Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Verso una nuova definizione di ARDS: il punto di vista della Pneumologia

Corrado Mollica — 2024-11-13

L’ARDS è una patologia di estrema gravità, responsabile di una mortalità ospedaliera stimata tra il 33% ed il 50%. La mortalità per insufficienza respiratoria (IR) non responsiva a supporto ventilatorio ed extra-coroporeo costituisce solo il 16% dei casi, la sepsi essendone la causa principale. È pertanto essenziale diagnosticarla già in fase precoce, stratificandone la gravità. L’ARDS è stata definita nel tempo in svariati modi a seconda del grado di conoscenza della patogenesi. La sua definizione si basa su criteri clinici (tempo di insorgenza dei sintomi ed origine non-cardiogena dell’edema), radiologici (opacità polmonari bilaterali a distribuzione prevalentemente periferica) e funzionali (entità dell’ipossiemia espressa come rapporto PaO₂/FiO₂) (P/F). È distinta in “polmonare” ed “extrapolmonare”, a seconda che il fattore etiologico scatenante sia diretto (polmonite, inalazione di gas o di contenuto gastrico, trauma toracico) o indiretto (pancreatite, sepsi). L’entità dell’ipossiemia ne caratterizza la gravità, distinta in “lieve”, “moderata” e “grave” a seconda del rapporto P/F (≤ 300 > 200, 200-100, < 100, rispettivamente) in corso di ventilazione meccanica con pressione positiva continua (CPAP) o pressione positiva di fine espirazione (PEEP) ≥ 5 cmH₂O. Il riscontro di una sottostima dell’incidenza a livello mondiale, dovuta a carenza di apparecchiature diagnostiche (emogasanalisi e TC, in primis) in “aree a risorse limitate”, ha indotto ad una rivisitazione della definizione, introducendo il rapporto tra saturimetria transcutanea di O₂ (SpO₂) e FiO₂, e l’ecografia polmonare ad ultrasuoni in sostituzione della TC. La definizione “globale” di ARDS distingue pertanto i pazienti in funzione delle risorse dell’area in cui vivono, con l’intento di assicurarne la migliore assistenza in un’ottica “globale”. Infine, l’esperienza maturata nel trattamento della IR da COVID-19 con alti flussi di ossigeno, ha esteso la definizione “Globale” di ARDS, includendo anche un nuovo gruppo di pazienti con “ipossemia de novo” che si giovano di metodiche diagnostico-terapeutiche non invasive. Con questa nuova definizione, viene rafforzato il ruolo delle UTIP nel management di quei casi di ARDS intercettati ed endo-fenotipizzati nella fase precoce della sindrome in cui i supporti respiratori non invasivi hanno maggiore probabilità di successo nell’evitare l’escalation ai trattamenti invasivi e la mortalità ad essi correlati.

Brief practical guidelines for biologic prescriptions in severe asthma. Expert opinion

Bruno Sposato — 2024-12-19

This brief paper is intended to be a quick guide to prescribe biologics in severe asthma by following Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines but also considering the author’s personal opinions. The paper starts with the identification of candidates for biologic therapy examining next the biological markers to be taken into account for the phenotyping of inflammation. Finally, it indicates the type of biologic to be chosen. This guide also points out the possible signals that can allow us to identify patients with severe asthma that would otherwise be ignored. Furthermore, it tries to give some directions on how to proceed in order to select the right biologic in the cases where the overlapping of different phenotypes can be found or in non-T2 asthma.

Il nursing respiratorio per consentire la frequenza scolastica dei bambini tracheo-ventilati

Roberta Bondavalli — 2024-12-19

Grazie ai progressi delle cure mediche, alle nuove tecnologie, alle attrezzature e ai servizi presenti a domicilio, i bambini con esigenze complesse dipendenti dalla ventilazione meccanica, possono essere assistiti sempre più a lungo termine a domicilio. L’assistenza domiciliare non è solo una strategia economicamente vantaggiosa, ma ha anche dimostrato di fornire vantaggi psicologici e di sviluppo ai bambini permettendo di normalizzare la propria vita vivendo in ambiente domestico, piuttosto che vivere in strutture protette specializzate.

