La ventilazione meccanica non invasiva nel paziente con ARDS da COVID-19| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Il virus SARS-CoV-2 ha causato milioni di ricoveri e decessi per ARDS, da subito è stato evidente che l’ARDS in corso di COVID-19 presentasse caratteristiche diverse rispetto all’ARDS classica. Nonostante la ventilazione meccanica invasiva (IMV) rappresenti il cardine della terapia dell’ARDS non è infrequente l’utilizzo della ventilazione non invasiva (NIV). Seppur ci siano vari studi clinici promettenti in termini di sicurezza e mortalità, attualmente non ci sono linee guida o forti evidenze scientifiche sull’utilizzo della NIV nella ARDS secondaria a malattia da COVID-19, pertanto un attento monitoraggio clinico durante NIV è obbligatorio per non ritardare l’intubazione e la ventilazione protettiva, soprattutto nei pazienti con deficit di scambio severo (PaO2/FiO2 < 200).

Articolo

Il virus SARS-CoV-2 è stato isolato nel novembre 2019 nella regione cinese di Wuhan e da allora si è rapidamente diffuso nel mondo provocando oltre 400 milioni di casi e quasi 6 milioni di morti. Ciò ha messo sotto grande pressione le strutture sanitarie a causa dell’elevato numero di pazienti che si presentavano in Pronto Soccorso con quadri di insufficienza respiratoria acuta (IRA) ¹.

In accordo con la definizione di Berlino ², per sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) si intende una condizione caratterizzata dall’insorgenza, entro sette giorni da un evento clinico scatenante, di insufficienza respiratoria acuta e da infiltrati radiologici polmonari bilaterali non legati a edema polmonare cardiogeno.

Nonostante la ventilazione meccanica invasiva (IMV) rappresenti il cardine della terapia dell’ARDS non è infrequente l’utilizzo della ventilazione non invasiva (NIV). I potenziali vantaggi di quest’ultima sono legati alla prevenzione delle complicanze legate alla sedazione, alla paralisi muscolare e all’uso del ventilatore (VILI/VAP). Tuttavia, le attuali linee guida non supportano l’utilizzo routinario della NIV in corso di insufficienza respiratoria acuta “de novo” trovandone una potenziale collocazione soltanto nella fase precoce della malattia, raccomandando sia uno strettissimo monitoraggio del paziente che il pronto ricorso all’intubazione laddove necessario ⁴.

Malgrado le scarse evidenze, lo studio “Lung Safe” ha mostrato come, in un’ampia coorte di pazienti affetti da ARDS, la NIV sia stata utilizzata come supporto iniziale in circa il 15% dei casi ³. Tra i 436 pazienti trattati con NIV o pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), il fallimento si è verificato nel 30,5% dei casi con percentuali di successo correlabili al diverso grado di severità di malattia: 78% per ARDS lieve, 58% per ARDS moderata e 53% per ARDS grave. L’utilizzo della NIV sembra essere correlato a un aumento della mortalità in terapia intensiva (ICU) e il suo fallimento ha un importante impatto prognostico negativo. Da qui la necessità di un’attenta selezione dei pazienti che possono essere trattati con NIV ³.

Sebbene i meccanismi responsabili del fallimento della NIV rimangano poco chiari, Tonelli et al. hanno dimostrato che una riduzione significativa dello sforzo inspiratorio (misurato in termini di variazione di pressione esofagea, o “Delta Pes”) entro le prime due ore di NIV sia un predittore precoce e accurato di successo. L’ipotesi è che lo sforzo inspiratorio possa determinare un aumento incontrollato nella pressione transpolmonare dinamica con conseguente insorgenza del self-induced lung injury (SILI) ⁵.

Parallelamente, da subito è stato evidente che l’ARDS in corso di COVID-19 presentasse caratteristiche diverse rispetto all’ARDS classica. In particolare, seppure con quadri ipossiemici severi, le misure di meccanica respiratoria apparivano diverse da quelle abituali, almeno in una prima fase della malattia. Da qui l’ipotesi dell’esistenza di due fenotipi. Un fenotipo L, tipico delle prime fasi, caratterizzato da valori di compliance relativamente elevati, basso peso polmonare (dovuto a presenza di opacità tipo ground glass) e bassa reclutabilità e un fenotipo H, evoluzione del quadro precedente, con compliance ridotta e peso polmonare aumentato ⁶.

