Prospettive future e conclusioni| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

In Italia come del resto in molti paesi occidentali, la riabilitazione polmonare (RP) è sottodimensionata rispetto alle esigenze, per la carenza e la mancata attivazione di posti letto. Ciò è dovuto alla scarsa consapevolezza da parte del pneumologo e delle istituzioni regolatorie della evidenza scientifica di tipo A posseduta dalla RP. Si auspica per il futuro la completa attivazione delle proposte avanzate dallo stesso Ministero in tema di adeguamento delle tariffe almeno per i pazienti più complessi. Sono infine auspicabili altre possibilità di erogazione, quali la riabilitazione domiciliare e ambulatoriale o la tele riabilitazione.

Articolo

In Italia la riabilitazione e, nello specifico, la riabilitazione polmonare (RP) è fortemente sottodimensionata, sia per il numero di posti letto per 1.000 abitanti attribuiti dal Ministero per tutte le attività di riabilitazione (0,7) sia per la reale attivazione dei pochi posti letto teoricamente calcolati. Peraltro, i posti letto di pneumologia riabilitativa sono residuali rispetto al totale dei posti letto riabilitativi ¹.

Purtroppo, quanto appena descritto non è solo un problema italiano essendo una problematica di tutti i Paesi occidentali. Per esempio, è stato calcolato che negli Stati Uniti solo il 1,9% dei pazienti ricoverati per riacutizzazione di BPCO hanno potuto usufruire di programmi riabilitativi entro 6 mesi dalla dimissione ².

Conseguentemente, un primo problema da affrontare nel prossimo futuro è sicuramente quello dell’accesso di un maggior numero di pazienti alla RP. Per fare ciò bisognerà lavorare su due livelli contemporaneamente: a) aumentare la consapevolezza negli specialisti pneumologi che la RP ha evidenza di tipo A ³; b) convincere il regolatore nazionale e regionale (Ministero e Assessorati alla Salute) ad aumentare le Unità Operative di Pneumologia Riabilitativa e, conseguentemente, i posti letto dedicati. Inoltre, visto che le prestazioni riabilitative in regime di ricovero (riabilitazione intensiva o codice 56) vengono remunerate a giornate di degenza e che lo stesso Ministero propone la individuazione di due sottolivelli di complessità (56a e 56b), sarebbe auspicabile una completa attivazione di detta proposta con una conseguente rimodulazione delle tariffe, magari anche tramite l’individuazione di un codice 75 pneumologico, finora invece riservato solo alle gravi cerebrolesioni acquisite ⁴.

Da quanto esposto emerge il ruolo fondamentale dello specialista pneumologo sia nella elaborazione del piano riabilitativo individuale (PRI) sia nella sua supervisione ⁵.

Un secondo problema è come diversificare l’offerta riabilitativa respiratoria. A oggi in Italia la maggior parte della (già limitata) offerta è di tipo ospedaliero in regime di ricovero (codice 56 respiratorio). Quasi nulla è presente come riabilitazione polmonare ambulatoriale/domiciliare che, conseguentemente, andrà organizzata, meglio se in collegamento diretto funzionale con i reparti di pneumologia riabilitativa.

Il periodo di emergenza pandemica da COVID-19 ha amplificato le problematiche. Di converso, ha stimolato la medicina italiana a valutare forme alternative per la gestione di pazienti tramite la telemedicina. Anche in campo riabilitativo sono iniziate esperienze di teleriabilitazione che andranno codificate e diffuse capillarmente e prevedranno una forte connessione con il campo della bioingegneria ^6,7.

Lo sviluppo di questi nuovi modelli organizzativi permetterà di andare incontro ai modelli di cura centrati sulla persona e alla medicina personalizzata e permetterà quindi ad un numero crescente di pazienti di ottenere risposte in salute, peraltro in setting adeguati alla complessità clinica determinata dalla gravità della patologia, alle comorbilità, alle condizioni socioeconomiche, alle caratteristiche psicosociali del paziente e all’organizzazione del singolo sistema sanitario regionale di pertinenza.

L’auspicato incremento di offerta riabilitativa dovrà però avvenire evitando il rischio di ridurre il livello qualitativo dell’offerta stessa. Anzi, se si attiverà un numero adeguato di posti letto dedicati, se si attiveranno i servizi territoriali, se si incrementerà l’uso della tecnologia e della tele-riabilitazione, si dovranno prevedere dei criteri di accesso per i vari setting riabilitativi. Questi criteri non dovranno essere legati alla provenienza del paziente (domicilio vs ospedale) bensì alle disabilità del paziente e a fattori di tipo assistenziale e logistico.

In questo senso saranno però necessari studi che ci aiutino a comprendere quali possano essere dei biomarcatori fisiopatologici o degli indicatori funzionali o sintomatologici che possano identificare quale modello riabilitativo meglio si adatti a quel singolo paziente.

Raccomandazioni Migliorare la consapevolezza dell’importanza della riabilitazione negli specialisti pneumologi fin dalla specializzazione e successivamente, tramite la istituzione di Master universitari di perfezionamento. Intervenire presso le autorità regolatorie per aumentare l’offerta riabilitativa ospedaliera. Ribadire la centralità e il ruolo fondamentale dello specialista pneumologo nella elaborazione del progetto riabilitativo individuale e nella sua supervisione. Incrementare il setting riabilitativo ambulatoriale e domiciliare, in collegamento stretto con le unità riabilitative ospedaliere. Incrementare i servizi di telemedicina. Diversificare l’offerta seguendo le norme della medicina di precisione.

Riferimenti bibliografici

1. D.M. 70/2015. Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera.
2. Spitzer KA, Stefan MS, Priya A. Participation in pulmonary rehabilitation after hospitalization for chronic obstructive pulmonary disease among Medicare beneficiaries. Ann Am Thorac Soc. 2019; 16:99-106. DOI
3. McCarthy B, Casey D, Devane D. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2:CD003793. DOI
4. DAR 0010474 del 2 luglio 2019, pag. 17.
5. DCA 159/2016.
6. Vitacca M. Will the COVID tsunami be able to impose tele-rehabilitation as a system opportunity?. Pulmonology. 2020; 26:338-339. DOI
7. Paneroni M, Vitacca M, Bernocchi P. Feasibility of tele-rehabilitation in survivors of COVID-19 pneumonia. Pulmonology. 2021;S2531-0437(21)00088-X. DOI