Pneumologia riabilitativa: dati preliminari di una survey esplorativa sui centri italiani| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

L'obiettivo di questa indagine esplorativa preliminare nazionale è quello di descrivere il contenuto e gli aspetti organizzativi di programmi di riabilitazione polmonare da una prospettiva globale per ottenere una valutazione iniziale del grado di eterogeneità. Un'indagine basata su 12 domande sui contenuti e sugli aspetti organizzativi è stata completata da responsabili di U.O. di Pneumologia riabilitativa o servizi di riabilitazione respiratoria di 30 centri. I risultati, ad oggi, dimostrano una prevalenza di centri di riabilitazione respiratoria nel Nord Italia, dove è stato riscontrato un tasso di risposta più elevato (50%). Nel 60% dei casi, il servizio più comunemente offerto è ambulatoriale e degenziale; mentre alcuni centri offrono solo ricovero ospedaliero (20%). Tra i professionisti di riferimento, il 93% dei centri ha almeno uno pneumologo e il 90% dei centri ha fisioterapisti completamente dedicati al servizio offerto. Sarà importante, nel proseguimento del progetto, individuare le differenze tra i programmi di riabilitazione respiratoria nelle diverse regioni, anche considerando il mix di casi di persone con malattie respiratorie croniche, la composizione complessiva del team di riabilitazione respiratoria, i tassi di aderenza e gli strumenti di riferimento. Ciò fornirebbe orientamenti e raccomandazioni per le norme nazionali basate su evidenze scientifiche e di buona pratica clinica.

Introduzione

Nell’ottobre del 2013, le due società respiratorie più rappresentative a livello mondiale, l’European Respiratory Society (ERS) e l’American Thoracic Society (ATS), hanno elaborato una nuova definizione di riabilitazione respiratoria intesa come un intervento onnicomprensivo basato su una valutazione completa del paziente a cui seguono una serie di provvedimenti terapeutici personalizzati che comprendono esercizio fisico, educazione nell’uso di vari devices, modificazione migliorativa comportamentale. Questo programma è finalizzato a migliorare la condizione fisica e psicologica delle persone affette da patologie respiratorie croniche e promuovere l’aderenza a lungo termine di comportamenti vantaggiosi per la salute.

Se poi parliamo di pazienti con broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO), secondo le linee guida della Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) la riabilitazione respiratoria dovrebbe essere offerta a tutti i pazienti con BPCO di stadio II o maggiore gravità. L’American College of Physicians (ACP), l’American College of Chest Physicians (ACCP), l’ATS e l’ERS, raccomandano di prescrivere la riabilitazione respiratoria ai pazienti sintomatici con un VEMS (Volume Espiratorio Massimo nel 1º Secondo, o in inglese, noto come Forced Expiratory Volume in the 1st second, FEV₁) di meno del 50% del valore teorico e dovrebbe essere presa in considerazione anche per pazienti sintomatici o con limitazioni allo sforzo con un FEV₁ maggiore del 50% del teorico. Tuttavia, a causa dell’elevata prevalenza di BPCO allo stadio II GOLD o maggiore, i sistemi sanitari non sono in grado di soddisfare il bisogno di riabilitazione respiratoria in tutti i pazienti che ne avrebbero le indicazioni.

Esistono prove solide che la riabilitazione respiratoria migliori la capacità all’esercizio fisico, insieme alla qualità della vita correlata allo stato di salute e riduca il ricorso all’assistenza sanitaria ^1,2. Oltre l’85% dei centri utilizza un modello ambulatoriale, in cui i partecipanti sono sottoposti a due o tre sessioni ogni settimana di esercizio supervisionato e formazione sull’autogestione per un periodo di 8 settimane o più ³. Nonostante però le prove convincenti dei suoi benefici, la riabilitazione polmonare viene fornita a meno del 10% delle persone con BPCO che ne trarrebbero beneficio e spesso le misure di outcome utilizzate sono eterogenee ⁴. L’utilizzo e il completamento del ciclo riabilitativo, nelle aree metropolitane sono scarsi: fino al 50% di coloro che vengono indirizzati ad una riabilitazione polmonare non vi parteciperanno mai e, di coloro che si presentano almeno una volta, fino a un terzo non completerà il programma ⁵. La riabilitazione polmonare domiciliare potrebbe rappresentare un modello alternativo in grado di migliorare l’assorbimento di pazienti e il loro accesso, però la sua offerta è valutata in meno del 5% dei centri nel mondo ^3,6-8. L’obiettivo di questa survey esplorativa è quello di descrivere la presenza e organizzazione della realtà riabilitativa respiratoria in Italia, rilevandone criticità e risorse.

Metodi

I dati presentati sono preliminari di una survey molto più capillare che verrà prodotta entro la fine del 2022. Nei mesi di febbraio e marzo 2022 è stato inviato ai responsabili pneumologi di strutture complesse un breve questionario relativo ad evidenziare se sul loro territorio esistessero delle unità o servizi di Pneumologia riabilitativa. Le domande inviate sono riassunte nel Box 1.

Sono stati così individuati 60 centri dei quali solo 31 hanno risposto alle domande specifiche sulla esistenza e organizzazione di strutture riabilitative di carattere pneumologico sul territorio. Tali centri sono stati quindi considerati per questa fase di analisi.

Risultati

La Figura 1 illustra la distribuzione dei centri per regione evidenziando una maggiore adesione da parte di quelli della Lombardia (15 centri).

Dei centri partecipanti, la figura di riferimento principale, nell’83% dei casi, è lo pneumologo, seguito dal fisiatra (6,7%), spesso affiancato allo pneumologo (6,7%). Una minoranza di centri ha un riferimento differente dalle figure prima citate, ad esempio il cardiologo (3%) (Fig. 2).

