Polmonite COVID-19: pattern a esordio nodulare in paziente asintomatico| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

I modelli di presentazione radiologica delle polmoniti virali aiutano a differenziare i patogeni, compresi i pattern dei nuovi virus recentemente identificati, tra cui il Coronavirus della sindrome respiratoria mediorientale (MERS) sino al virus SARS-CoV-2. Numerosi studi pubblicati nelle varie fasi della attuale pandemia sottolineano come la tomografia computerizzata (TC) con opacità parenchimali subsolide e consolidazioni coesistenti nello stesso lobo o coinvolgimento di tutti i lobi rappresentino le manifestazioni più frequenti dell’infezione; più raramente noduli parenchimali, versamento pleurico, linfoadenopatie. La TC costituisce un utile test diagnostico sia per i pattern di presentazione tipici sia nelle forme infrequenti, come nel caso clinico.

Introduzione

I noduli a vetro smerigliato (GGN) sono reperti radiologici non specifici che si presentano alla tomografia computerizzata (TC) come opacità parenchimali subsolide che permettono di identificare le diramazioni vascolari e bronchiali sottostanti; sono classificati come noduli a vetro smerigliato puri (pGGN) o noduli a vetro smerigliato misti (mGGN) in base all’assenza o alla presenza di componente solida ¹. I pattern radiologici di presentazione delle infezioni virali a carico delle basse vie respiratorie sono differenti, possono essere classificati in relazione ai ceppi virali ma si sovrappongono a quelli di altre condizioni infettive e infiammatorie non virali ²: le consolidazioni parenchimali con broncogramma aereo caratterizzano con maggiore frequenza le infezioni batteriche rispetto alle infezioni virali ³. Sebbene non sia possibile ottenere una diagnosi definitiva sulla base del solo imaging, il riconoscimento dei modelli di presentazione della polmonite virale può aiutare a differenziare i patogeni virali, riducendo così l’uso di antibiotici. Recentemente, sono stati identificati nuovi virus associati a recenti focolai, tra cui il Coronavirus della sindrome respiratoria mediorientale (MERS), con le relative descrizioni di imaging radiologico ². Anche per il virus SARS-CoV-2 l’imaging TC del torace è stato proposto quale utile strumento diagnostico, come evidenziato dai numerosi studi pubblicati nelle varie fasi della pandemia ⁴.

I segni dell’infezione SARS-CoV-2 documentati alla TC toracica sono caratterizzati da “opacità a tipo ground glass” (GGO) a distribuzione subpleurica e peribroncovasale; con l’evoluzione dell’infezione le aree di GGO vengono sostituite da consolidazioni coesistenti nello stesso lobo fino al coinvolgimento di tutti i lobi polmonari. Il versamento pleurico e le linfoadenomegalie rappresentano segni rari e aspecifici alla diagnosi, più frequente negli stadi più evoluti di malattia per possibile coinfezione.

Quando viene eseguita una TC del torace nella diagnosi e nel trattamento della polmonite da malattia COVID-19, è necessario valutare le principali diagnosi differenziali delle polmoniti infettive, in particolare nei pazienti immunodepressi (ad esempio: polmonite da pneumocistis Jirovecii) e le patologie non infettive quali le manifestazioni polmonari della sarcoidosi nella sua forma atipica, la tossicità da farmaci, la polmonite da ipersensibilità, il danno alveolare acuto (DAD), l’edema polmonare acuto ⁵.

Presentiamo il caso clinico di un giovane uomo di anni 23, non vaccinato verso SARS-CoV-2 cui, a fronte di comparsa di febbre durante degenza e in assenza di sintomatologia respiratoria, le conoscenze acquisite sui differenti pattern di presentazione dell’imaging radiologica hanno permesso di diagnosticare precocemente un quadro di polmonite COVID-19 bilaterale a pattern nodulare GGO, confermato dal RT-PCR test, e di poter impostare il più adeguato protocollo terapeutico.

