Il controllo dell’asma bronchiale: come definirlo e come ottenerlo| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Le diverse Linee Guida (LG) per la gestione dell'asma bronchiale sono concordi nel considerare un obiettivo primario il controllo pressoché totale dei sintomi, che è considerato raggiungibile nella maggior parte degli asmatici. I diversi documenti non forniscono una definizione univoca di controllo dell’asma, ma concordano che tale valutazione vada condotta in due ambiti: il controllo dei sintomi attuali e il rischio futuro di scarso controllo della malattia, in termini di riacutizzazioni e riduzione della funzione respiratoria. Alcuni studi clinici hanno evidenziato che un soddisfacente controllo dell’asma bronchiale è ottenibile nella maggior parte dei pazienti. Lo studio GOAL, in particolare, ha dimostrato che una corretta gestione farmacologica dell’asma bronchiale consente un buon controllo della malattia in circa il 76% della popolazione in studio. Le LG differiscono anche per i diversi algoritmi decisionali terapeutici, in particolare per quanto riguarda le indicazioni all’impiego dei β2-agonisti a breve durata d’azione al bisogno nelle fasi più lievi della malattia. Il documento GINA propone nelle forme di asma lieve come primo approccio terapeutico (track 1) l’associazione ICS/formoterolo al bisogno, suggerendo come strategia alternativa (track 2) l’assunzione di un ICS ogni volta che viene assunto un SABA. Lo studio APPaRENT 2 ha valutato per la prima volta le abitudini prescrittive degli pneumologi, e di altri medici internisti e generalisti, in cinque diversi Paesi. I medici ed i pazienti continuano a dare priorità al controllo dei sintomi rispetto alla riduzione delle riacutizzazioni, preferendo un trattamento regolare con ICS/LABA (con o senza un SABA al bisogno – track 2) negli asmatici non controllati da moderati a severi.

Introduzione

L’asma bronchiale è una patologia respiratoria ad elevata epidemiologia che colpisce circa 300 milioni di persone nel mondo con una significativa morbidità e mortalità ¹. Si tratta di una malattia eterogenea caratterizzata da limitazione variabile del flusso aereo, iperreattività bronchiale, ipersecrezione mucosa e infiammazione delle vie aeree, che determina una ostruzione bronchiale con conseguenti sintomi di respiro sibilante, dispnea e senso di costrizione toracica ². I pazienti affetti da asma sono limitati dai sintomi quotidiani, in particolare tosse, mancanza di respiro, costrizione toracica, respiro sibilante, e riferiscono una notevole compromissione delle attività fisiche quotidiane, come salire le scale, camminare velocemente e fare la spesa ³. Gli asmatici possono avere difficoltà a dormire, limitazioni nel lavoro e nella vita sociale ⁴. Inoltre, il peso della malattia grava anche sugli aspetti emotivi per l’aumento del livello di ansia e di depressione ⁵.

Dopo una corretta diagnosi funzionale, nella maggior parte dei casi l’asma bronchiale può essere controllata efficacemente con la terapia farmacologica, che prevede soprattutto l’uso di corticosteroidi inalatori (ICS), che sono in grado di ridurre l’infiammazione bronchiale, con conseguente impatto su tutti gli aspetti della malattia. Gli ICS possono essere eventualmente associati a broncodilatatori a lunga durata d’azione (LABA), altra classe farmacologica in grado di controllare l’asma, in coloro che presentano una maggiore frequenza di sintomi ⁶. Le diverse Linee Guida (LG) o documenti internazionali di riferimento per la diagnosi e la gestione dell’asma si sono focalizzati sulla valutazione e classificazione della severità dei sintomi, della limitazione delle vie aeree e funzionalità delle vie aeree per assegnare un corretto trattamento farmacologico ^6-10. Tutti i documenti sono peraltro concordi nel considerare un obiettivo primario il controllo pressoché totale dei sintomi, che è ritenuto raggiungibile nella maggior parte degli asmatici.

