Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Carlo Barbetta UOC Pneumologia, ULSS 7 Pedemontana, Bassano del Grappa (VI)

DOI: 10.36166/4920-749

L’anno 2023 è stato caratterizzato da un ripristino di attività in tutti gli ambiti delle Pneumologie Italiane con particolare attenzione all’integrazione dei servizi tra Ospedale e Territorio. La pandemia da COVID-19, inizialmente gestita in toto nei reparti ospedalieri, è stata successivamente controllata tramite l’attivazione di percorsi territoriali di vaccinazione dei soggetti ad incrementato rischio di ospedalizzazione e a seguire della popolazione generale. La risposta ottenuta ha evidenziato l’importanza di percorsi informativi, educativi ed assistenziali nella popolazione ma anche i rischi legati a erronee informazioni e a campagne mediatiche poco trasparenti e basate su informazioni e fonti non corrette. L’opinione pubblica si è profondamente divisa sul tema del vaccino per SARS-CoV-2 ed è ora esperienza comune per gli Pneumologi ospedalieri incappare nel rifiuto anche di vaccinazioni consolidate (anti-influenzale, anti-pneumococco, etc.) da parte di pazienti potenzialmente a rischio di riacutizzazione su base virale della propria patologia respiratoria cronica.

Mauro Maniscalco ICS Maugeri IRCCS, U.O. di Pneumologia Riabilitativa, Istituto di Telese Terme, Telese Terme (BN); Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Università degli Studi di Napoli “Federico II”

DOI: 10.36166/4920-750

È con grande piacere che, anche quest’anno, rinnoviamo l’appuntamento con la rubrica “Correva l’anno…”, un’occasione a noi molto cara per suggerire alcuni articoli della letteratura internazionale riguardanti la Fisiopatologia Respiratoria pubblicati nel corso del 2023. Gli articoli selezionati, non necessariamente i più importanti o “blasonati”, ci hanno fornito interessanti spunti di discussione e riflessione. Per questo speriamo che possano stimolare la curiosità e la voglia di approfondimento dei nostri lettori.

Francesco Bini UOC Pneumologia, ASST Rhodense, P.O. di Garbagnate Milanese, Garbagnate Milanese (MI)

DOI: 10.36166/4920-751

Nell’articolo di Xu et al. ¹ gli autori hanno studiato la relazione tra il calcio presente nella parete delle coronarie (CAC) e la mortalità dei pazienti ricoverati per un’esacerbazione acuta di Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Sono stati arruolati 93 pazienti con un’età media di 75 anni di cui il 87% uomini. Di questi, 21 non avevano calcificazioni coronariche, 39 avevano calcificazioni coronariche da 1 a 3 e 33 da 4 a 12. Non vi erano differenze significative e nella percentuale di pazienti con i tradizionali fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, dislipidemia, diabete e fumo) tra i diversi gruppi di punteggio CAC. Il follow-up è durato in media 2,9 anni, in cui si sono verificati 51 decessi. All’analisi univariata, il punteggio CAC compreso tra 4 e 12, l’ipertensione arteriosa e il FEV₁% erano i predittori di mortalità per tutte le cause. Un punteggio CAC compreso tra 4 e 12 è stato l’unico predittore significativo di mortalità nell’analisi multivariata. Gli studi con numerosi pazienti, come il Multi-Ethnic-Study of Atherosclerosis (MESA), supportano l’utilità del punteggio Agatston-CAC per la prognosi di eventi cardiaci avversi e per la prevenzione primaria: nel MESA il rischio di eventi coronarici era aumentato di quasi 10 volte tra i partecipanti con punteggi Agatston-CAC superiori a 300 rispetto a quelli senza calcio coronarico. Pertanto, le linee guida SCCT affermano che un Agatston-CAC superiore a 300 è associato a un rischio cardiovascolare da moderato a grave e raccomandano l’inizio di statine e aspirina. Il punteggio Agatston prevede una TAC dedicata con ECG relato.