L’AUSL di Reggio Emilia ha attivato da anni un progetto di supporto infermieristico alla domiciliarità e alla frequenza scolastica di bambini in ventilazione meccanica per via tracheostomica.

Verranno descritte le fasi principali che l’infermiere domiciliare deve conoscere, del percorso di cura che intraprende un paziente tracheo-ventilato, dal momento in cui inizia a usare il ventilatore in ospedale fino alla fase di dimissione a domicilio. È un percorso di presa in carico che prevede specifiche abilità e monitoraggi oltre alla conoscenza di eventuali criticità.
Verrà quindi condiviso l’approccio all’inserimento scolastico per i bambini seguiti nella nostra realtà territoriale. Si tratta di un modello funzionale di approccio al bambino nel percorso casa-scuola dove si vanno ad analizzare le seguenti aree: conoscenza bambino-famiglia, conoscenza e organizzazione dell’ambiente scolastico, formulazione ed applicazione di istruzioni operative personalizzate.

Diagnosi di ARDS in un caso di edema polmonare ad etiologia controversa: analisi post-hoc

Corrado Mollica — 2024-11-13

Negli anni l’acute respiratory distress syndrome (ARDS) ha avuto diverse definizioni; quella di Berlino, sebbene facilmente applicabile ed ampiamente utilizzata, tuttavia sottostima la forma “lieve”, quando occorra distinguerla dalla ipossiemia “de novo” nell’edema polmonare non cardiogeno. Il che avviene spesso in Terapia Intensiva Polmonare, quando la necessità di applicare tale definizione rende incerta la diagnosi. Al fine di esemplificare le difficoltà imputabili alla necessità di adattarsi ai criteri della definizione di Berlino, abbiamo ritenuto utile riportare un caso di ipossiemia “de novo” in edema polmonare non cardiogeno ad etiologia incerta, che si è presentato alla nostra osservazione alla fine degli anni ’90.

EFA and other airway clearance techniques in a myasthenic crisis

Sabrina Gentile — 2024-11-13

A patient affected by myasthenia gravis and bronchiectasis,complicated by a myasthenic crisis, undergoes airway clearance therapy to improve an ab ingests pneumonia and manage secretions clearance; the patient in respiratory distress was treated with non-invasive ventilation (NIV) throughout the day, necessitated by deteriorating spirometric values and peripheral oxygen saturation levels.
A comprehensive multidisciplinary evaluation revealed ineffective cough and dysphagia, prompting the initiation of a combined therapeutic approach of FREE aspire device, mechanical In-Exsufflator (MI-E) and Continuous positive airway pressure (CPAP). The outcomes measured included chest computed tomography (CT) scan, Forced expiratory volume in one second (FEV₁), Forced vital capacity (FVC) and Peak cough expiratory flow (PCEF) and patient-reported satisfaction with visual analogue scale (VAS).

Sarcoidosi polmonare con interessamento endobronchiale

Magda Viani — 2024-12-19

Paziente maschio di anni 36 di etnia africana. Ex fumatore da 6 mesi (5 al dì dai 20 anni). Non esposizioni lavorative note (nel Paese d’origine ha lavorato come muratore e come addetto alla nettezza urbana, con esposizione non certa ad agenti pneumotossici). Anamnesi patologica remota negativa per patologie croniche. Viene ricoverato presso la Medicina del nostro ospedale per dispnea da sforzo da alcuni mesi. Durante il ricovero esegue TC del torace che evidenzia micronoduli e noduli parenchimali polmonari, prevalentemente con distribuzione peribronchiale, consolidamenti peri-ilari e massa a livello del LID con minimo versamento pleurico basale destro, non significative linfoadenopatie mediastiniche (Fig. 1). Giunge alla nostra attenzione per esecuzione di fibrobroncoscopia (FBS). Durante l’esame si evidenziano a livello del lume bronchiale per il lobo superiore sinistro multipli noduli, sui quali vengono eseguiti campionamenti (Fig. 2). Viene inoltre eseguito broncolavaggio per esami microbiologici (esame colturale per batteri e funghi, PCR e colturale per micobatteri, ricerca antigene galattomannano). L’esame viene sospeso per episodio di desaturazione associato a broncospasmo. L’esame istologico delle biopsie endobronchiali dimostra la presenza di tessuto granulomatoso con necrosi non caseosa e istiociti indicativa per sarcoidosi (Fig. 3). Le indagini microbiologiche su broncolavaggio, comprese quelle per la ricerca di micobatteri, risultano negative.

