Pleurite tubercolare con presentazione macronodulare simil-neoplastica| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Un uomo di 42 anni di origine etiope, senza comorbilità, veniva valutato in visita ambulatoriale per un versamento pleurico destro associato a tosse, astenia ed episodi febbrili ricorrenti nei mesi antecedenti. Dopo aver ricevuto un ciclo di terapia antibiotica empirica a base di levofloxacina senza una risposta clinica significativa il paziente veniva ricoverato presso la nostra struttura. Veniva effettuata una toracentesi, evacuando 1.000 ml di liquido giallo citrino, che dimostrava un’analisi chimico-fisica coerente con un essudato linfocitario. La valutazione citologica del liquido pleurico evidenziava un pattern infiammatorio cronico linfocitario, mentre i test microbiologici non erano significativi.

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Caso

Un uomo di 42 anni di origine etiope, senza comorbilità, veniva valutato in visita ambulatoriale per un versamento pleurico destro associato a tosse, astenia ed episodi febbrili ricorrenti nei mesi antecedenti. Dopo aver ricevuto un ciclo di terapia antibiotica empirica a base di levofloxacina senza una risposta clinica significativa il paziente veniva ricoverato presso la nostra struttura. Veniva effettuata una toracentesi, evacuando 1.000 ml di liquido giallo citrino, che dimostrava un’analisi chimico-fisica coerente con un essudato linfocitario. La valutazione citologica del liquido pleurico evidenziava un pattern infiammatorio cronico linfocitario, mentre i test microbiologici non erano significativi.

Una tomografia computerizzata del torace (Fig. 1A) rilevava un abbondante versamento pleurico destro con ispessimento pleurico diffuso ed associata significativa captazione pleurica di mezzo di contrasto. Il quadro morfologico polmonare parenchimale risultava nella norma, mentre venivano riscontrate linfoadenopatie nelle stazioni toraciche ilari, mediastiniche, mammarie, retro-pettorali, ascellari, cervicali e retro-clavicolari.

Una toracoscopia medica (TM) con anestesia locale e sedazione profonda veniva eseguita nell’emitorace destro. Durante la procedura, l’operatore identificava una pleura viscerale coperta da una cuticola traslucida, una pleura parietale con lesioni nodulari diffuse e confluenti compatibili ispettivamente con un’eziologia maligna (Fig. 1B, Video 1 https://youtu.be/9dBr7pRMNEA) ed associati spot dorati in prossimità di aree ipervascolari (Fig. 1C). Diverse lesioni nodulari venivano identificate anche sulla cupola diaframmatica (Fig. 1D). Durante la procedura, venivano prelevati numerosi campioni bioptici della pleura parietale e diaframmatica, successivamente inviati per la valutazione istologica e microbiologica. Veniva inoltre inviato un nuovo campione di liquido pleurico sterile per la valutazione microbiologica.

Come da protocollo locale, in seguito al riscontro di nodulazioni principalmente compatibili con un’eziologia maligna del versamento pleurico, veniva effettuato un trattamento con talcaggio poudrage con 3 grammi di talco sterile. Un drenaggio toracico di 24 Fr è stato inserito in cavo pleurico al termine della procedura.

La valutazione istologica delle biopsie pleuriche risultava coerente con la diagnosi di pleurite granulomatosa necrotizzante. Le colture microbiologiche del liquido pleurico si dimostravano negative. Il test Quantiferon risultava positivo, mentre il test HIV, le emocolture e l’esame microscopico delle urine per bacilli acido-alcool resistenti si dimostravano negativi. I campioni di biopsia pleurica si sono rivelati microbiologicamente negativi alla valutazione microscopica diretta ed alla RT-PCR per il rilevamento del Mycobacterium tuberculosis (MTB). Dopo dieci giorni di permanenza in terreno di coltura dei campioni bioptici si documentava lo sviluppo di un ceppo significativo di MTB toti-sensibile.

Una tomografia del torace di follow-up dimostrava la stabilità dimensionale delle stazioni linfonodali precedentemente riscontrate, senza identificare un coinvolgimento radiologico di altri organi da parte dell’infezione tubercolare.

Il percorso diagnostico si è concluso con una diagnosi di pleurite tubercolare, in assenza di coinvolgimento polmonare, associata a linfadenite tubercolare. Il paziente ha iniziato una terapia a base di isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo, con conseguente progressivo miglioramento dei sintomi, risoluzione del versamento pleurico residuale e riduzione dimensionale delle adenopatie. Non sono state identificate complicazioni associate al talcaggio poudrage.

