Uomo, 38 anni, con dispnea da sforzo e febbricola| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Uomo di 38 anni, ex fumatore (20 P/Y) - sospensione del fumo da soli sei mesi. Addetto alle consegne di prodotti refrigerati.
Anamnesi famigliare positiva per patologie neoplastiche (padre affetto da neoplasia del colon).
Anamnesi patologica remota: GERD, trait talassemico.
Esordio clinico subacuto caratterizzato da dispnea da sforzo (mMRC 3) e alcuni episodi di febbricola.
Esame obiettivo: murmure vescicolare normotrasmesso in assenza di rumori patologici aggiunti; normale la semeiotica cardiologica.
Emogasanalisi arteriosa: pH 7,47 pO₂ 66 mmHg, pCO₂ 31 mmHg, HCO₃^- 22 mmol/l P/F 200.

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Inquadramento clinico

Uomo di 38 anni, ex fumatore (20 P/Y) - sospensione del fumo da soli sei mesi.

Addetto alle consegne di prodotti refrigerati.

Anamnesi famigliare positiva per patologie neoplastiche (padre affetto da neoplasia del colon).

Anamnesi patologica remota: GERD, trait talassemico.

Esordio clinico subacuto caratterizzato da dispnea da sforzo (mMRC 3) e alcuni episodi di febbricola.

Esame obiettivo: murmure vescicolare normotrasmesso in assenza di rumori patologici aggiunti; normale la semeiotica cardiologica.

Emogasanalisi arteriosa:

pH 7,47 pO₂ 66 mmHg, pCO₂ 31 mmHg, HCO₃^- 22 mmol/l P/F 200.

Insufficienza respiratoria di tipo I associata a lieve alcalosi respiratoria

Esami ematochimici: anemia microcitica (Hb 9,6 g/dl, MCV 76,6 fl, MCHC 30,9 g/dl). Autoimmunità negativa (ANA, ENA, anticorpi anti-sintetasi, ANCA).

Il paziente esegue le prove di funzionalità ventilatoria, che dimostrano un quadro restrittivo di grado lieve, associato ad una riduzione moderata della DL_CO (Tab. Ia).

Il cateterismo cardiaco destro, eseguito successivamente, mostra la presenza di ipertensione polmonare precapillare.

Il paziente esegue Angio-TC del torace e a seguire RM del torace con mdc, completata da RM cardiaca.

La discussione multidisciplinare considera come ipotesi diagnostiche plausibili: la malattia veno-occlusiva, un processo linfoproliferativo angiocentrico e, molto meno probabile, una neoplasia mesenchimale. Si procede pertanto a biopsia chirurgica.

Prove di funzionalità ventilatoriaEcocardiogramma

In considerazione dell’esordio clinico, del quadro emogasanalitico e della funzionalità ventilatoria, il paziente viene sottoposto anche a ecocardiografia transesofagea:

1. Ventricolo destro: lievemente dilatato con funzione contrattile ai limiti inferiori.
2. TAPSE 13 mm.
3. VCI: normale per dimensioni ed escursioni respiratorie.
4. ASSENZA DI VIZI VALVOLARI.
5. PAP NON VALUTABILE.
6. RETTILINEIZZAZIONE DEL SIV.

Segni di sovraccarico destro

TC del torace

La Angio-TC del torace (Fig. 1), nelle immagini con finestra per parenchima, mostra un ispessimento liscio dei setti interlobulari particolarmente evidente al lobo superiore di sinistra, associato a focali consolidamenti parenchimali a distribuzione patchy, i maggiori dei quali al lobo superiore ed inferiore di destra. La densità di fondo del parenchima polmonare mostra un’attenuazione ground glass. Nel mediastino sono evidenti multipli linfonodi di dimensioni aumentate, localizzati in sede ilare bilateralmente e sottocarenale.

RM del torace

Alla RM del torace (Fig. 2 a-d), le immagini assiali T2 pesate mostrano focali consolidamenti a morfologia ovalare e modesto versamento pleurico basale bilaterale. La angio RM del torace mostra aree di disomogenea perfusione del parenchima polmonare, in corrispondenza delle aree di attenuazione a mosaico evidenti nella TC. Le aree di mancata perfusione evidenti a destra, sono le corrispettive sedi dei consolidamenti presenti nelle immagini T2 pesate. Alla RM cardiaca, le immagini di LGE asse corto e la SSFP nel piano di acquisizione per lo studio di RVOT, mostrano ipertrofia e dilatazione del ventricolo destro.

