Sarcoidosi polmonare con interessamento endobronchiale| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Caso clinico

Paziente maschio di anni 36 di etnia africana. Ex fumatore da 6 mesi (5 al dì dai 20 anni). Non esposizioni lavorative note (nel Paese d’origine ha lavorato come muratore e come addetto alla nettezza urbana, con esposizione non certa ad agenti pneumotossici). Anamnesi patologica remota negativa per patologie croniche. Viene ricoverato presso la Medicina del nostro ospedale per dispnea da sforzo da alcuni mesi. Durante il ricovero esegue TC del torace che evidenzia micronoduli e noduli parenchimali polmonari, prevalentemente con distribuzione peribronchiale, consolidamenti peri-ilari e massa a livello del LID con minimo versamento pleurico basale destro, non significative linfoadenopatie mediastiniche (Fig. 1). Giunge alla nostra attenzione per esecuzione di fibrobroncoscopia (FBS). Durante l’esame si evidenziano a livello del lume bronchiale per il lobo superiore sinistro multipli noduli, sui quali vengono eseguiti campionamenti (Fig. 2). Viene inoltre eseguito broncolavaggio per esami microbiologici (esame colturale per batteri e funghi, PCR e colturale per micobatteri, ricerca antigene galattomannano). L’esame viene sospeso per episodio di desaturazione associato a broncospasmo. L’esame istologico delle biopsie endobronchiali dimostra la presenza di tessuto granulomatoso con necrosi non caseosa e istiociti indicativa per sarcoidosi (Fig. 3). Le indagini microbiologiche su broncolavaggio, comprese quelle per la ricerca di micobatteri, risultano negative.

Alla luce dei risultati dell’esame istologico il paziente viene inviato al nostro ambulatorio. Gli esami ematici evidenziano valori elevati di ACE e di calciuria nelle 24 ore; l’ECG e la visita oculistica risultano nella norma; la spirometria evidenzia alterazione ventilatoria di tipo ostruttivo di grado lieve (FEV₁ 70% del vp), la DL_CO risulta ridotta di grado moderato (60% del vp). All’ecografia dell’addome si evidenzia formazione epatica iperecogena riferibile in prima ipotesi ad angioma ma per la quale viene consigliato approfondimento con TC dell’addome con mdc.

Dall’integrazione dei dati a disposizione decidiamo di non procedere ad altre indagini invasive e concludiamo per sarcoidosi a interessamento polmonare ed endobronchiale. In considerazione dei fattori prognostici negativi (etnia africana, coinvolgimento polmonare esteso, coinvolgimento endobronchiale, ipercalciuria) e della sintomatologia dispnoica presentata dal paziente, si decide di intraprendere trattamento e si imposta terapia steroidea orale con prednisone per os dapprima alla dose di 0,7 mg/kg/die per 5 giorni, per poi scalare a 25 mg/die. Il paziente risponde favorevolmente al trattamento, con un miglioramento radiologico documentato già nelle scansioni toraciche della TC addome eseguita dopo circa 20 giorni dall’inizio della terapia per caratterizzare la formazione epatica evidenziata all’ecografia, confermandone la natura angiomatosa (Fig. 4).