Caso clinico

Giovane uomo di 23 anni, affetto da psicosi da innesto in oligofrenia, più volte ricoverato in ambito psichiatrico e più volte ospite di residenze comunitarie, è accompagnato in pronto soccorso proveniente dalla propria abitazione per ulteriore episodio di disturbo dell’umore con spunto di aggressività e ricoverato presso il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, a negatività del test molecolare Real Time-PCR (RT-PCR) verso SARS-CoV-2. Il paziente non è vaccinato verso SARS-CoV-2. Durante la degenza comparsa di febbre (38°). Asintomatico dal punto di vista respiratorio per tosse e dispnea. L’esame obiettivo del torace non ha evidenziato all’auscultazione la presenza di rumori patologici. La radiografia del torace (Fig. 1) evidenzia “Sfumate opacità bilaterali a vetro smerigliato in parte confluenti, non versamento pleurico bilateralmente” e scansioni differenti della TC del torace (Fig. 2A, B) segnalano “Opacità parenchimali a vetro smerigliato a distribuzione peribroncovasale e subpleurica compatibili con polmonite bilaterale acuta virale COVID-19. Non versamento pleurico né linfoadenomegalie”. La sindrome laboratoristica evidenzia modesta insufficienza respiratoria (saturazione dell’Hb in aria ambiente = 94%), conta leucocitaria nella norma (4,90 – range 3,60-10,0/uL) così come la quota linfocitaria (1,36 – range 0,70-4,00/uL), minima alterazione della PCR (2,14 mg/dl) e una severa alterazione delle citochine infiammatorie (IL-6 = 53,10 pico gr/ml). Il valore del D-Dimero è nella norma. La positività del tampone molecolare RT-PCR per SARS-CoV-2 completa il percorso diagnostico.

Discussione

All’inizio della pandemia, l’uso dell’imaging, in particolare la radiografia e la tomografia computerizzata del torace (TC), erano utilizzati principalmente come diagnostica e screening strumentale per il COVID-19 poiché lo sviluppo del test molecolare RT-PCR su tampone nasofaringeo era ancora in divenire e la disponibilità di questo test non era ampiamente diffusa. L’imaging TC del torace ha infatti un’elevata sensibilità per la diagnosi di COVID-19 ed è stato utilizzato come strumento di screening primario alternativo per COVID- 19 in aree di grave epidemia ⁶. Vari studi e report confermano infatti che l’imaging toracico può essere un modo efficace per diagnosticare l’infezione da SARS-CoV-2, nelle fasi precoci di malattia anche se il paziente è asintomatico ¹.

Il precoce interessamento parenchimale si esprime con opacità parenchimali subsolide con distribuzione subpleurica; meno frequenti sono i noduli sub-solidi con distribuzione random, tipici di interessamento bronchiolitico acuto. La RT-PCR rimane necessaria per la conferma finale della diagnosi ma in caso di negatività a un primo esame se le caratteristiche della TC sono suggestive per polmonite da SARS-CoV- 2, anche a clinica silente ed esami laboratoristici nella norma, come nel caso indicato, il test deve essere ripetuto per esprimere una diagnosi circostanziata.

Figure e tabelle

Figura 1.Rx torace. Sfumate opacità bilaterali a vetro smerigliato in parte confluenti, non versamento pleurico bilateralmente.

Figura 2.HRTC torace. Opacità parenchimali a vetro smerigliato a distribuzione peribroncovasale e subpleurica compatibili con polmonite bilaterale acuta virale COVID-19. Non versamento pleurico né linfoadenomegalie.

Riferimenti bibliografici

1. Xin Wang, Manqi Wu, Haifeng Shen. Comparison of clinical and pathological characteristics between extremely multiple GGNs and single GGNs. Front Oncol. 2021; 11:725475. DOI
2. Koo HJ, Lim S, Choe J. Radiographic and CT features of viral pneumonia. Radiographics. 2018; 38:719-739. DOI
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4. Nabavi S, Ejmalian A, Moghaddam ME. Medical imaging and computational image analysis in COVID-19 diagnosis: a review. Comput Biol Med. 2021; 135:104605. DOI
5. Weerakkody Y, Altadill A. Diffuse ground-glass nodules.Publisher Full Text | DOI
6. Bollineni VR, Nieboer KH, Döring S. The role of CT imaging for management of COVID-19 in epidemic area: early experience from a University Hospital. Insights Imaging. 2021; 12:10. DOI