Utilizzando misurazioni di meccanica respiratoria, Tonelli e colleghi ⁷ hanno analizzato l’entità dello sforzo inspiratorio all’ingresso in terapia intensiva e dopo l’applicazione della NIV nei pazienti affetti da SARS-CoV-2 paragonandoli a una coorte storica di pazienti con ARDS non COVID-19. I primi presentavano valori di sforzo inspiratorio inferiori e compliance dinamica maggiore rispetto all’altro gruppo sia al baseline che dopo l’applicazione della NIV. Sebbene l’utilizzo della NIV comportasse una significativa riduzione dello sforzo inspiratorio e della frequenza respiratoria, la pressione transpolmonare risultava aumentata, mettendo così in discussione il momento ottimale per iniziare la ventilazione ⁷.

Durante la pandemia da COVID-19, la NIV è stata utilizzata sia come terapia di prima linea che come “rescue therapy” dopo gli alti flussi (HFNC) in pazienti con diversa severità di malattia, anche al di fuori del setting intensivo ⁸.

In uno studio osservazionale prospettico su 670 pazienti con ARDS moderato-severa, trattati al di fuori della Terapia Intensiva, Franco e collaboratori hanno dimostrato una mortalità totale a 30 giorni di circa il 27%, non significativamente differente a seconda del supporto respiratorio non invasivo utilizzato HFNC, CPAP o NIV). Questo studio ha evidenziato inoltre un tasso di infezione acuta tra il personale sanitario coinvolto dell’11,1% ⁹.

A oggi, i tre trial clinici osservazionali retrospettivi più grandi riportano coerentemente tassi di fallimento della NIV attorno al 40-50%, in un setting non intensivo o misto. È da segnalare che, nella maggior parte degli studi riportati in questa serie non sono specificati né il tipo di interfaccia utilizzato, né i dati di settaggio del ventilatore e neppure è noto, in alcuni casi, se la CPAP è codificata, e quindi compresa, nel gruppo NIV ^8-11 (Tab. I).

Recentemente, uno studio multicentrico condotto in 25 Terapie Intensive Venete durante la prima ondata ha mostrato una mortalità nei pazienti sottoposti a intubazione (IOT) dopo fallimento della NIV simile a quella dei pazienti sottoposti a IOT senza un precedente trial di NIV (42% vs 43% rispettivamente ). Tuttavia, la durata della NIV prima del ricovero in terapia intensiva e l’età sono risultati predittori indipendenti di mortalità intraospedaliera ¹².

Infine, l’unico trial randomizzato e controllato attualmente disponibile ha confrontato l’utilizzo della NIV con casco e gli HFNC, in pazienti con COVID-19 con un rapporto PaO₂/FiO₂ iniziale < 200. Nonostante un outcome primario negativo (giorni liberi da supporti respiratori) e una mortalità intraospedaliera sovrapponibile, la NIV applicata con il casco ha ridotto significativamente il tasso di intubazione (30% vs 51% rispettivamente NIV vs HFNC) e i giorni liberi da ventilazione meccanica invasiva nei primi 28 giorni dall’arruolamento ¹³.

Key messages

Attualmente non ci sono linee guida o forti evidenze scientifiche sull’utilizzo della NIV nella ARDS secondaria a malattia da COVID-19, così come nella ARDS “classica”.

L’entità dello sforzo inspiratorio durante la NIV è il parametro più precoce e accurato che ne predice il fallimento. Tuttavia, il monitoraggio della pressione esofagea attraverso misurazioni di meccanica respiratoria resta una metodica invasiva appannaggio di centri esperti.

Nonostante studi clinici promettenti in termini di sicurezza e mortalità, la scelta e il timing del supporto respiratorio non invasivo resta dibattuto.

Nei pazienti con ARDS secondaria a infezione da SARS-CoV-2 un attento monitoraggio clinico durante NIV è obbligatorio per non ritardare l’intubazione e la ventilazione protettiva, soprattutto nei pazienti con deficit di scambio severo (PaO₂/FiO₂ < 200).

Figure e tabelle

Riferimenti bibliografici

1. Publisher Full Text
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