VATS - Biopsia polmonare chirurgica

Viene eseguita biopsia polmonare chirurgica in VATS (Fig. 3 a-c). L’esame istologico mostra un’area di parenchima polmonare con necrosi ischemica, nel contesto della quale sono ancora ben riconoscibili le strutture parenchimali. Gli spazi alveolari sono ripieni di essudato proteinaceo e, al confine con il parenchima polmonare normale, è presente tessuto di granulazione con focolai di “polmonite in via di organizzazione”.

L’area ischemica ha base pleurica, forma ellissoidale, confini netti con aree normali, e si sviluppa intorno ad una vena interlobulare, il cui lume appare quasi completamente obliterato da tessuto fibroso. Alla periferia dell’area ischemica i setti interalveolari sono ispessiti per iperplasia/dilatazione dei capillari e modesta fibrosi, rivestiti da pneumociti di II ordine.

La combinazione delle caratteristiche cliniche, radiologiche ed anatomopatologiche consente di fare diagnosi di PVOD (Pulmonary Veno Occlusive Disease).

Diagnosi

La PVOD è una causa rara di ipertensione polmonare e appartiene al gruppo 1.5 della classificazione clinica ESC/ERS.

È caratterizzata dall’obliterazione delle piccole vene polmonari secondaria a ispessimento fibrotico intimale e proliferazione capillare. La PVOD si caratterizza per progressivo aumento delle resistenze vascolari e culmina con lo scompenso cardiaco destro. La genetica molecolare oggi può risultare utile nella diagnosi identificando mutazioni del gene EIF2AK4.

Il trapianto del polmone ad oggi risulta ancora l’unica opzione terapeutica risolutiva per la PVOD.

Ottenuta la diagnosi il paziente è stato valutato presso il centro trapianti di riferimento, inserito in lista d’attesa e successivamente sottoposto a trapianto.

Take home message

PRINCIPALI CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE DELLA PVOD:

1. ISPESSIMENTO LISCIO DEI SETTI INTERLOBULARI
2. ADENOPATIE MEDIASTINICHE
3. OPACITÀ CENTROLOBULARI GROUND GLASS

L’ispessimento liscio dei setti, le adenopatie mediastiniche e la presenza di consolidamenti patchy possono simulare una malattia linfoproliferativa.

Gli infarti venosi, raramente osservati nella PVOD, si manifestano alla TC con addensamenti ellissoidali, che possono generare ipotesi diagnostiche alternative. La RM può essere utilizzata nel definire la natura di tali addensamenti.

Figure e tabelle

Figura 1.Angio-TC del torace: ispessimento liscio dei setti interlobulari; consolidamenti parenchimali a distribuzione patchy.

Figura 2. (a-d).RM del torace: a, b) immagini assiali T2 pesate consolidamenti parenchimali; c, d) angio RM aree di mancata perfusione polmonare. (e-g) RM cardiaca: e) LGE asse corto; f) SSFP per studio di RVOT - ipertrofia del ventricolo destro; g) LGE in quattro camere - dilatazione del ventricolo destro.

Figura 3.Biopsia polmonare chirurgica: a) Parenchima polmonare con area di necrosi ischemica, a base pleurica (→); ha forma ellissoidale ed è separata dal parenchima normale in modo netto (⋆). Si sviluppa intorno ad una vena interlobulare il cui lume appare quasi completamente obliterato da tessuto fibroso (▶) [EMATOSSILINA-EOSINA, X4]; b) Vena polmonare intralobulare con lume in parte obliterato da trombo in via di organizzazione [EMATOSSILINA.-EOSINA, X10]; c) Periferia dell'area ischemica, con setti interalveolari ispessiti per iperplasia/dilatazione dei capillari e modesta fibrosi. I setti sono rivestivi da pneumociti di secondo ordine. Negli spazi alveolari sono presenti macrofagi con citoplasma microvacuolato o contenente granuli di emosiderina [EMATOSSILINA-EOSINA, X20].

Riferimenti bibliografici

1. Ali N, Loughborough WW, Rodrigues JCL. Computed tomographic and clinical features of pulmonary veno-occlusive disease: raising the radiologist's awareness. Clin Radiol. 2019; 74:655-662. DOI
2. Humberet M, Kovacs G, Hoeper MM. 2022 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Endorsed by the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) and the European Reference Network on rare respiratory diseases (ERN-LUNG). Eur Heart J. 2022; 43:3618-3731. DOI
3. Montani D, Lau EM, Dorfmüller P. Pulmonary veno-occlusive disease. Eur Respir J. 2016; 47:1518-1534. DOI
4. Poletti V, Piciucchi S, Asioli S. Lymphoproliferative diseases involving the lung. Fishman's Pulmonary diseases and disorders. 2023; 2:2045-2068.