Il Gruppo Oncologico Multidisciplinare (GOM) del tumore del polmone ad Arezzo| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Il tumore del polmone rappresenta una vera emergenza sanitaria per impatto epidemiologico e prognostico. Al pari delle altre patologie oncologiche richiede il coinvolgimento integrato degli specialisti che si approcciano alle diverse tappe del percorso clinico-assistenziale della malattia dalla diagnosi, alla caratterizzazione molecolare, alle strategie terapeutiche nel contesto di un gruppo oncologico multidisciplinare (GOM) con modelli applicativi diversamente operativi nelle varie realtà locali. Lo scopo di questo lavoro, tratto dagli atti del Congresso svoltosi il 24 giugno 2023, è presentare il percorso e l’attività del GOM del polmone di Arezzo, costituitosi più di 30 anni fa, in cui tutti i componenti del gruppo svolgono un ruolo chiave in modo integrato e sequenziale allo scopo di consentire la presa in carico globale del paziente con sospetta o accertata neoplasia primitiva polmonare, dal sospetto diagnostico alla scelta condivisa della migliore strategia terapeutica.

Introduzione

Il GOM polmone di Arezzo è attivo da più di 30 anni e la sua attività si è arricchita negli anni di nuove professionalità e processi gestionali in linea con la rapida evoluzione della PneumoOncologia sia nel campo clinico-diagnostico-terapeutico che della ricerca applicativa. Lo scopo di questo lavoro, tratto dagli atti del Congresso svoltosi il 24 giugno 2023, è presentare il percorso e l’attività del GOM del polmone da Arezzo così come strutturato, dal sospetto diagnostico, alla strategia terapeutica in cui tutti i componenti del gruppo svolgono un ruolo chiave in modo integrato e sequenziale allo scopo di consentire la presa in carico globale del paziente con sospetta o accertata neoplasia primitiva polmonare.

Strategie gestionali e obiettivi del GOM polmone

Il tumore del polmone in Italia e nel mondo rappresenta una vera e propria emergenza pandemica sanitaria in quanto è una delle principali cause di morte dopo i 70 anni; costituisce il secondo tumore per incidenza negli uomini e il terzo nelle donne con una sopravvivenza netta a 5 anni, rispettivamente del 16% e del 23% ¹.

La gestione del tumore del polmone, al pari delle altre patologie oncologiche, richiede il coinvolgimento strutturato e integrato degli specialisti che si approcciano alle diverse tappe del percorso clinico-assistenziale della malattia dalla diagnosi, alla caratterizzazione molecolare, alle strategie terapeutiche nel contesto di un gruppo oncologico multidisciplinare (GOM) con modelli applicativi diversamente operativi nelle varie realtà locali ².

Il GOM ha tra gli obiettivi: garantire l’appropriatezza dei percorsi diagnostico-terapeutici nel settore del tumore del polmone, fornire gli interventi e le prestazioni fondati sulle migliori evidenze scientifiche, produrre e adottare procedure operative condivise, promuovere e partecipare ad iniziative di informazione e comunicazione rivolte ai pazienti oltre allo sviluppo di ricerca e protocolli di studio ed attività di formazione rivolte ai professionisti coinvolti.

Dalla letteratura, i casi clinici discussi in sede GOM si associano a miglior sopravvivenza, maggiore possibilità di essere inseriti in trial clinici e maggiori opportunità di trattamento multimodali adeguate, in particolare negli stadi III ³. Storicamente, gli stadi III (gruppo estremamente eterogeneo), sono ritenuti di maggiore interesse tra i casi discussi. In fase diagnostica, in particolare nella definizione del coinvolgimento linfonodale mediastinico, la probabilità di falsi negativi appare significativamente più alta nei pazienti gestiti dai singoli professionisti rispetto al gruppo. Dalle più recenti revisioni sistematiche emerge che il buon funzionamento del GOM dipende molto dall’organizzazione del gruppo, dalla leadership, dalla cultura e partecipazione dei professionisti. Inoltre, essenziali sono gli strumenti a disposizione per una adeguata discussione, così come la raccolta dati ed il supporto organizzativo. In questo contesto, il ruolo dello pneumologo è rilevante sia in termini di diagnosi iniziale che per lo staging, la gestione delle comorbilità e delle complicanze o tossicità dei singoli trattamenti ⁴. Uno sforzo ulteriore dovrà essere rivolto ad un approccio futuro, maggiormente “paziente centrico” e di scambio culturale intergruppo al fine di abbattere il rischio di autoreferenzialità.

L’accesso alle cure e il percorso del GOM polmone ad Arezzo

Il GOM polmone di Arezzo è stato fondato 30 anni fa sotto il coordinamento della Pneumologia includendo, oltre allo pneumologo, oncologo, chirurgo toracico, radioterapista, radiologo; da 5 anni si sono aggiunti medico nucleare, patologo, biologo molecolare. Il GOM polmone si interfaccia con il medico di medicina generale (MMG), il palliativista e le figure professionali sanitarie infermieristiche e fisioterapiche.