LG a confronto: valutazione del controllo e della gravità dell’asma

Per migliorare la gestione complessiva dell’asma bronchiale sono state proposte diverse LG o documenti di riferimento, sia nazionali che internazionali, allo scopo di uniformarne la gestione. I diversi documenti non forniscono una definizione univoca di controllo dell’asma, ma concordano che tale valutazione vada condotta in due ambiti: il controllo dei sintomi attuali e il rischio futuro di scarso controllo della malattia, in termini di riacutizzazioni e riduzione della funzione respiratoria. Le LG BTS/SIGN ⁷ si pongono come obiettivo il controllo totale, definito come assenza di sintomi e di riacutizzazioni, mentre il documento NAEPP-EPR3 definisce i criteri di un controllo soddisfacente in termini di frequenza dei sintomi, funzione respiratoria, uso della terapia al bisogno e riacutizzazioni ⁹. Le LG Global Initiative for Asthma (GINA) definiscono il controllo dell’asma come minimizzazione dei sintomi, sia diurni che notturni, mancato uso dei broncodilatatori al bisogno e capacità di svolgere le normali attività quotidiane (Tab. I) ¹⁰. Inoltre, nel documento GINA viene abbandonata la distinzione tra asma lieve intermittente e persistente, con importanti conseguenze dal punto di vista del trattamento farmacologico, mentre tale distinzione viene invece mantenuta nelle LG NAEPP-EPR3. Quello che emerge dal confronto tra le LG è che i cut-off utilizzati per distinguere i diversi livelli di gravità, come pure le combinazioni tra le variabili adottate per definire il controllo, sono convenzionali e si basano non tanto sulle evidenze scientifiche, quanto sulla necessità di offrire algoritmi decisionali che siano utili nella gestione clinica. Le LG prevedono una gestione farmacologica a step-up o step-down a seconda del controllo raggiunto, in particolare per quanto riguarda il dosaggio degli ICS, per cui le definizioni dovrebbero essere accuratamente precisate. Il documento internazionale di riferimento GINA pone l’asticella del controllo molto in alto ed evidenzia un obiettivo ambizioso raggiungibile nella grande maggioranza dei pazienti. Gli asmatici che raggiungono un buon controllo, infatti, sono coloro che non presentano alcun impatto della malattia in termini di:

1. sintomi diurni più di due volte a settimana;
2. risvegli notturni dovuti all’asma;
3. necessità di usare il farmaco d’emergenza più di due volte la settimana;
4. limitazioni alle attività quotidiane dovute all’asma.

Controllo dell’asma negli studi clinici e nella real-life

Alcuni studi clinici hanno evidenziato che un soddisfacente controllo dell’asma bronchiale è ottenibile nella maggior parte dei pazienti. Lo studio GOAL, in particolare, ha dimostrato che una corretta gestione farmacologica dell’asma bronchiale consente un buon controllo in circa il 76% della popolazione in studio, che comprendeva un ampio spettro di severità della malattia ¹¹. I pazienti trattati con l’associazione ICS/LABA (fluticasone/salmeterolo) ottenevano più rapidamente un buon controllo e con un dosaggio di ICS più basso rispetto a coloro che erano stati trattati con il solo ICS. Inoltre, i tassi di riacutizzazione sono risultati molto bassi e con punteggi relativi allo stato di salute vicino ai livelli massimali. L’asma totalmente controllata è definita in questo studio come la completa assenza di tutti i segni di asma per almeno sette delle otto settimane. L’asma ben controllata è una definizione pragmatica basata sulla definizione delle LG. Queste stringenti definizioni di controllo dell’asma bronchiale non erano mai state precedentemente usate negli studi clinici.

Lo studio GOAL evidenzia per la prima volta un obiettivo ambizioso per la gestione di questa patologia, che consente agli asmatici di condurre una vita normale, non limitata da sintomi o riacutizzazioni. Le difficoltà nella sua proposizione quotidiana sono soprattutto organizzative, visto che i soggetti inclusi presentano una aderenza ottimale, misurano il picco di flusso espiratorio tutti i giorni, effettuano una visita tutti i mesi per adeguare la terapia dopo aver valutato i parametri funzionali e del controllo sintomatologico.

