto di valutazioni di tipo culturale, piuttosto che medico. Accettare la complessità che precede e sostiene lo stato di malattia, oppure quello di salute, significa anche accettare la propria condizione umana e la propria fragilità, smettendo di inseguire a tutti costi stereotipi di apparenza e di benessere che possono generare un sentimento di inadeguatezza legato a logiche di consumo e non di cura.

Federico E. Perozziello

Le idee di salute e di malattia appaiono immediate e semplici e non viene di solito condotta una riflessione sulla loro formazione. Si tratta invece di due condizioni della vita che non sono rigidamente separate. Non è possibile dividere in modo sicuro uno stato di salute da uno di malattia in quanto questi momenti non possiedono una semplice caratteristica biologica, ma sono anche il frutto di valutazioni di tipo culturale, piuttosto che medico. Accettare la complessità che precede e sostiene lo stato di malattia, oppure quello di salute, significa anche accettare la propria condizione umana e la propria fragilità, smettendo di inseguire a tutti costi stereotipi di apparenza e di benessere che possono generare un sentimento di inadeguatezza legato a logiche di consumo e non di cura.

Giorgia Dalpiaz Radiologia – Ospedale Bellaria – Bologna