L’accesso al percorso pneumoncologico avviene attraverso una via prioritaria (fast-track) di presa in carico dall’ambulatorio pneumologico di Arezzo entro massimo 5 giorni dalla segnalazione di un caso di sospetta neoplasia polmonare da parte sia del territorio (medico di medicina generale) che dell’ospedale (pronto soccorso, reparti internistici e specialistici, radiologia) mediante il servizio del telepneumoconsulto (Fig. 1). Il regime assistenziale nelle diverse tappe del percorso gestionale, dalla nuova diagnosi all’implementazione delle cure sistemiche e radioterapiche, è quello ambulatoriale strutturato con pacchetti di prestazioni nel contesto del formato del Day Service. L’opzione di ricovero in degenza ordinaria o in UTIP viene considerata per un numero ristretto (< 10% sul totale dei casi afferenti al GOM) di casi complicati sia di nuova diagnosi che di pazienti già avviati al percorso di cura specie in presenza di comorbilità cardiopolmonari.

Il responsabile del GOM polmone Arezzo si identifica nel coordinatore afferente alla Pneumologia; i passaggi di consegna tra uno specialista e un altro avvengono tramite l’impiego di una mailing list gestita dal responsabile del gruppo operativo. La discussione del caso richiede l’invio per mail al responsabile del GOM di una scheda dedicata inclusiva di dati clinico-anamnestici, cito-istologico-molecolari, di imaging e funzionalità cardiopolmonare. La convocazione della seduta del GOM avviene ogni martedì mediante l’invio tramite mail a tutti i componenti del GOM delle schede ricevute da parte del responsabile. Le riunioni sono settimanali ogni mercoledì dalle 13:30 alle 14:30 con discussione di un numero variabile di 5-10 casi/seduta. Al termine di ogni riunione, le schede di ogni caso discusso comprendenti la scelta decisionale condivisa relativa alla strategia terapeutico-gestionale e la lista dei professionisti presenti nella seduta, vengono inviate per mail ai componenti del GOM e al medico di medicina generale del paziente. Lo specialista che ha in carico il caso ha il compito di convocare il paziente ed eventuali familiari per comunicare in presenza la scelta presa. Una copia del verbale relativo alle valutazioni GOM polmone viene caricata sul dossier informatico su intranet aziendale della Usl Toscana Sudest e scaricabile da tutti i professionisti sanitari dell’azienda sanitaria. I dati relativi ai casi discussi nel GOM polmone di Arezzo sono inseriti e conservati in un database provinciale.

Per garantire un’omogenea assistenza diagnostica e terapeutica dei pazienti affetti da neoplasia polmonare è stata organizzata una rete professionale multidisciplinare provinciale, che ha al centro il GOM polmone di Arezzo (Hub provinciale) integrato con i 4 stabilimenti ospedalieri periferici (Spokes: Valdarno, Casentino, Valtiberina e Valdichiana). I pazienti con diagnosi di sospetta neoplasia polmonare che afferiscono all’oncologo medico in tali sedi periferiche, vengono inviati all’ambulatorio pneumo-oncologico di Arezzo per il completamento della fase di campionamento diagnostico-stadiativa e, completata la stessa, discussi al GOM polmone di Arezzo per la definizione multidisciplinare più corretta del successivo iter terapeutico.

Dopo aver acquisito i dati dell’imaging dalla Radiologia e Medicina Nucleare, il campionamento viene eseguito dallo pneumologo o, in casi selezionati, dal radiologo interventista con invio del materiale cito-istologico prelevato al patologo e biologo molecolare.

I pazienti candidati in prima istanza ad intervento chirurgico vengono presi in carico dalla Chirurgia Toracica dell’AOU di Siena che afferisce al GOM stesso. I pazienti che nel loro percorso terapeutico necessitino di un trattamento di radioterapia sia a scopo curativo che palliativo sono presi in carico dall’UOC di Radioterapia di Arezzo. I pazienti che invece per stadio di malattia sono candidabili a terapia sistemica (chemioterapia, chemio-immunoterapia o immunoterapia) possono effettuare tali trattamenti oltre che nell’Hub Oncologia di Arezzo anche presso le sedi spokes, con il vantaggio di una corretta gestione dell’eventuale tossicità ad essi potenzialmente correlata e l’eventuale attivazione delle cure palliative simultanee, più vicino al proprio domicilio.

Il percorso terapeutico del paziente viene inoltre ridiscusso al GOM ad ogni step di malattia al fine di permettere una gestione multidisciplinare in ogni fase della stessa, dai trattamenti attivi fino alle cure palliative della fase terminale.

Le diverse tappe del percorso sono inserite in una Istruzione Operativa inter-aziendale (Usl Toscana sudest e Azienda Ospedaliera Universitaria Senese) dove viene specificato chi fa cosa, come e quando dall’accesso alle cure alla scelta del trattamento. È in corso di elaborazione un PDTA dedicato con identificazione di indicatori di processo e esito. Esiste un accreditamento aziendale del GOM del polmone nel contesto del processo ottenuto per i GOM di altri organi e apparati. I volumi di attività in termini di numero di casi discussi/anno dal GOM polmone di Arezzo, tipi istologici delle neoplasie tipizzate sia primitive che metastatiche polmonari, gli stadi delle neoplasie primitive polmonari negli anni compresi da 2012 e 2023 sono riportati nella Figura 2.

