Riabilitazione polmonare: se non ora quando?| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

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Caro Direttore,

niente di più noioso delle Raccomandazioni. Niente di più frustrante della cognizione che si dovrebbe fare una cosa ma – per mille motivi – NON la si fa.

La riabilitazione polmonare (RP) si trova in questa situazione da molto tempo. Si dovrebbe fare, lo dicono tutte le linee guida, le raccomandazioni, i Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA), etc. etc. Ma NON si fa, semplicemente.

Tante le possibili cause: in primis quelle economiche, poi quelle legate alla carenza di personale specializzato (medico e non medico), etc. etc.

Esaminiamo i vari lati del problema.

Evidenze scientifiche sull’efficacia della RP. Si accumulano ogni anno di più. La RP è prevista dal documento Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD) sulla broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) (evidenza A) ¹ ed è raccomandata dalle Società Scientifiche Internazionali (American Thoracic Society, ATS e European Respiratory Society, ERS) ² e nazionali (Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri - Italian Thoracic Society, AIPO-ITS) ³ non solo nella BPCO ma in molte altre condizioni. A cascata, la RP è raccomandata – anche in questo caso come misura essenziale, non opzionale – dalle versioni Nazionali, Regionali e Locali dei vari PDTA.

L’ultimo recente documento dell’ATS (che ha una Assemblea sulla RP) ⁴ scritto da un gruppo di Colleghi per metà circa Europei, formula domande su varie indicazioni alla RP con risposte “scientifiche”, basate sull’evidenza. Conclude che bisogna fare la RP in pazienti BPCO stabili, BPCO dopo riacutizzazione con ospedalizzazione, con interstiziopatie e si può fare anche in remoto (tele-riabilitazione). Questo documento è solo l’ultimo esempio della pila di evidenze (una Cochrane diceva ⁵: basta studi sul riallenamento allo sforzo nella BPCO, ne abbiamo fin troppi!) che hanno anche dimostrato una aumentata sopravvivenza dopo riacutizzazione ⁶.

Parlare invece dei costi ci fa entrare in un terreno minato. Anche in questo campo ci sono evidenze che un euro investito in RP è un investimento sulla salute del paziente ma anche su futuri risparmi: più RP significa meno visite, farmaci, esami, accessi al DEA, ricoveri, cioè un risparmio nelle spese sanitarie ^1-3,7.

Certamente iniziare in qualunque struttura sanitaria un nuovo programma di RP presenta dei costi, principalmente legati ad una riorganizzazione delle risorse e degli spazi disponibili ed alle esigenze di formazione ed aggiornamento dei medici e ad esempio dei fisioterapisti. Ma è una situazione tipica di ogni nuova attività. Il corso naturale dell’evoluzione della Medicina vede periodicamente variazioni di attività, di funzioni, di competenze, etc. etc.

Quindi perché ciò non avviene nel caso della RP?

Come per ogni argomento legato a “costi” o investimenti in Sanità è una questione di priorità. Come vengono stabilite le priorità nel nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN)? Le decisioni sono prese solo sulla base dei costi?

Vediamo l’esempio della terapia di eradicazione dell’epatite C. È una terapia di recente introduzione sul mercato, è molto costosa. Ha un’efficacia clinica provata scientificamente. In questo caso il Ministero e l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) hanno fatto le loro valutazioni farmaco-economiche e hanno approvato la terapia con una regolamentazione molto accurata ⁸. Certamente vi erano implicazioni non solo sanitarie ma anche sociali e pressioni da parte delle associazione dei pazienti.

In ogni caso, questo è un esempio di come si può procedere nel caso di terapie costose ma efficaci, a patto che non solo vi siano prove di efficacia (valide sia per la RP che per la terapia dell’epatite C o altre terapie costose) ma anche che tali terapie siano o siano state portate in cima alla lista di priorità del nostro SSN (in questo caso valido solo per l’epatite C).

Cosa accade per la RP? Invece di fruire di un flusso facilitato verso la RP, i nostri pazienti che avrebbero bisogno di RP incappano in una serie di ostacoli all’accesso a programmi di RP. Il recente Decreto Appropriatezza in Riabilitazione ⁹ limita l’accesso a determinate patologie e ai pazienti da domicilio (non possono superare il 20% dei ricoveri). Senza menzionare disponibilità di RP sul territorio che è scarsa e molto disomogenea da Regione a Regione ed altre normative limitanti (es. il “visto” fisiatrico in Piemonte).

