La riabilitazione nei disturbi respiratori del sonno| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

È indubitabile che I pazienti con apnee ostruttive del sonno (OSAS), soprattutto quelli negli stadi più severi, presentino bassi livelli di attività fisica, con conseguente limitazione della tolleranza all’esercizio fisico, dovuta alla dispnea, e alla debolezza muscolare. In questi pazienti un ricondizionamento muscolare, ottenuto tramite esercizi di tipo aerobico, associati a un programma educazionale è raccomandabile.

Definizione di disturbi respiratori nel sonno

I disturbi del sonno sono frequenti e possono determinare gravi conseguenze sulla salute e sulla qualità della vita dei pazienti. Mentre alcuni disturbi del sonno sono di difficile soluzione, la maggior parte può essere facilmente gestita con interventi adeguati. I principali disturbi del sonno possono essere sintetizzati in: insonnia, disturbi del ritmo circadiano, disturbi del respiro nel sonno, ipersonnia-narcolessia, parasonnie, movimento periodico degli arti. Il termine disturbi respiratori del sonno comprende una serie di condizioni caratterizzate da respirazione anormale durante il sonno; in molti casi questa condizione è associata all’ostruzione parziale o completa delle vie aeree superiori. I disordini respiratori durante il sonno variano dalla limitazione di flusso, all’ostruzione parziale intermittente, fino alla presenza di apnee ricorrenti associate a ripetuti episodi di ipossiemia e risvegli che alterano la normale architettura del sonno ¹. Il termine apnee ostruttive durante il sonno (OSA) fa riferimento all’ostruzione intermittente delle vie aeree, indipendentemente dalla presenza di sintomi diurni. In presenza di sintomi la condizione viene chiamata sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS). I disordini respiratori del sonno comprendono, tra gli altri, anche le apnee del sonno di tipo centrale (CSA) con o senza periodismo, ove l’interruzione periodica del sonno si verifica senza l’ostruzione delle vie aeree e che, negli adulti, non è infrequente nei casi di scompenso cardiaco; la sindrome obesità-ipoventilazione (OHS), nella quale la respirazione si riduce durante il sonno, con o senza apnee; senza dimenticare le patologie ostruttive polmonari croniche con associate o meno apnee (es. BPCO-Overlap Syndrome) ^2,3.

Caratteristiche cliniche nell’OSAS

L’inquadramento clinico del paziente non può prescindere dalla valutazione di quelle che sono le principali comorbilità cardiovascolari, prima fra tutte l’ipertensione arteriosa e in particolare la forma farmaco resistente. Studi clinici hanno dimostrato che i disturbi respiratori nel sonno rappresentano un fattore di rischio indipendente per eventi cardiaci o cerebrovascolari, alterazioni metaboliche come il diabete e la dislipidemia, insufficienza renale oltre ai deficit della sfera cognitiva (come attenzione sostenuta e memoria a breve termine). L’OSA inoltre determina un aumento del rischio di incidenti stradali, sul lavoro e domestici, attribuibili a una riduzione della capacità di attenzione e all’aumento dei tempi di reazione.

Le caratteristiche cliniche dell’OSAS rispecchiano i diversi fenotipi in cui i pazienti possono essere catalogati.

Vi sono fenotipi di pazienti obesi e non obesi, con insonnia, ansia e depressione specie nel genere femminile, fenotipi con presenza di comorbilità, altri con tipici sintomi notturni e diurni di OSA altri con eccessiva sonnolenza diurna, altri ancora, specie nell’età più avanzata, minimamente sintomatici ma con importanti comorbilità ^4,5. Vi sono recenti evidenze che indicano come gli aspetti non anatomici abbiano un ruolo fondamentale nella patogenesi dell’OSA ⁶.

L’età, il sesso e la razza sono sempre più riconosciuti come fattori che influenzano la presentazione e le implicazioni dell’OSA. Per esempio, rispetto ai pazienti più giovani con lo stesso AHI, l’OSA nei pazienti più anziani è associata a una minore sonnolenza ma spesso si presenta con enuresi, disfunzioni cognitive e disturbi dell’umore.

Le differenze legate all’età nell’OSA dipendono anche dal sesso. L’OSA è meno diffusa tra le donne in premenopausa, ma le donne in postmenopausa hanno un rischio simile a quello degli uomini ⁵.

La capacità di fenotipizzare i pazienti con OSA non si basa solo sull’abilità di discriminare la sintomatologia, ma di andare a individuare i fattori anatomici e funzionali, responsabili dell’OSA. Tutti i pazienti affetti da OSA presentano, sebbene in percentuale diversa, entrambi i fattori ⁷.

