Aggiornamenti documento GINA 2024: cosa c’è di nuovo?| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

L’aggiornamento 2024 delle raccomandazioni GINA (Global INitiative for Asthma) per la gestione ed il trattamento dell’asma mette in evidenza nuove informazioni basate sulla revisione della recente letteratura da parte di un gruppo internazionale di esperti. Il documento risulta uno strumento pratico per una delle malattie polmonari croniche più comuni al mondo.

Inquadramento

GINA è un board indipendente che quest’anno festeggia i 31 anni di attività per migliorare la qualità di vita dei pazienti affetti da asma bronchiale. Il board è stato fortemente voluto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e si occupa di tradurre nella pratica clinica le innovazioni scientifiche basate sulle evidenze. Il report GINA 2024, pubblicato il 7 maggio, presenta l’aggiornamento annuale in tema di prevenzione, diagnosi e gestione dell’asma.

Contenuto

La diagnosi di asma è una diagnosi composita, clinica e funzionale. Nonostante ci si avvalga di criteri specifici, ci ritroviamo spesso davanti a situazioni di over-diagnosis e under-diagnosis; questo perché i sintomi sono aspecifici, presenti anche in altre patologie respiratorie croniche, ed esistono contesti in cui non può essere eseguita la spirometria con il test di broncoreversibilità. In questa edizione, GINA chiarisce che l’utilizzo del Peak Expiratory Flow (PEF), sebbene non preciso come la spirometria, è raccomandato in tutti quei contesti in cui non si può ottenere una funzionalità respiratoria completa ¹.

Il test di provocazione bronchiale alla metacolina è un esame che valuta la presenza di una condizione definita iperreattività bronchiale aspecifica (IBA), e viene comunemente utilizzato per confermare oppure escludere la diagnosi di asma nei pazienti con curva flusso-volume nella norma ².

Nei pazienti con ostruzione del flusso aereo, anche il test di broncoreversibilità ci consente di porre diagnosi di asma bronchiale. In questa edizione GINA specifica che tale test andrebbe effettuato in un timing specifico, per le numerose variabili che possono alterare la risposta: il remodeling delle vie aeree, il trattamento in corso, alcune comorbilità come la BPCO. In tutte queste condizioni il test può risultare falsamente negativo.

Nel nuovo documento GINA si prende atto delle raccomandazioni ATS/ERS riguardo la diagnosi basata sul grado di risposta al test con broncodilatatore, pur senza adottarle. GINA conferma come test positivo un incremento del Forced Expiratory Volume in the first second (FEV₁₎ e/o della Forced Vital Capacity (FVC) ≥ 12% e 200 mL. ATS/ERS invece propone il solo incremento del (FEV₁) o (FVC) > 10%.

L’obiettivo del trattamento è ottenere il controllo dei sintomi, prevenire future riacutizzazioni, ridurre il declino funzionale, evitare gli effetti avversi legati alla terapia cronica (steroidi). Periodicamente va revisionato il trattamento per garantire al paziente la minore dose di farmaco necessaria per controllare i sintomi.

Alcune modifiche nel trattamento riguardano gli steps 1-2: si conferma inhaled corticosteroids (ICS)-formoterolo a basso dosaggio al bisogno, superiore rispetto al solo short acting beta-agonist (SABA) al bisogno nel ridurre le riacutizzazioni.

Il passaggio allo step 3 (ICS-formoterolo a basso dosaggio come mantenimento e bisogno), dovrebbe essere considerato in caso di ridotta funzione polmonare, persistenza dei sintomi, fumo di sigaretta, riacutizzazioni, severa iperreattività bronchiale, trigger come gli allergeni stagionali.

Per quanto riguarda la Maintenance and Reliever Therapy (MART), il numero massimo di inalazioni di beclometasone/formoterolo viene equiparato a quelle di budesonide/formoterolo, ovvero 12 inalazioni totali al giorno, contro le precedenti 8.

ICS-formoterolo, però, non dovrebbe essere utilizzato al bisogno nei pazienti che fanno terapia con ICS e LABA non formoterolo, in quanto dati scientifici mostrano che l’utilizzo di due LABA diversi è associato a maggiori effetti collaterali.

Gli antileucotrieni, talora, si associano a potenziali effetti avversi neuropsichiatrici, come la presenza di incubi e/o disturbi del comportamento con ideazioni suicidarie.

L’utilizzo di steroidi inalatori ad alte dosi, dovrebbe essere limitato a brevi periodi, al massimo 3-6 mesi, a causa di potenziali effetti collaterali. Inoltre, appena raggiunto il controllo, andrebbe ridotta la dose.