Lara Pisani Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche (DIMEC), Alma Mater Studiorum Università di Bologna, Bologna; Unità Operativa di Pneumologia e Terapia Intensiva Respiratoria, IRCCS-Azienda Ospedaliera Universitaria - S. Orsola-Malpighi-Bologna

DOI: 10.36166/4920-752

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) rappresenta circa il 10% dei ricoveri in Terapia Intensiva con una mortalità che arriva fino al 45% nelle forme gravi. L’ARDS include varie condizioni con diverse eziologie che condividono caratteristiche clinico-patologiche comuni tra cui: 1) una maggiore permeabilità della membrana alveolo-capillare, con conseguente edema infiammatorio; 2) un aumento del tessuto polmonare non aerato con conseguente incremento dell’elastanza polmonare; e 3) un aumento dello spazio morto che causa ipossiemia e ipercapnia. Le linee guida pratiche della Società Europea di Intensive Care Medicine (ESICM) recentemente pubblicate ¹ forniscono un’attenta disamina su questo argomento. Il documento, infatti, contiene 21 raccomandazioni riguardanti le strategie di supporto non farmacologico (ad eccezione dell’utilizzo dei bloccanti neuromuscolari) limitate alla popolazione adulta e combinano un’attenta revisione della letteratura all’opinione di un pannello di esperti. Da sottolineare che rispetto alle linee guida precedenti questo documento aggiunge alcuni domini quali la definizione, i fenotipi, gli alti flussi umidificati e riscaldati (HFNC) e la ventilazione meccanica non invasiva (NIV). Per quanto riguarda i supporti respiratori non invasivi, viene raccomandato l’utilizzo di HFNC rispetto all’ossigenoterapia convenzionale (COT) con un livello di evidenza moderato nel ridurre il tasso di intubazione; al contrario non viene fornita alcuna raccomandazione né a favore né contro l’utilizzo di HFNC vs COT nel ridurre la mortalità.

Claudia Ravaglia Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche (DIMEC), Università di Bologna; Pneumologia, G.B. Morgagni Hospital, Forlì (FC)

DOI: 10.36166/4920-753

Nell’ambito delle Pneumopatie Infiltrative Diffuse e della Sarcoidosi, nel 2023 ci sono state importanti novità provenienti dalla letteratura scientifica, che hanno contribuito ad arricchire le nostre conoscenze, modificare il nostro punto di vista e orientare il nostro operato nella pratica quotidiana, mediante la stesura di documenti ufficiali. Gli articoli pubblicati nel 2023 selezionati e qui commentati riguardano: 1) il trattamento della fibrosi polmonare idiopatica (IPF) e di altre interstiziopatie polmonari fibrosanti progressive (PPF) secondo il position paper della società scientifica australiana e neozelandese (TSANZ), perché fornisce importanti spunti di riflessione in contrasto con le attuali linee guida ATS/ERS; 2) l’integrazione, nella realtà, dei pattern radiologici proposti dalle linee guida per la diagnosi di IPF e polmonite da ipersensibilità fibrosante (fHP); 3) il trattamento con steroidi nei pazienti con diagnosi di sarcoidosi polmonare ad un dosaggio inferiore a quello che è stato spesso utilizzato fino ad ora.

Raffaele Scala UOC Pneumologia e UTIP, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Vianella Agostinelli Dipartimento infermieristico, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Alfonso Baldoncini UOSD Medicina Nucleare, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Simona Borghesi UOC Radioterapia, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Andrea Campione UOC Anatomia Patologica, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Andrea Carnevali UOC Anatomia Patologica, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Daniela Cardelli Dipartimento delle professioni sanitarie e della riabilitazione, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Giulio Corsi UOC Cure Palliative, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Lorenzo Droandi Ordine Medici e Chirurghi, Provincia di Arezzo

Laura Gambassi Dipartimento infermieristico, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Sabrina Giusti UOC Oncologia, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Antonella Lorenzoni Dipartimento delle professioni sanitarie e della riabilitazione, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Marco Ghisalberti UOC Chirurgia Toracica, Azienda Ospedaliera Senese, Siena

Pierluigi Losardo UOC Radioterapia, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Uberto Maccari UOC Pneumologia e UTIP, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Elena Magnani UOS Oncologia, Ospedale S. Sepolcro, Azienda USL Toscana Sudest, Sansepolcro (AR)

Carlo Milandri UOC Oncologia, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Sara Nanni UOC Cure Palliative, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Piero Paladini UOC Chirurgia Toracica, Azienda Ospedaliera Senese, Siena

Alessandro Pancrazzi UOS Biologia Molecolare, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Paola Pernici UOC Radioterapia, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Cristina Rosadoni Servizio Oncologia, Ospedale S. Margherita - La Fratta Valdichiana aretina, Azienda Toscana USL Sudest, Cortona (AR)

Maria Pia Rosito UOS Oncologia, Ospedale Casentino, Azienda USL Toscana Sudest, Bibbiena (AR)

Vania Rossi UOSD Medicina Nucleare, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Michele Sisani UOC Oncologia, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Marianna Turrini UOS Oncologia, Ospedale La Gruccia Valdarno aretino, Azienda USL Toscana Sudest, Montevarchi (AR)