Il contributo dell’imaging: radiologo e medico nucleare

Il contributo del radiologo all’interno del GOM polmone appare fondamentale in più momenti del percorso clinico-assistenziale quali la detezione e caratterizzazione della lesione tumorale. L’imaging Rx e TC consente di rilevare la lesione polmonare, in un contesto di studio mirato dell’organo, ad esempio nel paziente con dispnea o emottisi che effettua una Rx torace, o per riscontro occasionale durante l’esecuzione di esami non mirati sul polmone (ad esempio rilevando una metastasi cerebrale in una TC cranio eseguita per vertigini) ⁵.

In una prima fase ancora diagnostica la TC risulta fondamentale laddove si renda necessaria la tipizzazione bioptica della lesione polmonare attraverso uno studio TC-guidato; il GOM del polmone di Arezzo dispone di un radiologo dedicato per la valutazione di fattibilità, pianificazione ed esecuzione delle biopsie polmonari TC-guidate.

Nella fase successiva la radiologia entra in gioco nella stadiazione di malattia mediante la TC con mezzo di contrasto, andando a valutare i 3 parametri (T, N, M) che consentono successivamente al clinico di definire lo stadio di malattia. Lo studio TC con mezzo di contrasto, inoltre, appare necessario per la valutazione dopo trattamento chemio-radioterapico o chirurgico, permettendo un adeguato follow-up del paziente e consentendo una quantificazione della risposta o meno alla terapia ⁶.

L’indagine medico nucleare di elezione nello studio del tumore polmonare non a piccole cellule (NSLC) è rappresentata dalla FDG-PET. La PET-CT è una tecnica di imaging ibrido che unisce le informazioni anatomiche della TC a quelle funzionali della PET mediante la visualizzazione di immagini singole o fuse; il radiofarmaco più usato è il 18FluoroDesossiGlucosio ⁶. Le applicazioni della FDG-PET nel NSCLC sono:

1. la tipizzazione metabolica del nodulo polmonare;
2. la stadiazione TNM;
3. la pianificazione di radioterapia;
4. la valutazione della risposta al trattamento;
5. la ricerca di recidiva o residuo di malattia ^6-8.

La FDG-PET nel carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC) ha un ruolo nella stadiazione e nella pianificazione del trattamento di pazienti con “malattia limitata”. Nello studio dei tumori neuroendocrini (NET) il radiofarmaco utilizzato nell’imaging PET è il 68Ga-DOTA, in alternativa può essere impiegato il 18F-DOPA.

Il contributo dello pneumologo

Lo pneumologo coordina il GOM polmone di Arezzo svolgendo un ruolo centrale sia nel campionamento cito-molecolare in interventistica broncoscopica per la diagnosi iniziale e stadiazione della malattia, sia nella valutazione fisiopatologica preliminare a indicazione chirurgica e radioterapica con intento radicale, sia nella gestione delle complicanze della malattia in fase avanzata in modo integrato con le cure palliative grazie alla disponibilità di un servizio di Interventistica integrato al reparto di Pneumologia e UTIP. Da più di 10 anni è disponibile presso la Interventistica della Pneumologia di Arezzo la eco-endoscopia in EBUS e EUS eseguita in analgosedazione in autonomia con supplemento di ossigeno o in corso di supporti respiratori non invasivi. Con l’introduzione della ROSE (Rapid On-site Evaluation) e la presenza del patologo del GOM o dello pneumologo formato in citoassistenza polmonare in sala endoscopica si è potuto ottenere indicazioni in tempo reale sull’adeguatezza del prelievo ⁹.

La diagnostica del tumore pleuro-polmonare prevede, oltre al ricorso di toracentesi ecoguidata, la possibilità di esecuzione in autonomia da parte dello pneumologo della toracoscopia medica in analgosedazione. Nel contesto delle complicanze pleuriche (es. versamento pleurico massivo e recidivante), in alternativa alle toracentesi ripetute, lo pneumologo può ricorrere all’inserimento di un drenaggio toracico per successivo tentativo di pleurodesi o di mantenimento dello stesso a permanenza a domicilio con valvola di Heimlich. Inoltre, in presenza di neoformazione endobronchiale primitiva o metastatica determinante ¹⁰ subocclusione o sanguinamento, in assenza di possibilità terapeutiche broncoscopiche rigide (stent, debulking), lo pneumologo può ricorrere alla laser-terapia per via fibrobroncoscopica, per alleviare i sintomi migliorando la pervietà delle vie aeree (Fig. 3).

L’insufficienza respiratoria acuta e acuta su cronica rappresenta una delle possibili complicanze della patologia neoplastica polmonare costituendo una condizione clinica a rischio per i pazienti oncologici solitamente associata a una prognosi sfavorevole correlata anche alla reversibilità o meno dell’evento acuto e scelte decisionali del paziente. L’uso di supporti respiratori non invasivi come ventilazione non invasiva (non-invasive ventilation, NIV) e/o alti flussi riscaldati e umidificati (High Flow Nasal Cannula, HFNT), rappresenta una cura integrata atta ad alleviare la sofferenza, come “supporto vitale”, come “trattamento tetto”, come cura “palliativa” per gestire il fine vita in ambito familiare/personale ¹¹.