Commento

La sarcoidosi è una patologia multisistemica che coinvolge il polmone in più del 90% dei casi. Fino a due terzi dei pazienti può presentare coinvolgimento delle vie aeree, valutabile da caratteristiche cliniche, test fisiologici, esami radiologici e broncoscopia. L’intero tratto respiratorio può essere coinvolto, dalla mucosa nasale ed orale fino ai bronchioli terminali. I meccanismi patogenetici includono la compressione estrinseca delle vie aeree da parte delle linfoadenopatie, l’infiammazione granulomatosa della mucosa e della sottomucosa, la stenosi del lume e la distorsione delle vie aeree provocata dalle alterazioni del parenchima polmonare ^1-4. Il coinvolgimento delle vie aeree viene suddiviso in sarcoidosi del tratto respiratorio superiore (dal naso alle corde vocali) e sarcoidosi del tratto respiratorio inferiore (trachea, albero bronchiale, piccole vie aeree) ². Focalizzandoci sulle vie aeree inferiori, la trachea e i bronchi principali sono meno frequentemente interessati rispetto ai bronchi lobari, segmentari, sub-segmentari e distali. La sarcoidosi bronchiale è stata descritta per la prima volta alla broncoscopia da Benedict e Castleman nel 1941, successivamente sono stati riportati in letteratura vari casi. Uno studio che ha utilizzato la HRCT come strumento diagnostico ha riportato una prevalenza del 65% ³. Le lesioni granulomatose tipicamente coinvolgono la mucosa e la sottomucosa bronchiale. La broncoscopia consente di visualizzare le lesioni endobronchiali, che possono avere differenti caratteristiche: nelle forme lievi si può osservare edema, eritema e granulosità fine; nelle forme più conclamate noduli mucosi di colore giallo pallido del diametro di 2-4 mm, la cui coalescenza può portare ad un aspetto ad acciottolato. Queste alterazioni possono essere diffuse o a chiazze. Altre lesioni endobronchiali possono essere ulcerazioni, che possono portare ad emorragie del tratto interessato. Nei casi più gravi, il tratto interessato può andare incontro a cicatrizzazione fino alla stenosi ¹. L’esame istologico su biopsia endobronchiale rimane il gold standard per la diagnosi di sarcoidosi endobronchiale. La biopsia delle lesioni endobronchiali ha una resa diagnostica fino al 75%, ma anche quando la mucosa è normale la biopsia endobronchiale può rilevare la presenza di granulomi sarcoidei fino al 30% dei casi ^1-4,5. Un recente studio multicentrico che ha utilizzato il videobroncoscopio ad alta definizione ha identificato alterazioni in circa la metà dei pazienti con sarcoidosi, evidenziando una resa diagnostica della biopsia endobronchiale più elevata nel caso di rilievo di noduli (58,6%) o aspetto ad acciottolato (90%) ⁶. Nei casi di mucosa endobronchiale intatta, la diagnosi di sarcoidosi si basa sull’esame istologico prelevato tramite agobiopsia EBUS-guidata in presenza di linfoadenopatie campionabili (gold standard secondo linee guida) oppure tramite biopsia transbronchiale o criobiopsia transbronchiale nei casi con interessamento linfonodale assente o poco significativo. Utile inoltre per l’orientamento diagnostico, l’esecuzione di lavaggio broncoalveolare allo scopo di escludere diagnosi alternative, in particolare infezioni, e allo scopo di supportare la diagnosi in presenza di un pattern infiammatorio caratterizzato da alveolite linfocitaria con rapporto CD4/CD8 aumentato ⁷. Durante il percorso diagnostico, la PET-FDG è utile per identificare le lesioni più accessibili alla biopsia rispetto alle lesioni intratoraciche, anche se ad oggi la PET ha un ruolo primario nella diagnosi di sospetta sarcoidosi cardiaca ed un ruolo potenziale nel monitoraggio della terapia ⁸.

I sintomi della sarcoidosi endobronchiale comprendono tosse, dispnea, sibili ed emoftoe. Il trattamento per sarcoidosi bronchiale si basa sulla somministrazione di corticosteroide sistemico che, nella maggior parte dei casi, favorisce la regressione anche delle lesioni endobronchiali. Nei casi di stenosi refrattaria alla terapia, si può ricorrere a procedure di broncoscopia interventistica, principalmente la dilatazione con palloncini endobronchiali, anche se le recidive sono frequenti ⁹.

Figure e tabelle

Figura 1.HRCT. Micronoduli e noduli a distribuzione perilinfatica, consolidamenti peri-ilari e massa a livello del LIDx, minimo versamento pleurico basale destro.

Figura 2.Aspetto broncoscopico di sarcoidosi endobronchiale con evidenza di eritema della mucosa e di noduli a livello della divisione superiore e lingulare del bronco lobare superiore sinistro.

Figura 3.Biopsia bronchiale. (a) istologia: flogosi a carattere granulomatoso non necrotizzante, (E-E 200x) con cellula gigante plurinucleata (freccia rossa) e raccolta macrofagica a carattere granulomatoso (doppia freccia rossa); (b) immunoistochimica: 200x, immunoistochimica positiva per CD68 PGM1, marcatore per macrofagi (200x).

Figura 4.Miglioramento del quadro TC dopo 20 giorni di terapia.

Riferimenti bibliografici

1. Polychronopoulos VS, Prakash UBS. Airway involvement in sarcoidosis. Chest. 2009; 136:1371-1380. DOI
2. Morgenthau AS, Teirstein AS. Sarcoidosis of the upper and lower airways. Expert Rev Respir Med. 2011; 5:823-833. DOI
3. Lenique F, Brauner MW, Grenier P. CT assessment of bronchi in sarcoidosis: endoscopic and pathologic correlations. Radiology. 1995; 194:419-423. DOI
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8. Vender RJ, Aldahham H, Gupta R. The role of PET in the management of sarcoidosis. Curr Opin Pulm Med. 2022; 28:485-491. DOI
9. Grenier PA, Beigelman-Aubry C, Brillet PY. Nonneoplastic tracheal and bronchial stenoses. Radiol Clin North Am. 2009; 47:243-260. DOI