L’oscillometria

Monica Iuli — 2024-11-13

L’oscillometria è una tecnica non invasiva che valuta le proprietà meccaniche del sistema respiratorio. Sebbene la tecnica sia molto semplice e richieda una minima collaborazione da parte del paziente, la teoria che la supporta è complessa. L’oscillometria misura l’impedenza del sistema respiratorio, composta da resistenza (Rrs) e reattanza (Xrs). Le ultime raccomandazioni hanno semplificato notevolmente la sua interpretazione. Questa tecnica è stata applicata in diversi campi e recentemente si è dimostrata particolarmente utile nel test di broncodilatazione, con soglie standardizzate per definire una risposta significativa. Inoltre, viene sempre più spesso utilizzata nell’iter diagnostico-terapeutico di diverse malattie respiratorie come asma, BPCO, fibrosi cistica e altre, grazie alla sua facilità di esecuzione e alla minima collaborazione richiesta, sebbene i risultati non siano sempre facilmente interpretabili. Nonostante le sue potenzialità, l’oscillometria non è ancora in grado di sostituire la spirometria, ma le due metodiche risultano complementari. Le future ricerche dovranno chiarire ulteriormente l’interpretazione clinica dei risultati oscillometrici.

Monoclonali in BPCO: l’inizio di una nuova era?

Silvia Tonin — 2024-11-13

La BPCO è una patologia respiratoria cronica e progressiva che attualmente costituisce secondo l’OMS la terza causa di mortalità nel mondo. La terapia si basa sull’utilizzo di farmaci inalatori. Recenti studi clinici hanno valutato l’efficacia dei farmaci biologici nel controllo della malattia. L’approvazione da parte dell’EMA di dupilumab per il trattamento della BPCO ed i numerosi RCT conclusi o in corso, che dimostrano riduzioni del tasso di riacutizzazione con i biologici, costituiscono una promettente opportunità per il trattamento della BPCO.

When lung and blood meet

Venerino Poletti — 2024-12-19

68 years-old male, former smoker (26 P/Y), former truck driver.
Premature hair graying. No history of any alcohol abuse. No environmental exposure
Familial clinical history: not relevant.
Past medical history: not relevant.
Recent medical history: properly treated Helicobacter Pylori associated chronic gastritis; macrocytic anemia and thrombocytopenia.

In July 2023 he started complaining for asthenia, arthralgia, dyspnea on effort and dry cough.

A CT scan of the thorax documented a coarse nodularity associated with perilobular pattern in the dorsal segment of the right upper lobe, and multiple sub pleural rounded consolidations without air bronchograms, sometimes associated with “halo sign”, in both lower lobes (Fig. 1).

He started a course with steroids and a CT scan performed in October 2023 documented the reduction in number and volume of the lung infiltrates.

In December 2023 the patient presented with respiratory failure needing non-invasive ventilation due to interstitial pneumonia caused by SARS-CoV-2 infection.

He was referred to us with a diagnosis of post-COVID pulmonary fibrosis.

At admission he still claimed for asthenia, arthralgia, dyspnea on effort and dry cough and reported also an episode of hemoptysis in recent past. Fine inspiratory bibasilar crackles were found at the physical examination of the chest. Neurological examination was not relevant. Laboratory tests documented macrocytic anemia, mild thrombocytopenia and mild increase of inflammatory markers. Serum levels of cobalamin, folic acid, glucose and homocysteine were normal. Autoantibodies panel, including those related to inflammatoy myosites/anti-synthetase syndrome and ANCA were negative. Pulmonary function tests revealed mild restrictive pattern and moderate reduction in DLCO. Six minute walking test documented desaturation on effort.