Il contributo del patologo e del biologo molecolare

L’attività del patologo del GOM di Arezzo si è sempre più estensivamente concentrata sul management della citologia agoaspirativa in ecoendoscopia; alla minore invasività delle procedure proposte si è accompagnata tuttavia una sempre maggior complessità della fase analitica e delle richieste di fattori prognostico-predittivi. Infatti, se inizialmente era sufficiente una diagnostica che separasse NSCLC da SCLC, nel corso degli ultimi decenni, in cui abbiamo assistito all’incremento della quota dell’adenocarcinoma (attualmente l’istotipo prevalente), si è passati alle sotto-classificazioni di quest’ultimo (lepidico, acinare, papillare, solido, mucinoso, etc.) ¹² e si è evoluta la caratterizzazione per i trattamenti a bersaglio molecolare. Ad ampliare il ventaglio dei trattamenti per le malattie avanzate si è sviluppata inoltre l’immunoterapia (immune check-point) prevedendo la determinazione dell’espressione di PD-L1.

All’inizio di tutto il percorso, il patologo del GOM polmone di Arezzo viene chiamato a valutare in ROSE se un prelievo eseguito in Pneumologia e Radiologia Interventistica è sufficientemente cellulato per proseguire le numerose fasi di analisi. A seguire, si occupa di ottimizzare e selezionare le procedure di allestimento del materiale, determinanti soprattutto in ambito citologico dove viene favorita la tecnica del cell-block o citoincluso. Quando giunge alla fase di lettura del preparato, avvalendosi della morfologia e di indagini immunoistochimiche (con anticorpi specifici come TTF-1, p40, Napsina-A, sinaptofisina, cromogranina, etc.) il patologo raggiunge un giudizio diagnostico ed avvia, eventualmente, le successive analisi di significato predittivo. Si basano sia su allestimenti immunoistochimici (ALK, ROS1, PD-L1, etc.) sia su analisi molecolari con target DNA e target RNA, eventualmente in next generation sequencing (NGS), in collaborazione con il Laboratorio di Patologia Molecolare ¹³. Nello specifico setting degli “small diagnostic samples”, numerosi cicli di analisi possono comportare il progressivo esaurimento della cellularità a disposizione e pertanto un corretto algoritmo decisionale è fondamentale per conseguire un risultato completo e soddisfacente.

I vari bio-marker diagnostici e quelli di bersaglio molecolare di prima linea gestiti nel GOM polmone di Arezzo sono le mutazioni dei siti tirosino-chinasici dell’EGFR e ERBB2, le mutazioni di skipping dell’esone 14 di MET e le fusioni di ALK, ROS1, RET e NTRK. Altri target come le mutazioni BRAF V600E, la KRAS G12C e altre ERBB2 sono stati inseriti in terapie bersaglio di seconda linea rispettivamente nel 2017, 2021 e 2022 ¹⁴. Viene raccomandato l’uso di pannelli NGS per la determinazione dello stato mutazionale multigenico ¹⁵. Alla luce di queste necessità è stato attivato un servizio di biologia molecolare dedicato al GOM polmone. Il materiale che viene passato dal Laboratorio di Anatomia Patologica al settore Molecolare consiste in sezioni paraffinate (FFPE) di preparati istologici o citologici. Tale fase procedurale viene tracciata con una modulistica nella quale l’anatomopatologo riporta alcune informazioni propedeutiche per procedere all’indagine molecolare quali l’origine del tessuto (es. polmonare o linfonodale), il nome dello specialista referente, dati di analisi microscopica quali la cellularità totale (cellule/millimetro quadrato) e la percentuale di cellule neoplastiche. Il biologo molecolare valuta in fase di ricezione l’idoneità del materiale tenendo conto che il campione ottimale dovrebbe avere una cellularità neoplastica minima del 20% ¹⁶. Le variabili della pre-analitica sono al momento la fase più critica per la valutazione molecolare delle sezioni FFPE soprattutto per le indagini basate sull’estrazione dell’RNA. In questo panorama è stato attivato per casi selezionati un percorso di indagine sul materiale ROSE per ottenere una quantità e qualità superiore di RNA estratto secondo recenti raccomandazioni (Fig. 4) ¹⁷.

Il laboratorio, parallelamente all’attività di indagine su tissutale, ha attivato da quasi cinque anni le indagini su biopsia liquida. Tale tecnica, basata su analisi del DNA circolante tumorale (ctDNA), permette di indagare i target molecolari in casi di mancanza di materiale bioptico o scarsa quantità dello stesso. Su questa tipologia di materiale il settore molecolare ha la possibilità di scegliere la metodica più idonea al quesito clinico, ad esempio, nei casi di rivalutazione in seconda linea per varianti di resistenza del gene EGFR si possono selettivamente scegliere metodiche basate sulla Real Time PCR e ddPCR (droplet digital PCR) per la ricerca di mutazioni come l’EGFR T790M, tali indagini sono più rapide e sensibili rispetto al sequenziamento massivo NGS.

Questa esperienza dimostra che non esiste la metodica migliore per le varie indagini molecolari nel setting oncologico polmonare ma la più idonea in funzione della natura, della qualità del materiale e del quesito clinico specifico (diagnosi, scelta terapeutica, follow-up). Inoltre, la stretta collaborazione del biologo molecolare con gli specialisti del GOM polmone permette di aumentare l’appropriatezza dei vari esami e ridurre i casi di inadeguatezza del campione prelevato.

