Localizzazione tracheale di neoplasia ovarica: rara condizione clinica quasi fatale| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Caso clinico

Donna di 60 anni, non fumatrice, accedeva presso il Pronto Soccorso della nostra Azienda Ospedaliero-Universitaria per dispnea ingravescente. In anamnesi: pregresso intervento ginecologico per neoplasia ovarica con carcinosi peritoneale seguito da chemioterapia adiuvante terminata 4 anni prima. La signora presentava insufficienza respiratoria grave, non vi erano segni o sintomi di flogosi e l’Rx torace (Fig. 1) escludeva la presenza di addensamenti pleuro-parenchimali in atto.

Fu quindi effettuata una TAC del torace che documentò una stenosi subtotale della trachea (Fig. 2A) per compressione-infiltrazione da parte di massa adenopatica confluente, con aspetti colliquativi al suo interno (Fig. 2A), non dissociabile da tessuto solido in sede mediastinica anteriore che determinava encasement dei principali vasi epiaortici (Fig. 2B e 2C). Venne considerata l’ipotesi di una radioterapia decompressiva, ma in considerazione dell’effetto edemigeno della stessa che avrebbe inevitabilmente peggiorato l’ostruzione della via aerea, si condivideva in ambito multidisciplinare l’indicazione ad una broncoscopia diagnostica e al tempo stesso di ricanalizzazione della trachea per permettere alla paziente di beneficiare delle terapie oncologiche del caso.

La procedura veniva effettuata d’emblée con broncoscopio rigido in modo da aver garantiti il controllo delle vie aeree e l’operatività immediata. La trachea si presentava compressa ed infiltrata sul suo versante antero-laterale destro dal suo terzo medio fino alla biforcazione bronchiale con pervietà del lume di circa il 20% (Fig. 4A). Il tessuto neoplastico si presentava fragile e facilmente sanguinante al semplice contatto con lo strumento endoscopico. L’esplorazione degli emisistemi bronchiali a valle con broncoscopio flessibile attraverso il broncoscopio rigido permise di escludere alterazioni mucose e/o della pervietà endoluminale a questo livello. Previa conferma di localizzazione della malattia ovarica mediante valutazione citologica on-site, si procedeva a dilatazione tracheale con il broncoscopio rigido (Fig. 4B) stabilizzata con il posizionamento di protesi siliconica (Fig.4C) con ripristino della completa pervietà del lume aereo (Fig 3A).

La paziente fu quindi sottoposta a TAC total body di stadiazione con conferma del corretto posizionamento della protesi (Fig. 3B e 3C) ed avviata alle cure del caso.

Discussione

Le metastasi endotracheo/bronchiali da neoplasie extra-toraciche hanno un’incidenza variabile tra il 2% e il 50% in relazione alla primitività ed istotipo di malattia e all’etnia dei pazienti affetti ¹. Classificate in 4 tipi sulla base della loro genesi ¹:

1. Tipo I: metastasi diretta al bronco
2. Tipo II: invasione bronchiale da lesione parenchimale
3. Tipo III: invasione bronchiale da metastasi dei linfonodi mediastinici o ilari
4. Tipo IV: lesione periferica che si estende lungo il bronco prossimale

Nella maggior parte dei casi appartengono al primo gruppo.

Le metastasi endotracheo/bronchiali da neoplasia extratoracica possono insorgere anche a grande distanza di tempo dal trattamento radicale della neoplasia primitiva - come nel nostro caso - con una tempistica media di addirittura 50 mesi e incidendo in maniera drammatica sulla storia naturale della malattia laddove venga coinvolto il distretto tracheale ². La sintomatologia può insorgere in maniera subdola, con tosse e comparsa di dispnea solo in fase avanzata. La diagnosi è nella maggior parte dei casi broncoscopica (biopsie/agoaspirati).

Il carcinoma ovarico costituisce l’ottava causa di morte per neoplasia nel sesso femminile, la quinta a livello dei paesi occidentali con una sopravvivenza mediana a 5 anni del 20% in stadio IIIc, anche se, negli ultimi anni, i progressi sul fronte della terapia con l’integrazione di protocolli di immunoterapia e l’identificazione di bersagli molecolari stanno influendo positivamente sulla prognosi ³. A differenza di altre neoplasie extra-toraciche come il carcinoma renale, della mammella, dell’endometrio o del colon, il carcinoma ovarico raramente tende a metastatizzare in sede tracheobronchiale (5-7% dei casi). Di questi il 20% interessa la trachea, il 20% coinvolge la carena, il 20% i bronchi principali e il 40% i bronchi lobari con una sopravvivenza media di 15,2 mesi (range 0-150 mesi) ³.

La terapia medica oncologica, frequentemente in associazione alla radioterapia, con protocolli in continua evoluzione, costituisce il trattamento di scelta per la progressione di malattia anche a livello tracheobronchiale con aneddotiche descrizioni di resezione chirurgica in caso di patologia oligometastatica ⁴. In situazioni emergenziali tuttavia – come nel caso descritto – è indispensabile garantire la ricanalizzazione delle vie aeree centrali per consentire al paziente la prosecuzione dell’iter terapeutico: in quest’ottica la pneumologia interventistica può rappresentare una parte integrante del percorso di cura del paziente oncologico, da non intendersi solo come mero intervento palliativo.

Figure e tabelle

Figura 1.Rx torace all’ingresso: nella norma.

Figura 2.Sezioni assiale (A), sagittale (B) e frontale (C) della TAC torace con mezzo di contrasto con evidenziata (freccia bianca) la stenosi tracheale prima della ricanalizzazione e del posizionamento della protesi.

Figura 3.Sezioni assiale (A), sagittale (B) e frontale (C) della TAC torace con mezzo di contrasto con evidenziata (freccia bianca) la correzione della stenosi tracheale dopo ricanalizzazione e posizionamento di protesi.

Figura 4.Foto endoscopica del reperto endoluminale prima (A), durante (B) e dopo (C) la ricanalizzazione e il posizionamento di protesi.

Riferimenti bibliografici

1. Marchioni A, Lasagni A, Busca A. Endobronchial metastasis: an epidemiologic and clinicopathologic study of 174 consecutive cases. Lung Cancer. 2014; 84:222-228. DOI
2. Breta M, Arava S, Madan K. Endobronchial metastasis from extrathoracic malignancies: a clinicopathological study of 11 cases. Lung India. 2019; 36:212-215. DOI
3. Himeji D, Tanaka GI, Fukuyama C. Endobronchial metastasis of ovarian cancer rescued by tumor ablation and a self-expanding hybrid stent: a case report and review of the literature. Respir Med Case Rep. 2020; 30:10132. DOI
4. Palaia I, Tomao F, Sassu CM. Immunotherapy for ovarian cancer: recent advances and combination therapeutic approaches. Onco Targets Ther. 2020; 13:6109-6129. DOI