Box 1. Questionario sottoposto all’attenzione dei 60 centri individuati. Nella struttura dove lavora è presente un servizio di Riabilitazione Respiratoria? Se sì, che tipo di servizio? (ambulatoriale, regime di ricovero) Se alla domanda precedente ha risposto “Regime di ricovero o Ricovero”, quanti posti letto offre il servizio di Riabilitazione? La struttura nella quale lavora è dotata di un’Unità di Pneumologia riabilitativa? Se no, specificare il tipo di UO Nella struttura nella quale lavora è presente la figura dello pneumologo? Se sì, quanti? Nella struttura nella quale lavora ci sono fisioterapisti unicamente dedicati alla UO e/o al servizio ambulatoriale? Se sì, quanti Se no, aggiungere una spiegazione in merito all’organizzazione di tali figure I fisioterapisti che lavorano con i pazienti affetti da patologie respiratorie hanno conseguito il Master di Specializzazione? I fisioterapisti hanno la possibilità di fare riferimento, in caso di necessità, ad almeno uno pneumologo durante il loro operato? Se no, specificare quale figura medica hanno come riferimento

Nel 60% dei casi il servizio maggiormente offerto è quello di tipo ambulatoriale e degenziale; alcuni centri offrono solo la possibilità di degenza ospedaliera (20%) e i restanti un servizio ambulatoriale (6,7%) o ambulatoriale e domiciliare (6,7%) (Fig. 3).

Il 93% dei centri ha almeno uno pneumologo in servizio, dei quali il 90% è dipendente e il 3% su consulenza. Solo il 7% o non ha risposto o non ha lo pneumologo di riferimento. La media di fisioterapisti presenti in ogni centro è di 6 (± 3,7).

Il 90% dei centri ha fisioterapisti interamente dedicati al servizio offerto, il 10% dei centri ha un’organizzazione che prevede l’alternanza periodica di fisioterapisti nel servizio/reparto.

Il 40% dei centri ha fisioterapisti che hanno conseguito il Master in Riabilitazione Cardio-Respiratoria e di Area Critica. Il 17% dei centri ha fisioterapisti che hanno almeno seguito corsi di formazione specifica.

Discussione

Questi sono dei dati preliminari di un’indagine svolta grazie al supporto della direzione di AIPO riferita ai centri di Pneumologia riabilitativa in Italia.

La nostra indagine sta continuando grazie ad una joint venture con l’Associazione riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria (ArIR) per ottenere un’implementazione dei centri di Pneumologia riabilitativa sul territorio italiano. Abbiamo notato che su 31 risposte ottenute dai centri considerati, la maggior parte di questi è situata in Lombardia (48%) e ci sono regioni nelle quali non è, al momento, stata rilevata la presenza di strutture/servizi di riabilitazione respiratoria (Trentino-Alto Adige, Valle d’Aosta, Basilicata, Molise, Abruzzo, Calabria e Puglia).

Nella maggior parte dei centri la figura di riferimento è lo pneumologo (83%) seguita dal fisiatra (6,7%), dalle due figure associate (6,7%) e da altri medici specialistici: in un centro il responsabile è un cardiologo (3%).

Nel loro lavoro, Spruit et al. rilevano che la presenza dello pneumologo nel team multidisciplinare riabilitativo in 40 Paesi europei ed extra-europei (430 centri) è del 70,7% ³. Nei dati preliminari in nostro possesso si evince che la situazione italiana sia più favorevole per la presenza dello pneumologo come team leader di un programma di riabilitazione pneumologica.

Per quanto concerne la distribuzione del tipo di servizio offerto, ci discostiamo dai dati riportati in quanto, rispetto al 25% di pazienti afferenti ad un servizio ambulatoriale e degenziale, in Italia tale modalità è offerta nel 60% dei casi. Rispetto al solo servizio ambulatoriale, riportato con una frequenza del 61%, in Italia lo stesso è rappresentato da una disponibilità notevolmente inferiore (6,7%). Questo depone anche per una carenza nell’offerta di riabilitazione respiratoria dedicata ai pazienti che potrebbero avvalersi di tale prestazione.

La presenza del fisioterapista all’interno del team di cura in Europa è di circa il 61%, mentre in Nord America viene riportato una significativa presenza del fisioterapista respiratorio in ragione di circa il 30% (Tab. I) ³. Questi dati, rispetto quelli ottenuti dai centri che hanno risposto alla survey, sono leggermente inferiori in quanto il fisioterapista respiratorio in Italia è presente nel 40% dei centri. Solo il 17% non ha una formazione specifica.

Limiti dello studio

Il limite principale di questi dati preliminari è rappresentato dal fatto che sono ancora pochi i centri che hanno risposto al questionario iniziale, per cui è necessaria un’implementazione dei dati in quanto a nostro avviso sono presenti sul territorio altre realtà che si occupano di riabilitazione respiratoria. In questa fase, tra i servizi offerti, non è stata considerata la tele-riabilitazione poiché non è stato ancora possibile rilevare dei dati in merito. Analogamente, sarebbe rilevante venire a conoscenza degli accessi ambulatoriali e del numero di ricoveri/anno in regime di degenza riabilitativa. Contrariamente al team di Spruit et al. la presente indagine non ha approfondito la composizione del team multidisciplinare di cura (non è stato evidenziata ad esempio la figura del dietologo e del farmacista) ³.

Figure e tabelle

Figura 1.Frequenza dei centri partecipanti all’indagine suddiviso per regione.

Figura 2.Frequenza delle figure sanitarie di riferimento per centro rispondente.

Figura 3.Frequenze dei servizi offerti dai centri partecipanti.

Riferimenti bibliografici

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