Il contributo del chirurgo toracico

Gli interventi chirurgici vengono eseguiti presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Siena dopo la discussione settimanale nel contesto del GOM polmone di Arezzo. La strategia chirurgica nel trattamento dei tumori polmonari è condizionata da diversi fattori, tra i quali il tipo della neoplasia e il suo stadio.

La chirurgia viene considerata soprattutto nel NSCLC sia in stadio precoce (stadio I e II) a scopo curativo mediante lobectomia o resezione minore (segmentectomia o wedge resection) sia in casi selezionati di stadio III quando il tumore non ha invaso strutture adiacenti con successiva terapia adiuvante (chemioterapia o radioterapia) ^18,19.

In alcuni pazienti con SCLC in stadio precoce limitato, la chirurgia può essere considerata come parte di un approccio multimodale che include chemioterapia e radioterapia.

Infine, la chirurgia può trovare indicazione in alcuni pazienti con metastasi polmonari isolate da altri tipi di tumori (ad esempio, tumori del colon, del rene o della mammella).

La scelta tra eseguire una resezione lobare o sublobare (wedge resection o segmentectomia) e tra una resezione anatomica o non anatomica è dettata dalla sede, dal tipo e dallo stadio del tumore, dalla riserva funzionale cardio polmonare. In generale, le resezioni lobari sono preferite per tumori di dimensioni maggiori o in stadi più avanzati, mentre le resezioni sublobari possono essere considerate per tumori più piccoli o in stadi precoci ^20,21.

Per quanto riguarda la decisione sull’eseguire un intervento con approccio mininvasivo, robotico o videotoracoscopico, essa dipende da diversi fattori: l’esperienza del chirurgo, le caratteristiche e la complessità del singolo caso, le risorse disponibili in termini di macchinari e strumentario ^18,19.

Il contributo dell’oncologo e della terapia sistemica

L’oncologo del GOM polmone di Arezzo, sia che operi nelle sedi hub che spokes della rete pneumooncologica, svolge un ruolo cruciale nella presa in carico per avvio del paziente candidato a terapia sistemica nei diversi stadi di malattia oltre che per il follow-up post-chirurgico e post trattamento medico.

Lo scenario terapeutico si è radicalmente modificato da quando, alla chirurgia, radioterapia e chemioterapia si sono affiancate, nel trattamento del NSCLC, le terapie a bersaglio molecolare ²². Queste, sono suddivisibili in due principali categorie: attive contro mutazioni “driver” ²³ e inibitori dei “check-point” immunitari ²⁴.

Le prime hanno come bersaglio i prodotti di mutazioni attivanti, quali ad esempio l’“epidermal growth factor receptor” (EGFR) e l’“anaplastic lymphome kinase” (ALK). Le principali molecole attive sono: per EGFR, osimertinib, gefitinib, erlotonib e afatinib; per ALK, alectinib, crizotinib, lorlatinib, brigatinib e ceritinib.

Le seconde hanno come target le proteine “programmed death” (PD-1/PDL-1) e il “citotoxic T- lymphocyte antigen-4” (CTLA-4). I principali corrispondenti inibitori di check-point sono: pembrolizumb, nivolumab (anti-PD-1), durvalumab, atezolizumab (anti-PD-L1) e ipilimumab (anti-CTLA-4).

Entrambe le categorie sono impiegate sia in fase adiuvante sia nella malattia avanzata ed inserite negli algoritmi terapeutici di tutte le principali linee guida nazionali e internazionali.

Il trattamento degli stadi I, II e di casi selezionati dello stadio III è la resezione chirurgica. Successivamente viene offerta la chemioterapia adiuvante (generalmente 4 cicli a base di cisplatino) dagli stadi IB ad alto rischio fino al IIIA. Nel 2020, lo studio ADAURA, che includeva pazienti dallo stadio IB al IIIA portatori di mutazione driver di EGFR, ha dimostrato un miglioramento della prognosi impiegando osimertinib, un inibitore TKI di terza generazione. Nel 2021, lo studio IMpower01 ha ottenuto un risultato analogo quando l’immunoterapia con atezolizumab è stata aggiunta, per 16 cicli, a pazienti che avevano ricevuto fino a 4 cicli di chemioterapia adiuvante con miglioramento della sopravvivenza libera da malattia.

Circa il 20% dei pazienti alla diagnosi presenta metastasi alle stazioni N2 oppure voluminose neoplasie che possono coinvolgere i linfonodi locoregionali (T3N1 o T4N0). Lo standard è la chemio e radioterapia. Queste, in casi selezionati, possono essere impiegate a scopo neoadiuvante e seguite da chirurgia.

Lo studio PACIFIC ha dimostrato che consolidare il trattamento di chemio e radioterapia con un anno di durvalumab, un inibitore di PD-L1, riduce significativamente il rischio di morte.

Il trattamento della malattia metastatica, già dalla prima linea, è strettamente guidato dalla conoscenza dei target molecolari (Fig. 1). Per l’adenocarcinoma è importante conoscere mediante NGS lo stato delle mutazioni driver (EGFR, ALK, ROS1, KRAS, BRAF, NTRK, RET, MET, HER2) che guidano la scelta terapeutica ²⁵. In caso di loro negatività è determinante l’espressione o meno di PD-L1, i cui valori maggiori o minori del 50%, in Italia, vincolano il trattamento rispettivamente al solo impiego dell’immunoterapia e alla combinazione di chemio e immunoterapia in prima linea.