I risultati dello studio clinico non sono sempre riproducibili nella real-life, che si caratterizza invece per un ridotto numero di pazienti che possono essere considerati controllati, con pochi sintomi e scarsi accessi al pronto soccorso per riacutizzazioni ^12-15. Lo scarso controllo della malattia non è presente solo negli step più severi, ma anche negli step più lievi. Le motivazioni di questa differenza tra studi clinici e real-life sono da riferirsi soprattutto alla scarsa aderenza, visto che la maggior parte dei pazienti effettua la terapia solo al bisogno, anche in Italia, preferendo l’uso dei broncodilatatori al bisogno short-acting (SABA), abbandonando progressivamente l’uso quotidiano degli ICS ¹⁶.

Recenti osservazioni hanno tuttavia dimostrato che anche nella real-life il controllo dell’asma bronchiale è un obiettivo realistico. Lo studio Salford, che ha coinvolto pazienti asmatici adulti valutati dai Medici di Medicina Generale (MMG) in Inghilterra, con diagnosi di asma bronchiale sintomatica, ha valutato l’impatto di un trattamento con un ICS/LABA da usare una volta al giorno (fluticasone fuoroato/vilanterolo, 100 o 200 μg di steroide) oppure dell’ottimizzazione della solita terapia ¹⁷. I pazienti sono stati valutati per i successivi 12 mesi, secondo usuale pratica clinica ambulatoriale. Dopo 24 settimane, il punteggio valutato con il questionario ACT (Asthma Control Test) è aumentato di 4,4 punti rispetto al basale nei pazienti trattati con fluticasone fuoroato/vilanterolo, confrontato con i 2,8 punti nel gruppo trattato con la consueta terapia (differenza di 1,6 punti, p < 0,0001). La differenza è risultata particolarmente evidente rispetto a coloro che usavano solamente gli ICS come unica terapia regolare ed i SABA in aggiunta al bisogno. La proporzione di pazienti che hanno risposto in base al punteggio totale AQLQ (Questionario sulla Qualità di Vita negli Asmatici) era significativamente più alta nel gruppo fluticasone furoato e vilanterolo rispetto al gruppo di trattamento abituale alla settimana 52 (aumento dal basale di ≥ 0,5; OR 1,79, p < 0,0001). Nel trattamento abituale erano comprese le altre associazioni ICS/LABA. Gli Autori dello studio hanno concluso che nei pazienti con una diagnosi da parte del Medico di Medicina Generale di asma bronchiale sintomatica, in terapia inalatoria di mantenimento, l’inizio di un trattamento regolare con un ICS/LABA a lunga durata d’azione con fluticacone/vilanterolo migliora il controllo dell’asma senza evidenza di eventi avversi rispetto alla terapia usuale ¹⁷.

LG a confronto: terapia

Il confronto tra i diversi algoritmi decisionali terapeutici proposti dalle LG e dai documenti internazionali, in particolare per quanto riguarda le indicazioni all’impiego dei β2-agonisti a breve durata d’azione (short-acting β2-agonists, SABA) al bisogno (PRN) è stato uno degli argomenti maggiormente discussi del progetto “Revolution in asma” ¹⁸. Le LG NICE, BTS/SIGN e NAEPP-EPR (1997-2020) raccomandano l’impiego dei SABA al bisogno per alleviare i sintomi. Le LG NICE ne raccomandano l’uso nell’asma intermittente come unica terapia e in associazione alla terapia di fondo nell’asma persistente da lieve a grave. L’indicazione delle LG NAEPP-EPR 2020 per quanto riguarda il trattamento dell’asma lieve intermittente non è stata modificata rispetto alla versione del 1997: “Il SABA assunto al bisogno per trattare i sintomi costituisce generalmente una terapia sufficiente per l’asma intermittente” (EPR2 1997).