GINA raccomanda di aggiungere un Long-Acting Muscarinic Antagonist (LAMA) nei pazienti di età ≥ 18 anni che, nonostante l’aderenza a ICS/LABA a medio-alto dosaggio, presentino sintomi o riacutizzazioni. L’aggiunta di un LAMA era prima disponibile solo sotto forma di terapia con multipli inalatori (triplice “aperta”).

Negli ultimi anni, formulazioni a base di ICS/Long Acting Beta-agonist (LABA)/LAMA in un unico inalatore (triplice “chiusa”) hanno evidenziato un’efficacia superiore in termini di funzionalità polmonare e riduzione di riacutizzazioni gravi. Importante peculiarità è la formulazione extrafine: negli ultimi anni è emerso infatti il ruolo assai rilevante della disfunzione delle piccole vie aeree (SAD) nel mancato controllo dell’asma, soprattutto nei pazienti in step GINA 4-5, e pertanto la SAD viene attualmente considerata un importante “treatable trait” ³. La formulazione extrafine rilascia particelle di farmaco dal ridotto diametro aerodinamico di massa media, consentendo una ottimale deposizione del farmaco inalatorio anche nelle vie aeree periferiche. La triplice chiusa con formulazione extrafine è risultata particolarmente efficace anche nei pazienti con limitazione al flusso aereo persistente (PAL) ⁴.

La diagnosi di asma grave è retrospettiva, valutando storia clinica, numero di riacutizzazioni, utilizzo di corticosteroidi orali (OCS); non è corretto utilizzare l’espressione refrattarietà di malattia, in quanto l’avvento della terapia biologica ha modificato la storia naturale della patologia ⁵.

Inoltre, lo studio SHAMAL ha dimostrato che nei pazienti con asma grave in terapia con benralizumab, lo step-down della terapia inalatoria, con riduzione della dose di ICS, si associa al mantenimento del controllo dei sintomi in assenza di riacutizzazioni e/o declino funzionale ⁶.

Infine, per la prima volta viene introdotto il concetto di remissione clinica in corso di trattamento nel paziente affetto da asma grave. Si definisce remissione completa quando è protratta per un periodo superiore ai 12 mesi in assenza di sintomi (ACT > 20), stabilità funzionale, assenza di utilizzo di OCS e riacutizzazioni.

Implicazioni applicative

Alcuni spunti di risvolto pratico sono sintetizzati nei key messages:

1. Il test di broncoreversibilità va effettuato in un timing specifico, perché sono numerose le variabili che possono farlo risultare falsamente negativo.
2. L’obiettivo del trattamento è quello di ottenere il controllo dei sintomi e prevenire future esacerbazioni, ridurre il declino funzionale, evitare gli effetti avversi legati alla terapia cronica.
3. Negli ultimi anni è emerso il ruolo assai rilevante della disfunzione delle piccole vie aeree nel mancato controllo dell’asma, soprattutto nei pazienti in step GINA 4-5, e pertanto la SAD viene attualmente considerata un importante “treatable trait”.
4. Lo studio SHAMAL con benralizumab ha dimostrato che lo step-down della terapia inalatoria nello step 5, con riduzione della dose di ICS, si associa al mantenimento del controllo dei sintomi in assenza di riacutizzazioni e/o declino funzionale.
5. La remissione clinica in asma viene definita come buon controllo della patologia, in assenza di segni e sintomi per un periodo ≥ 12 mesi.

Riferimenti bibliografici

1. Global Initiative for Asthma – GINA, ed. 2024. Publisher Full Text
2. Carballido Vázquez AM, Muñiz C, Pérez de Llano LA. Safety of suspending asthma treatment before performing a methacholine challenge test. Arch Bronconeumol. 2017; 53:601. DOI
3. Baraldi F, Alfano F, Contoli M, Papi A. Small airway disease in asthma: why is it so important?. Arch Bronconeumol. 2022; 58:471-473. DOI
4. Singh D, Virchow JC, Canonica GW. Extrafine triple therapy in patients with asthma and persistent airflow limitation. Eur Respir J. 2020; 56:2000476. DOI
5. Sun B, Shen K, Zhao R. Precision medicine for severe asthma - Biological targeted therapy. Int Immunopharmacol. 2024; 134:112189. DOI
6. Jackson DJ, Heaney LG, Humbert M, SHAMAL Investigators. Reduction of daily maintenance inhaled corticosteroids in patients with severe eosinophilic asthma treated with benralizumab (SHAMAL): a randomised, multicentre, open-label, phase 4 study. Lancet. 2024; 403:271-281. DOI