Per l’istotipo squamocellulare è fondamentale conoscere l’espressione di PD-L1. In caso di negatività di PD- L1 l’opzione rimane quella della sola chemioterapia a base di platino.

Il contributo del radioterapista

Il radioterapista del GOM del polmone di Arezzo apporta un contributo significativo nel contesto sia del trattamento multimodale che di quello radicale che di quello palliativo nei diversi stadi di malattia.

La radioterapia svolge un ruolo fondamentale nel trattamento multimodale del NSCLC. Alla diagnosi circa il 35% dei pazienti con NSCLC presenta una malattia localmente avanzata, per la quale il trattamento raccomandato è la chemio-radioterapia concomitante, che ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza, rispetto alla chemio-radioterapia sequenziale, del 5,7% a 3 anni e del 4,5% a 5 anni, per il miglior controllo locoregionale ²⁶. Tuttavia, la chemio-radioterapia concomitante aumenta in modo significativo la tossicità acuta esofagea (range: 4%-18%) rispetto al trattamento sequenziale. Pertanto, il trattamento concomitante è riservato ai pazienti con minime comorbilità e buon perfomance status.

La terapia di consolidamento con durvalumab, migliora la sopravvivenza globale e libera da malattia nei pazienti con PDL1 > 1% in risposta o stabilità di malattia dopo trattamento chemio-radioterapico a dosi radicali ²⁷.

La radioterapia postoperatoria (PORT) è indicata in caso di resezione chirurgica incompleta (R1-R2) e la chirurgia di salvataggio non è fattibile. La PORT può essere considerata anche in caso di resezione chirurgica completa (R0), in pazienti selezionati, con elevato rischio di malattia N2 (estensione extracapsulare, interessamento linfonodale multi-stazione e inadeguata dissezione/sampling linfonodale) ²⁸.

La chemio-radioterapia concomitante preoperatoria può essere un’alternativa per i pazienti con malattia in stadio IIIA resecabile ed è raccomandata per i tumori resecabili del solco superiore dove si associa ad alte percentuali di resezioni chirurgiche complete e risposte patologiche complete con risultati nettamente migliori in termini di controllo locale e sopravvivenza globale rispetto alla sola radioterapia preoperatoria.

Nei pazienti in stadio iniziale di malattia (T1-2N0) considerati inoperabili o ad alto rischio è indicato un trattamento di radioterapia stereotassica (SBRT, Stereotactic Body Radiation Therapy). In questo gruppo di pazienti studi prospettici di SBRT hanno riportato percentuali di controllo locale del 90% a 5 anni e del 91,9% a 7 anni, con basse percentuali di tossicità grave.

Il contributo del palliativista

Il ruolo delle cure palliative (CP) nel contesto del GOM del polmone di Arezzo si finalizza nel garantire la continuità ospedale-territorio, ottimizzare la qualità della vita valutando i bisogni multidimensionali dei pazienti, evitare il senso di abbandono quando non è possibile proseguire le cure oncologiche attive, ridurre gli accessi in pronto soccorso e i ricoveri impropri. Il significato di CP nel GOM polmone quindi non equivale solo alle cure di fine vita ma quello di cure palliative precoci o simultanee intese come un’integrazione tempestiva delle CP nel percorso di cura di una patologia ad andamento progressivo, finalizzate ad un controllo dei sintomi della malattia ^29-31.

Ai fini dell’avvio del percorso assistenziale integrato CP-MMG-oncologo i pazienti sono valutati secondo 4 parametri: la prognosi attraverso la domanda sorprendente (saresti sorpreso se il paziente morisse entro 12 mesi?), il performance status, la presenza o meno di metastasi e il carico sintomatologico (Fig. 5).

Il contributo del medico di medicina generale

Il MMG è il garante della continuità del percorso del GOM di Arezzo dall’inizio dell’iter (sospetto diagnostico) fino alle ultime fasi del percorso (qualunque esse siano) attraverso una presa in carico che garantisce costantemente l’intervento e l’integrazione dei professionisti ospedalieri e territoriali necessari alla miglior cura e/o alla migliore qualità di vita del paziente, soprattutto nella delicatissima fase delle cure palliative e del fine vita. Il MMG è considerato punto di riferimento costante del paziente, è quello al quale ci si rivolge in prima battuta per essere avviati nell’itinerario diagnostico- terapeutico il più appropriato, certi che egli conosca i cammini, le chiavi di accesso agli stessi e i diversi modi per evitare gli ostacoli che vi si possono frapporre.

Il contributo delle professioni sanitarie: infermiere e fisioterapista

La composizione nel GOM prevede, secondo l’allegato A della delibera GRT 32/19 e del decreto della Regione Toscana 699/19, un “core team” con la presenza di infermiere con funzioni da case manager. L’infermiere del GOM polmone di Arezzo attraverso l’applicazione del processo di assistenza infermieristica: identifica i bisogni assistenziali della persona, pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico, partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche ^32,33.

Il ruolo del fisioterapista nei percorsi/attività del GOM del polmone di Arezzo, nella fase ospedaliera e post dimissione, si estrinseca nel mantenimento e recupero della massima capacità di movimento e di funzione individuale, migliorando la partecipazione del paziente alla vita di tutti i giorni ³⁴.