Duccio Venezia UOC Radiologia, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Beatrice Verdelli UOC Radiologia, Ospedale S. Donato, Azienda USL Toscana Sudest, Arezzo

Katia Ferrari SOD Pneumologia Oncologica, AO Careggi, Firenze

DOI: 10.36166/10.36166/2531-4920-725

Il tumore del polmone rappresenta una vera emergenza sanitaria per impatto epidemiologico e prognostico. Al pari delle altre patologie oncologiche richiede il coinvolgimento integrato degli specialisti che si approcciano alle diverse tappe del percorso clinico-assistenziale della malattia dalla diagnosi, alla caratterizzazione molecolare, alle strategie terapeutiche nel contesto di un gruppo oncologico multidisciplinare (GOM) con modelli applicativi diversamente operativi nelle varie realtà locali. Lo scopo di questo lavoro, tratto dagli atti del Congresso svoltosi il 24 giugno 2023, è presentare il percorso e l’attività del GOM del polmone di Arezzo, costituitosi più di 30 anni fa, in cui tutti i componenti del gruppo svolgono un ruolo chiave in modo integrato e sequenziale allo scopo di consentire la presa in carico globale del paziente con sospetta o accertata neoplasia primitiva polmonare, dal sospetto diagnostico alla scelta condivisa della migliore strategia terapeutica.

Roberto Lipsi Department of Pulmonology and Sub-Intensive Respiratory Unit - Rare Pneumopathy Branch, Ospedale Santa Maria della Misericordia, Perugia, Italy

Stefano Baglioni Department of Pulmonology and Sub-Intensive Respiratory Unit, Ospedale Santa Maria della Misericordia, Perugia, Italy

Amir Eslami Department of Pulmonology and Sub-Intensive Respiratory Unit, Ospedale Santa Maria della Misericordia, Perugia, Italy

Meridiana Dodaj Department of Pulmonology and Sub-Intensive respiratory Unit - Interventional Branch, Ospedale Santa Maria della Misericordia, Perugia, Italy

DOI: 10.36166/10.36166/2531-4920-726

Background. Interstitial lung diseases (ILDs) include about 200 different, chronic, pathological entities characterized by similar clinical features. The development of interstitial fibrosis, during the course of these diseases is considered a common, unpredictable, irreversible and self-sustaining mechanism of progression with decline of pulmonary function and respiratory symptoms till death. In recent years many efforts and attention have been made by scientists bringing to definition of the “progressive phenotype” that can be considered as “a disease inside the disease” with similar genetic, pathological and clinical characteristic regardless of the initial fibrotic pathology.
Objective. In this review, we have explored the state of the art and the most recent literature around progressive pulmonary fibrosis (PPF); definition, early detection, molecular basis and therapy.
Methods. We searched papers published in English language on PubMed using the keywords: “interstitial lung disease”, “progressive pulmonary fibrosis”, “idiopathic pulmonary fibrosis”, “pirfenidone”, “nintedanib”. Results. Since the initial therapy must be set according the underlying desease, antifibrotic drugs (nintedanib and pirfenidone), initially indicated only to slow the progression in Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) have been recently considered effective to slow the progression in other ILDs.
Conclusion. It is extremely important to recognize early the PPF by means of physiological and radiological follow-up. Currently, no serum biomarkers are available for monitoring or predict disease progression so, we need more randomized clinical trial to better investigate the hallmarks of progression and the effects of antifibrotic drugs to modify prognosis of these patients.

Teresa Renda UOC Pneumologia e UTIP, Dipartimento Cardio-Toraco-Neurovascolare, Ospedale S. Donato, Arezzo

Simone Ielo Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Polmonari, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Barbara Fricelli Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Firenze, Firenze

Gabriella Tacconelli Dipartimento delle Professioni Tecnico Sanitarie, della Riabilitazione e della Prevenzione, Ospedale S. Donato, Arezzo

Antonino Cipolla Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Catania, Catania

Gianmarco Gasparini Dipartimento di Scienze Biomediche e Salute Pubblica, Università Politecnica delle Marche, Ancona

Raffaele Scala UOC Pneumologia e UTIP, Dipartimento Cardio-Toraco-Neurovascolare, Ospedale S. Donato, Arezzo

DOI: 10.36166/10.36166/2531-4920-727

Si descrive il caso di un uomo di 74 anni, affetto da insufficienza respiratoria acuta ipossiemico-ipocapnica (PaO2/FiO2 88 mmHg; in ossigenoterapia ad alti flussi umidificati e riscaldati e FiO2 al 60%) secondaria a bronchiolite diffusa da virus dell’Influenza A e polmonite bilaterale polimicrobica (Haemophilus Influenzae e Stenotrophomonas Maltophila) gestito in un setting multidisciplinare. Una strategia integrata basata sull’applicazione di supporti respiratori non invasivi, analgosedazione, terapia posturale (Posizione di Rodin) e di un programma incrementale di fisiochinesiterapia comprensivo di tecniche come l’high frequency chest wall oscillation è stata determinante per la gestione complessa del caso fino a svezzamento complemento dall’ossigenoterapia (PaO2/FiO2 300 mmHg, FiO2 21%).