Commento

La tubercolosi è una malattia infettiva causata dal MTB ed è caratterizzata da due possibili manifestazioni cliniche: polmonare ed extra-polmonare. Il coinvolgimento pleurico è osservato sia nelle infezioni primarie che post-primarie. La pleurite da MTB è un’entità clinica riconosciuta, la cui presentazione morfologica tradizionale è il riscontro di piccole lesioni puntiformi istologicamente corrispondenti all’accumulo di granulomi. Infatti, la formazione del consensuale versamento pleurico risulta essere secondaria ad un fenomeno di attivazione immunitaria verso MTB che si sviluppa a livello pleurico ¹. Altri quadri di presentazione della pleurite tubercolare descritti in letteratura sono l’empiema, il riscontro di ispessimenti pleurici localizzati e di ispessimenti pleurici diffusi con “polmone incarcerato” ². In aggiunta, recentemente è stata descritta da un gruppo di ricerca italiano la frequente presenza concomitante di un’adenopatia in sede mammaria nei casi di versamento pleurico con successiva confermata diagnosi di pleurite tubercolare ³.

La manifestazione di noduli confluenti con aspetto macroscopicamente maligno è rara per questa patologia infettiva e viene descritta in letteratura in alcuni case report e piccoli studi ^4-6.

La presentazione isolata della malattia nel distretto pleurico giustifica la frequente negatività dei test diagnostici convenzionali effettuati sull’espettorato. L’analisi microbiologica del liquido pleurico di solito dà scarsi risultati, avendo una sensibilità inferiore al 45% combinando la coltura del liquido pleurico alla valutazione microscopica diretta ⁷ raggiungendo una sensibilità pari solamente al 25% con il test Xpert MTB/RIF usato in maniera isolata sul liquido pleurico ⁸. Pertanto, nei casi di pleurite da MTB, la TM è una procedura diagnostica necessaria nell’arsenale dello pneumologo interventista per raggiungere una diagnosi conclusiva. La TM infatti permette l’ispezione pleurica diretta e la raccolta di voluminosi campioni bioptici. Nei casi in cui l’ipotesi della pleurite tubercolare sia considerata nella diagnosi differenziale, l’invio di campioni di aderenze o biopsie pleuriche per analisi microbiologiche aumenta significativamente la resa diagnostica ^1,9-11 anche nei casi pediatrici ¹².

Figure e tabelle

Figura 1.(A) Tomografia computerizzata del torace che evidenzia un versamento pleurico destro. (B) Lesioni nodulari confluenti compatibili con una morfologia maligna. (C) Vista ad alto ingrandimento della pleura parietale ipervascolare con spot dorati. (D) Lesioni nodulari sulla cupola diaframmatica destra.

Riferimenti bibliografici

1. Casalini AG, Mori PA, Majori M. Pleural tuberculosis: medical thoracoscopy greatly increases the diagnostic accuracy. ERJ Open Res. 2018; 4:00046-2017. DOI
2. Shaw JA, Diacon AH, Koegelenberg CFN. Tuberculous pleural effusion. Respirology. 2019; 24:962-971. DOI
3. Messineo L, Quadri F, Valsecchi A. Internal mammary lymph node visualization as a sentinel sonographic sign of tuberculous pleurisy. Ultraschall Med. 2019; 40:488-494. DOI
4. Dong Z, Zhang W, Sun W. Paradoxical development of pleural-based masses in patients with pleural tuberculosis during treatment: a clinical observational study in China. BMC Pulm Med. 2022; 22:126. DOI
5. Patel A, Choudhury S. Pleural tuberculosis presented as multiple pleural masses: an atypical presentation. Lung India. 2013; 30:54-56. DOI
6. Singh U, Mohan V, Singh N. Pleural nodules: a rare presentation of extrapulmonary tuberculosis. Lung India. 2016; 33:699-701. DOI
7. Trajman A, Kaisermann C, Luiz RR. Pleural fluid ADA, IgA-ELISA and PCR sensitivities for the diagnosis of pleural tuberculosis. Scand J Clin Lab Invest. 2007; 67:877-884. DOI
8. Friedrich SO, von Groote-Bidlingmaier F, Diacon AH. Xpert MTB/RIF assay for diagnosis of pleural tuberculosis. J Clin Microbiol. 2011; 49:4341-4342. DOI
9. Zhao T, Xu Y, Song Q. Medical thoracoscopy for tuberculous pleurisy: a retrospective analysis of 575 cases. Ann Thorac Med. 2019; 14:134-140. DOI
10. Liu XT, Dong XL, Zhang Y. Diagnostic value and safety of medical thoracoscopy for pleural effusion of different causes. World J Clin Cases. 2022; 10:3088-3100. DOI
11. Kong XL, Zeng HH, Chen Y. The visual diagnosis of tuberculous pleuritis under medical thoracoscopy: a retrospective series of 91 cases. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014; 18:1487-1495.
12. Wang M, Han C, He Y. Diagnostic role of medical thoracoscopy in childhood pleural tuberculosis. Sci Rep. 2019; 9:8399. DOI