Nella fase pre-operatoria l’intervento è incentrato sull’attività informativo/educazionale, sulle conseguenze funzionali e/o algiche determinate alla tipologia di approccio chirurgico. La fase post operatoria è caratterizzata da mobilizzazione precoce, trattamento delle complicanze postoperatorie, miglioramento dello stato psicofisico e delle risposte allo stress chirurgico finalizzata al recupero in breve tempo delle autonomie specifiche e delle abilità funzionali e conseguente autonomia nelle attività della vita quotidiana.

La fase post dimissione è incentrata su interventi fisioterapici specifici finalizzati al ripristino delle performance motorie per il reintegrum dell’autonomia nella vita quotidiana, e al potenziale intervento nelle cure palliative con gli obiettivi di mantenimento della deambulazione e dell’autosufficienza per il periodo più lungo possibile.

Conclusioni

Il tumore del polmone rappresenta una vera emergenza sanitaria per numero delle persone che si ammalano ogni anno e per la prognosi ancora severa negli stadi di malattia più avanzata. Risultati migliori in termini di sopravvivenza e qualità di vita si ottengono con l’attività di GOM dedicati che vedono il coinvolgimento integrato degli specialisti che si approcciano alle diverse tappe del percorso clinico-assistenziale della malattia dalla diagnosi, alla caratterizzazione molecolare, alle strategie terapeutiche.

Vanno sottolineati i limiti di questo contributo relativamente alla mancata disponibilità dei volumi specifici di attività in termini di step diagnostico-stadiativi e di trattamento integrato dei diversi professionisti che afferiscono al GOM del polmone di Arezzo. Abbiamo tuttavia voluto rappresentare in questo lavoro, il percorso e l’attività sotto il profilo organizzativo e operativo del GOM del polmone da Arezzo, costituitosi più di 30 anni fa, in cui tutti i componenti del gruppo svolgono un ruolo chiave in modo integrato e sequenziale sotto il coordinamento dello pneumologo allo scopo di consentire la presa in carico globale del paziente con sospetta o accertata neoplasia primitiva polmonare, dal sospetto diagnostico alla scelta condivisa della migliore strategia terapeutica. Si tratta quindi di un esempio di come lo pneumologo possa dare un contributo importante al corretto funzionamento di questo percorso gestionale multi-disciplinare di presa in carico del paziente con patologia oncologica polmonare.

Figure e tabelle

Figura 1.Flow chart operativa del GOM polmone di Arezzo dal sospetto clinico (A) alla presa in carico (B) alla strategia terapeutica (C).

Figura 2.Volumi attività GOM polmone Arezzo (2a), tipi istologici delle neoplasie primitive e metastatiche diagnosticate (2b), staging dei tumori non a piccole cellule (2c) e a piccole cellule (2d) negli anni 2012-2023.

Figura 3.Carcinoide endobronchiale suboccludente il lume del bronco intermedio: A) pretrattamento laser, B) post trattamento laser.

Figura 4.Percorso ROSE del campionamento cito-diagnostico in interventistica pneumologica per caratterizzazione molecolare nel GOM polmone di Arezzo.(ADK: adenocarcinoma; EBUS: endobronchial UltraSonography; EUS: Endoscopic UltraSonography; NGS: next generation sequencing; ROSE: rapid on site evaluation; TBNA: transbronchial needle aspiration).

Figura 5.Percorso pneumoncologico palliativo nel GOM polmone di Arezzo.(ADI: attività domiciliare integrata; EAS: emotional availability scale; KPS: Karnofsky performance score; MMG: medico medicina generale)