Il documento GINA (2020-21) non differenzia più l’asma lieve intermittente da quella persistente, assimilandolo in un’unica entità, e non raccomanda più il trattamento con soli β2-agonisti a breve durata d’azione senza gli ICS ¹⁰. L’abolizione dei SABA al bisogno, nell’asma lieve, viene evidenziato come uno degli obiettivi prioritari da raggiungere, visto il rischio di riacutizzazioni e di severi eventi avversi determinati dal sovradosaggio. Di conseguenza, il documento GINA propone nelle forme di asma lieve come primo approccio terapeutico (track 1) l’associazione ICS/formoterolo al bisogno, suggerendo come strategia alternativa (track 2) l’assunzione di un ICS ogni volta che viene assunto un SABA. Nell’asma lieve persistente le LG NICE, BTS/SIGN e NAEPP- EPR (2020) consigliano come terapia di fondo un ICS con un SABA al bisogno e come alternativa le sole LG NAEPP-EPR (2020) raccomandano un ICS assunto con un SABA sempre al bisogno. Nello step 3 (track 1) le GINA raccomandano una terapia fissa e al bisogno con ICS/formoterolo con basse dosi di ICS (strategia MART, Maintenance And Reliever Therapy) ¹⁹ e con dosi medie di ICS nello step 4, analogamente alle LG NAEPP-EPR (2020) che però sottolineano che se il paziente è ben controllato con LABA/ICS in mono o doppia somministrazione giornaliera e SABA al bisogno non è necessaria alcuna modifica della terapia. Le diverse LG si differenziano soprattutto per la strategia farmacologica da proporre nelle fasi iniziali della malattia (Tab. II).

Studio APPaRENT

Lo studio APPaRENT 2 è stato ideato per comprendere gli attuali approcci al trattamento dell’asma bronchiale e quali di questi sono in linea con le ultime raccomandazioni del documento di riferimento GINA nella pratica clinica quotidiana. Lo studio include differenti Paesi rispetto a coloro che avevano precedentemente partecipato allo studio APPaRENT 1, per verificare le diverse attitudini degli pneumologi e dei pazienti nei confronti di una gestione dell’asma che poteva prevedere un trattamento regolare rispetto ad una strategia a dosaggio flessibile ²⁰.

Lo studio APPaRENT 2 è uno studio multinazionale, trasversale, volontario, basato su un sondaggio online che ha incluso pazienti con asma e medici in cinque Paesi in cui la terapia MART è approvata (Argentina, Brasile, Francia, Italia e Messico). Pazienti e medici sono stati reclutati tra agosto e novembre 2021 e sono stati invitati a completare un sondaggio online autogestito nelle lingue dei rispettivi Paesi. I pazienti eleggibili avevano un’età ≥ 18 anni con una storia auto-riferita di una diagnosi passata o attuale di asma effettuata da un medico e un uso auto-riferito di un inalatore prescritto per almeno 6 mesi. I medici eleggibili erano medici di base, medici di medicina interna o pneumologi con ≥ 3 anni di pratica clinica che hanno trattato in media ≥ 4 pazienti con asma ogni mese. Sono stati esclusi i medici che erano responsabili di decisioni regolatorie sui farmaci o che erano impiegati da un’azienda farmaceutica al momento dello studio. Hanno completato la survey un numero consistente di pazienti e medici, rispettivamente 650 (circa 330 per Paese) e 1.080 (216 per Paese).

Complessivamente il 34% dei pazienti ha riportato di aver avuto una prescrizione di un solo SABA per l’uso al bisogno, il 28% riportava una prescrizione di una terapia regolare di mantenimento quotidiana e un SABA al bisogno e il 27% riportava una prescrizione di una terapia regolare di mantenimento. Il 20% dei pazienti riportava un unico inalatore per un uso sia regolare che al bisogno. I medici hanno riportato le loro abitudini prescrittive per i soggetti asmatici (Fig. 1). Le diverse categorie farmacologiche non erano mutuamente esclusive. Per i pazienti con un’asma moderata severa, o di severità fluttuante, i medici riportavano più frequentemente una prescrizione di un ICS/LABA usato regolarmente con un SABA aggiuntivo usato al bisogno (47%). Le altre opzioni terapeutiche prescritte includevano ICS/LABA senza il SABA (15%), bassa dose di ICS + SABA (16%), combinazione a dose fissa ICS/formoterolo (9%), MART + SABA (6%), bassa dose ICS senza SABA (3%) e solo il SABA (3%).