Ma veniamo al problema forse ancora più importante. La carenza non tanto e non solo di figure sanitarie dedicate alla RP, quanto la mancanza di “cultura” sulla RP. A mio parere questo è il nocciolo della questione. E qui il problema è anche, se non quasi del tutto, di noi Pneumologi.

Considerando la distribuzione dei soci AIPO-ITS ai vari Gruppi di Studio, il gruppo Pneumologia Riabilitativa e Assistenza Domiciliare è solo penultimo di 10 con 130 adesioni; i primi tre gruppi Terapia Intensiva Respiratoria, Pneumologia Interventistica e Trapianto e Pneumopatie Infiltrative Diffuse e Patologia del Circolo Polmonare raccolgono rispettivamente 314, 297 e 280 adesioni. Gli under 40 sono 11 nel Gruppo riabilitazione, 38, 23 e 111 rispettivamente nei primi tre gruppi.

AIPO-ITS comunque sta facendo la sua parte anche per quanto riguarda la RP. In questi giorni (metà ottobre) si è tenuta a Milano in sede AIPO-ITS la 16esima edizione del Corso sulla RP che – assieme al Corso che si tiene annualmente a Bari ¹⁰ – completa l’offerta formativa rivolta a tutti gli operatori sanitari sulla RP ¹¹.

Sempre AIPO-ITS ha dato inizio ad un percorso di valorizzazione e certificazione professionale rivolto ai Medici sulle tematiche della RP ¹².

Purtroppo e ciononostante, al momento attuale comunque vi è un circolo vizioso: mancanza di strutture di RP che causa mancata consapevolezza e quindi disinteresse sulla RP negli pneumologi che a sua volta genera la mancata richiesta di RP per i pazienti con malattie respiratorie disabilitanti che ne avrebbero beneficio.

Dati da un recente documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ¹³ confrontati con i dati dal Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero 2020 dal nostro Ministero della Salute ¹⁴ indicano una sproporzione veramente imbarazzante tra il bisogno di RP, quantificato in più di un milione di pazienti, e i pazienti dimessi da programmi di RP, circa 15 mila. In altre parole solo l’1,4% dei pazienti con malattie respiratorie che stima l’OMS avrebbe indicazione a RP può in realtà accedere a questa misura terapeutica essenziale per la propria salute.

Questo scenario che vi ho appena descritto è il medesimo ormai da qualche decennio. E non cambia. Non cambierà fino a che vi saranno le attuali condizioni. Fino a che qualche fattore non “spariglierà” il mazzo di carte. Questo potrebbe essere ad esempio una forte richiesta di RP da parte dei pazienti e loro associazioni. Magari coincidente con una forte presa di posizione delle associazioni scientifiche.

Nel 2018 AIPO-ITS ha dato vita assieme ad altre Società Scientifiche (allergologi, fisioterapisti) ed a molte associazioni di pazienti con malattie respiratorie ad una Consulta sulle malattie respiratorie, una specie di Stati Generali della Pneumologia. Lo scopo principale è quello di fare massa critica tra tutti i soggetti interessati alle malattie respiratorie perché vengano posti all’attenzione a tutti i livelli i bisogni non soddisfatti e le necessità dei malati respiratori, inclusa – ma non certo limitata – la necessità di RP.

La scarsa considerazione della Riabilitazione in generale, inclusa la RP, è stata avvertita anche dall’OMS che ha lanciato una iniziativa per richiamare l’attenzione degli Stati Membri sulla Riabilitazione, con una “call for action” Rehabilitation 2030 ¹⁵.

Quindi qualcosa si sta muovendo sia a livello internazionale che nazionale.

È forse giunto il momento di agire, assieme alle altre Società Scientifiche ed alle associazioni dei pazienti, perché la necessità di implementare la RP giunga all’ordine del giorno sui tavoli che contano.

Riferimenti bibliografici

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2. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188:1011-1027. DOI
3. Balbi B, Carone M, Dottorini M. Raccomandazioni Italiane sulla Pneumologia Riabilitativa. Evidenze scientifiche e messaggi clinico-pratici. Documento AIPO-ITS/ARIR. Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio. 2022; 37:S1-S94. Publisher Full Text
4. Rochester CL, Alison JA, Carlin B. Pulmonary rehabilitation for adults with chronic respiratory disease: an official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2023; 208:e7-e26. DOI
5. McCarthy B, Casey D, Devane D. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;CD003793. DOI
6. Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS. Association between initation of Pulmonary Rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among medicare beneficiaries. JAMA. 2020; 323:1813-1823. DOI
7. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2007; 131:4S-42S. DOI
8. Publisher Full Text
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