Riferimenti bibliografici

1. I numeri del cancro in Italia 2022. Intermedia Editore.Publisher Full Text
2. Bilfinger TV, Albano D, Perwaiz M. Survival outcomes among lung cancer patients treated using a multidisciplinary team approach. Clin Lung Cancer. 2018; 19:346-351. DOI
3. Denton E, Conron M. Improving outcomes in lung cancer: the value of the multidisciplinary health care team. J Multidiscip Health. 2016; 9:137-144. DOI
4. Prabhakar CN, Fong KM, Peake MD. The effectiveness of lung cancer MDT and the role of respiratory physicians. Respirology. 2015; 20:884-888. DOI
5. Panunzio A, Sartori P. Lung cancer and radiological imaging. Curr Radiopharm. 2020; 13:238-242. DOI
6. Corica F. Qualitative and semiquantitative parameters of18F-FDG-PET/CT as predictors of malignancy in patients with solitary pulmonary nodule cancer. Cancers (Basel). 2023; 15:1000. DOI
7. De Leyn P, Dooms C, Kuzdzal J. Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 45:787-798. DOI
8. Hallqvist A, Alverbratt C, Strandell A. Positron emission tomography and computed tomographic imaging (PET/CT) for dose planning purposes of thoracic radiation with curative intent in lung cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Radiother Oncol. 2017; 123:71-77. DOI
9. Maffucci R, Maccari U, Guidelli L. Pulmonologist-administered balanced propofol analgosedation during interventional procedures: an Italian real-life study on comfort and safety. Int J Clin Pract. 2022; 2022:3368077. DOI
10. Ferreiro L, Suárez-Antelo J, Álvarez-Dobaño JM. Malignant pleural effusion: diagnosis and management. Can Respir J. 2020; 2020:2950751. DOI
11. Guidelli L, Renda T, Scala R. Assistenza respiratoria non invasiva nel paziente con neoplasia polmonare avanzata. Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio. 2022; 37:11-19. DOI
12. Travis WD, Brambilla E, Noguchi M. International association for the study of lung cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thoracic Oncol. 2011; 6:244-285. DOI
13. Malapelle U, Rossi G, Pisapia P. BRAF as a positive predictive biomarker: focus on lung cancer and melanoma patients. Crit Rev Oncol Hematol. 2020; 156:103-118. DOI
14. IASLC Atlas of molecular testing for targeted therapy in lung cancer. 2023. Publisher Full Text
15. Kalemkerian GP, Narula N, Kennedy EB. Molecular testing guideline for the selection of patients with lung cancer for treatment with targeted tyrosine kinase inhibitors: American Society of Clinical Oncology endorsement of the College of American Pathologists/International Association for the Study of Lung Cancer/Association for Molecular Pathology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018; 36:911-919. DOI
16. Lindeman NI, Cagle PT, Aisner DL. Updated molecular testing guideline for the selection of lung cancer patients for treatment with targeted tyrosine kinase inhibitors: guideline from the College of American Pathologists, the International Association for the Study of Lung Cancer, and the Association for Molecular Pathology. Arch Pathol Lab Med. 2018; 142:321-346. DOI
17. Navani N, Butler R, Ibrahimo S. Optimising tissue acquisition and the molecular testing pathway for patients with non-small cell lung cancer: a UK expert consensus statement. Lung Cancer. 2022; 172:142-153. DOI
18. Hoy H, Lynch T, Beck M. Surgical treatment of lung cancer. Crit Care Nurs Clin North Am. 2019; 31:303-313. DOI
19. Dai C, Shen J, Ren Y. Choice of surgical procedure for patients with non-small-cell lung cancer ≤ 1 cm or &gt; 1 to 2 cm among lobectomy, segmentectomy, and wedge resection: a population-based study. J Clin Oncol. 2016; 34:3175-3182. DOI
20. Piccioni F, Droghetti A, Bertani A, AIPO, Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri; SIAARTI, Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva; SIC, Società Italiana di Chirurgia; SICT, Società Italiana di Chirurgia Toracica; SIET, Società Italiana di Endoscopia Toracica; SIP, Società Italiana di Pneumologia. Recommendations from the Italian intersociety consensus on Perioperative Anesthesia Care in Thoracic surgery (PACTS) part 1: preadmission and preoperative care. Perioper Med (Lond). 2020; 9:37. DOI
21. Piccioni F, Droghetti A, Bertani A, AIPO, Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri; SIAARTI, Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione Terapia Intensiva; SIC, Società Italiana di Chirurgia; SICT, Società Italiana di Chirurgia Toracica; SIET, Società Italiana di Endoscopia Toracica; SIP, Società Italiana di Pneumologia. Recommendations from the Italian intersociety consensus on Perioperative Anesthesia Care in Thoracic surgery (PACTS) part 2: intraoperative and postoperative care. Perioper Med (Lond). 2020; 9:31. DOI
22. Mithoowani H, Febbraro E. Non-small-cell lung cancer in 2022: a review for general practitioners in oncology. Curr Oncol. 2022; 29:1828-1839. DOI
23. Shiravand Y, Khodadadi F, Jashani SMA. Immune checkpoint inhibitors in cancer therapy. Curr Oncol. 2022; 29:3044-3060. DOI
24. Desay A, Peters S. Immunotherapy-based combinations in metastatic NSCLC. Cancer Treat Rev. 2023; 116:102545. DOI
26. Aupérin A, Le Péchoux C, Rolland E. Meta-analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2010; 28:2181-2190. DOI
27. Spigel DR, Faivre-Finn C, Gray JE. Five-year survival outcomes with durvalumab after chemoradiotherapy in unresectable stage III NSCLC: an update from the PACIFIC trial. J Clin Oncol. 2021; 39:8511-8511. DOI
28. Le Péchoux C, Pourel N, Barlesi F. Postoperative radiotherapy versus no postoperative radiotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer and proven mediastinal N2 involvement (Lung ART): an open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022; 23:104-114. DOI
29. Temel JS, Greer JA, Muzikanski A. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010; 363:733-742. DOI
30. Smith TJ, Temin S, Alesi ER. American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncology care. J Clin Oncol. 2012; 30:880-887. DOI
31. Shih HH, Chang HJ, Huang TW. Effects of early palliative care in advanced cancer patients: a meta-analysis. Am J Hosp Palliat Care. 2022; 39:1350-1357. DOI
32. Delibera GRT, n°32 /2019; Gruppi oncologici Multidisciplinari (GOM) per le neoplasie dell’età adulta nell’ambito della rete oncologica regionale.
33. Decreto dirigenziale regione toscana n 699/2019; Rete oncologica Regionale - approvazione di modello referto GOM.
34. Brugnoli P. Aspetti relazionali e fisioterapia nelle cure palliative oncologiche. Rivista per le Medical Humanities. 2009; 10:90-93.