Tra i pazienti che seguivano regolarmente una strategia con un dosaggio regolare, l’85% riportava di avere una prescrizione per un SABA al bisogno. I più frequenti fattori riportati dai medici per la prescrizione di un SABA al bisogno oltre che un ICS/LABA sono stati: desiderio espresso dai pazienti di avere un farmaco al bisogno per sentirsi più sicuro (57%), comodità dei pazienti di avere un ulteriore inalatore al bisogno in macchina, al lavoro, in viaggio, etc. (50%). Complessivamente, la combinazione ICS/LABA + SABA al bisogno è stata prescritta come trattamento dopo follow-up per il 44% dei pazienti e un ICS/LABA senza SABA per il 15% dei pazienti. Gli pneumologi hanno scelto un approccio PRD per i loro pazienti più frequentemente degli altri medici; la combinazione ICS/LABA + SABA al bisogno è stata prescritta per il 55% dei pazienti, confrontato con il 43% degli MMG e con il 48% dei medici internisti (Fig. 2).

I risultati di questo studio sottolineano come i medici e i pazienti diano la priorità al controllo dei sintomi dell’asma rispetto alla riduzione delle riacutizzazioni e, come tale, PRD con ICS/LABA con/senza SABA al bisogno rimane un approccio terapeutico preferito per i pazienti con asma non controllata da moderata a grave, in particolare tra gli pneumologi. Ciò suggerisce che i medici sono più allineati e prescrivono più frequentemente secondo le raccomandazioni GINA 2021 track 2 (PRD) rispetto a track 1 (MART). Un’alta percentuale di pazienti a cui è stata prescritta la MART ha riferito anche di aver ricevuto inalazioni al bisogno prescritte in modo inappropriato, che spesso sono state fornite su loro richiesta, suggerendo che i pazienti potrebbero percepire la loro asma come non adeguatamente controllata dalla terapia MART. Se il MART deve essere implementato correttamente, l’educazione del paziente sarà essenziale per evitare confusione con l’uso di SABA. C’è confusione tra le strategie di sollievo nel mondo reale; la corretta implementazione delle strategie “track 1” o “track 2” richiederà l’educazione sia del paziente che del medico.

Conclusioni

Il controllo dell’asma bronchiale è fondamentale nella gestione di questa patologia. Tutte le LG e i documenti di riferimento internazionale evidenziano la necessità per i pazienti di non presentare sintomi diurni, notturni, limitazioni nelle comuni attività quotidiane né riacutizzazioni. Oltre alla valutazione attuale, al momento della visita, le LG suggeriscono anche la valutazione del rischio futuro, come ad esempio le possibili riacutizzazioni ed il decadimento della funzionalità respiratoria. I trial clinici, ma anche alcune recenti osservazioni in real-life, hanno dimostrato che l’obiettivo “controllo totale” non è astratto dalla realtà, ma potenzialmente raggiungibile nella maggior parte dei pazienti, pur con diversa iniziale gravità di malattia. Le LG differiscono sulla precisa definizione di controllo ottimale, ma soprattutto sulla strategia iniziale da adottare nell’asma lieve.

La differente strategia di entrata secondo il documento GINA (track 1 o track 2) condiziona poi le strategie successive, visto che nel track 1 si mantiene una strategia adattabile con ICS/formoterolo, che oltre a una terapia regolare è anche un farmaco al bisogno; mentre nel track 2 alla terapia regolare con ICS/LABA viene suggerito un SABA al bisogno. Lo studio APPaRENT 2 ha valutato per la prima volta le abitudini prescrittive degli pneumologi, e di altri medici internisti e generalisti, in cinque diversi Paesi. I medici e i pazienti continuano a dare priorità al controllo dei sintomi rispetto alla riduzione delle riacutizzazioni, preferendo un trattamento regolare con ICS/LABA (con o senza un SABA al bisogno) negli asmatici non controllati da moderati a severi.

Figure e tabelle

Figura 1.Prescrizioni riportate dai medici secondo la gravità dell’asma (mod. da Chapman KR, et al. ²⁰ con il permesso di Elsevier).

Figura 2.Prescrizioni riportate dai medici secondo le differenti specializzazioni (mod. da Chapman KR, et al ²⁰ con il permesso di Elsevier).

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