Luigi Pinto UOS Endoscopia Bronchiale, Ente Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale “F. Miulli”, Acquaviva delle Fonti (BA)

Ersilia Tedeschi UOS Endoscopia Bronchiale, Ente Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale “F. Miulli”, Acquaviva delle Fonti (BA)

Michele Maiellari UOS Endoscopia Bronchiale, Ente Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale “F. Miulli”, Acquaviva delle Fonti (BA)

Michele Bitetto UOS Endoscopia Bronchiale, Ente Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale “F. Miulli”, Acquaviva delle Fonti (BA)

Giancarlo De Leo UOS Endoscopia Bronchiale, Ente Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale “F. Miulli”, Acquaviva delle Fonti (BA)

Pietro Schino UOS Endoscopia Bronchiale, Ente Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale “F. Miulli”, Acquaviva delle Fonti (BA)

Franco Mastroianni UOS Endoscopia Bronchiale, Ente Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale “F. Miulli”, Acquaviva delle Fonti (BA)

Carlo D'Auria UOSD Otorinolaringoiatria, Ente Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale “F. Miulli”, Acquaviva delle Fonti (BA)

DOI: 10.36166/10.36166/2531-4920-724

Presentiamo un caso di inalazione di protesi dentaria in un paziente con OSAS in trattamento con CPAP, che, per caratteristiche cliniche, è sovrapponibile ad uno, in precedenza pubblicato, di inalazione di denti. In entrambi i casi, con presumibile certezza, l’inalazione è stata favorita dalla ventilazione notturna in posizione supina.

Federico Antenora SC Pneumologia ed Endoscopia Toracica, Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma

Luca Ampollini SC Chirurgia Toracica, Azienda Ospedaliera- Universitaria di Parma

Veronica Alfieri SC Pneumologia ed Endoscopia Toracica, Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma

Giovanni Bocchialini SC Chirurgia Toracica, Azienda Ospedaliera- Universitaria di Parma

Maria Majori SC Pneumologia ed Endoscopia Toracica, Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma

DOI: 10.36166/4920-754

Uomo di 57 anni, ex fumatore da oltre 20 anni, camionista, senza patologie di base, giungeva alla nostra attenzione per dispnea, ortopnea, oppressione toracica ed emoftoe. La sintomatologia dispnoica era insorta da circa 1 mese, dapprima sotto sforzo, indi a riposo. Il paziente si era sottoposto a Rx torace (Fig. 1) e ad accertamenti cardiologici (ECG ed ecocardio) con risultati nella norma; dopo la comparsa di emoftoe si era recato in Pronto Soccorso. Obiettivamente erano presenti cornage e tirage che si accentuavano con la posizione supina (il paziente riferiva di non dormire da almeno 3 notti). Veniva effettuata una visita otorinolaringoiatrica con un reperto non significativo. Il paziente veniva quindi sottoposto a TAC torace con mezzo di contrasto (Fig. 2) che evidenziava stenosi di circa il 70% del lume tracheale nella sua porzione prossimale per la presenza di neoformazione a base di impianto sul versante laterale sinistro con erosione della cartilagine ed estensione cranio-caudale per circa 16 mm. Domenica pomeriggio, indisponibilità di R.O.S.E., paziente marcatamente dispnoico; si concordava con il chirurgo toracico immediata disostruzione broncoscopica in previsione di chirurgia radicale nel sospetto di carcinoma adenoido-cistico della trachea.

Gaetano Rea Dipartimento di Radiologia, Azienda Ospedaliera Ospedale dei Colli-Monaldi, Napoli

Roberta Lieto Dipartimento di Radiologia, Azienda Ospedaliera Ospedale dei Colli-Monaldi, Napoli

Giacomo Sica Dipartimento di Radiologia, Azienda Ospedaliera Ospedale dei Colli-Monaldi, Napoli

Stefano Sanduzzi Zamparelli Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Univesità “L. Vanvitelli”, Napoli

Claudio Candia Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Sezione di Malattie dell’Apparato Respiratorio, Università Federico II, Azienda Ospedaliera Ospedale dei Colli-Monaldi, Napoli

Marialuisa Bocchino Dipartimento di Medicina Clinica e Chirurgia, Sezione di Malattie dell’Apparato Respiratorio, Università Federico II, Azienda Ospedaliera Ospedale dei Colli-Monaldi, Napoli

DOI: 10.36166/4920-756

Le patologie polmonari rappresentano un ambito di notevole interesse nell’analisi radiomica, in un’era caratterizzata da straordinari progressi tecnologici facilitati dall’impiego di algoritmi di intelligenza artificiale (IA) applicabili alla scienza medica. Questi algoritmi avanzati potrebbero consentire un significativo miglioramento nella diagnosi precoce, nella stadiazione e nella gestione terapeutica dei pazienti, grazie all’estrazione di parametri matematici integrabili ai dati clinico-funzionali e laboratoristici del paziente. Le tecniche convenzionali di analisi delle immagini radiologiche, fondate sull’interpretazione visiva, presentano limitazioni significative nella rilevazione di minimi e sottili cambiamenti tissutali e nella precisa quantificazione delle caratteristiche intrinseche della patologia in esame. Queste restrizioni persistono nonostante l’uso di apparecchiature avanzate e altamente sofisticate, come i tomografi multidetettore ed i tomografi di ultima generazione di RM ad alto campo. La radiomica, nata dalla ibridazione dei termini “radio” ed “omica”, rappresenta un approccio innovativo per l’analisi integrata e approfondita delle immagini mediche. Utilizza metodi matematici computerizzati basati su funzioni statistiche, che vengono integrati con dati clinici, laboratoristici e funzionali, per valutare indagini diagnostiche come la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (RM) e la PET-TC. Questo approccio consente di estrarre informazioni quantitative che non sarebbero visibili tramite un’analisi visiva convenzionale, identificando nuovi biomarcatori diagnostici potenzialmente predittivi degli esiti clinici con l’obiettivo di migliorare il percorso diagnostico-terapeutico del paziente. La radiomica offre una visione “oltre i limiti dell’occhio umano”, affiancando alla valutazione visiva immediata e di impatto (fenotipo) una valutazione più approfondita e complessa, caratterizzata da numerosi biomarcatori ancora in fase di definizione e validazione (endotipi computerizzati). Il suffisso “omica” è associato a varie discipline bio-molecolari come genomica, proteomica e metabolomica, che estraggono informazioni da geni, molecole, proteine e tessuti, integrandosi in una valutazione multiparametrica clinica altamente avanzata. La radiomica, combinata con l’intelligenza artificiale, si propone quindi come uno strumento capace di fornire una valutazione diagnostica più precisa della malattia in esame, oltre a offrire supporto nella valutazione della risposta al trattamento.

Gianluca Manganello UOC Pneumologia e Terapia Semintensiva Respiratoria, AORN A. Cardarelli, Napoli

Ludovica Capitelli UOC Pneumologia e Terapia Semintensiva Respiratoria, AORN A. Cardarelli, Napoli

Fausto De Michele UOC Pneumologia e Terapia Semintensiva Respiratoria, AORN A. Cardarelli, Napoli; Dipartimento integrato oncoematologico e toraco-polmonare, AORN A. Cardarelli, Napoli

DOI: 10.36166/4920-757

L’aggiornamento 2024 delle raccomandazioni GINA (Global INitiative for Asthma) per la gestione ed il trattamento dell’asma mette in evidenza nuove informazioni basate sulla revisione della recente letteratura da parte di un gruppo internazionale di esperti. Il documento risulta uno strumento pratico per una delle malattie polmonari croniche più comuni al mondo.

Cristina Pavano Servizio di Pneumologia Territoriale-ASL Ogliastra, Lanusei (NU)

Venerino Poletti Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche (DIMEC) Università di Bologna, Dipartimento di Medicine Specialistiche - Pneumologia, Università di Bologna-Forlì Campus, Forlì (I); Department of Respiratory Diseases & Allergy, Aarhus University, Aarhus (DK)

Sara Piciucchi UO Radiologia, Ospedale GB Morgagni-Pierantoni, Forlì (FC)

DOI: 10.36166/4920-758

Uomo di 80 anni, ex fumatore (100 P/Y), imprenditore in pensione. Nessuna esposizione significativa. Nessuna familiarità per malattie respiratorie o reumatologiche. Affetto da cardiopatia ischemica cronica trattata con angioplastica e apposizione di stent medicati, complicata da successiva ostruzione; arteriopatia obliterante degli arti inferiori; ateromasia dei tronchi sovraortici; diabete mellito; insufficienza renale cronica; adenocarcinoma del polmone trattato con lobectomia superiore destra e linfoadenectomia.