Impatto della malattia

Si stima che nel mondo circa 1 miliardo di persone presenti più di 5 apnee/ipopnee ostruttive per ora di sonno, e che le forme moderate o gravi che in genere necessitano di trattamento (più di 15 apnee/ipopnee per ora di sonno) siano circa 425 milioni. Gli studi epidemiologici considerati attendibili riguardano solo 16 Paesi nel mondo, con risultati molto disomogenei. Ad esempio, la prevalenza dell’OSA moderata/grave varia nei maschi fra il 4,7% dell’Australia, il 13% degli USA, il 29% della Germania fino al 47% della Svizzera; nelle femmine 4,9% in Australia, 6% negli USA, 13,2% in Germania e 23,4% in Svizzera. Partendo pertanto da questi dati di prevalenza si può facilmente desumere come in Italia vi siano circa 7 milioni di soggetti affetti da OSA e circa 4 milioni di adulti con un AHI di almeno 15. Rapportandoli a quella che è l’unità base di assistenza a livello territoriale, si può stimare che il Medico di Medicina Generale, sulla base del numero massimo di assistiti di 1.500, avrà circa 200 assistiti affetti da OSA, di cui almeno 100 con un quadro conclamato ⁸.

La sindrome delle apnee ostruttive ha un rilevante impatto sulla salute e sulla qualità di vita dei pazienti a causa dell’impatto sulle funzioni neurocognitive, cardiache e vascolari e sulle funzioni metaboliche, nonché sulla tolleranza all’esercizio fisico ⁹. Tra i sintomi notturni i più comuni sono il russamento e la nicturia. Tra i sintomi diurni è di notevole rilevanza l’eccessiva sonnolenza (EDS) definita dall’American Academy of Sleep Medicine (AASM) come sonnolenza incontrollabile con episodi involontari di addormentamento inappropriati per tempo e luogo. I fattori di rischio per la eccessiva sonnolenza includono l’obesità, la depressione, le età estreme e il sonno insufficiente. Può essere classificata come EDS di grado lieve e di minimo impatto sociale/occupazionale se si manifesta durante attività che richiedano scarsa attenzione, tipicamente guardando la televisione, leggendo o viaggiando come passeggeri; l’EDS è di moderato impatto sociale/occupazionale se si manifesta durante attività che richiedono un certo grado di attenzione, come durante convegni, concerti; l’EDS è di grado severo e di marcato impatto sociale/occupazionale se compare durante attività che richiedano costante grado di attiva attenzione, come durante una conversazione, mangiando, camminando o guidando. Non è stata ancora identificata una correlazione tra il sintomo sonnolenza diurna e i marker di severità dell’OSA come l’indice di apnea-ipopnea (AHI) o l’indice di arousal. I dati della letteratura hanno comunque evidenziato come l’eccessiva sonnolenza diurna sia presente nel 35% dei soggetti con OSA grave a fronte di un 20% della popolazione generale ^10,11.

Aspetti modificabilicon la riabilitazione

Uno degli aspetti più importanti da considerare nei pazienti OSAS è la relazione bidirezionale tra l’alterata capacità di compiere attività fisica e la patologia stessa ¹². Livelli bassi di attività fisica sono associati a stadi di OSAS più severi. I pazienti con OSAS, in parte a causa della sonnolenza diurna e della facile affaticabilità, non sono fisicamente e psicologicamente motivati a compiere attività fisica. Allo stesso modo, l’inattività alimenta i fattori di rischio come obesità e sindromi metaboliche che aumentano la severità della patologia ^13,14. Fattori limitanti la tolleranza all’esercizio fisico nei pazienti OSAS sono anche l’eccessivo aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca durante il picco di sforzo ¹². Altri elementi che limitano i pazienti OSAS dal compiere attività fisica spesso sono la dispnea, la debolezza muscolare, in particolare degli arti inferiori, la disfunzione della muscolatura respiratoria e l’ipossiemia ¹⁵. Tutti questi aspetti sono modificabili attraverso uno stile di vita più attivo, un programma di ricondizionamento aerobico e di recupero della forza muscolare. Si osserverebbero dei miglioramenti nelle patologie associate all’OSAS quali ad esempio patologie cardiovascolari, diabete e obesità. I pazienti che si mantengono attivi riferiscono un miglior benessere psicofisico, una miglior qualità del sonno e una minor sonnolenza diurna ¹⁶.

Aree di miglioramento

Tuttavia, non esistono ancora protocolli specifici per il trattamento riabilitativo inteso come attività fisica consigliata ai pazienti OSAS. È indispensabile capire, nel prossimo futuro, la tipologia, la frequenza, la durata e l’intensità dell’attività fisica da proporre come riabilitazione a questa categoria di pazienti. Il monitoraggio della stessa riabilitazione a oggi avviene attraverso questionari somministrati direttamente ai pazienti e quindi passibili di errori durante la compilazione. Centri specializzati e sparsi sul territorio nei quali possa essere prevista una attività ambulatoriale che contribuirebbe sicuramente a favorire i pazienti nella gestione della patologia e nel seguire con costanza un programma riabilitativo. Allo stesso modo si riuscirebbero così a raccogliere dati utili alla stesura di protocolli riabilitativi precisi e specifici tenendo in considerazione anche i pazienti OSAS con comorbilità ormai sempre più frequenti ¹⁷. Possiamo consigliare ai pazienti OSAS di mantenere uno stile di vita attivo e di svolgere attività fisica con costanza e di svolgere dei trattamenti riabilitativi che prevedano sia esercizi di tipo aerobico su treadmill e/o cyclette che esercizi anaerobici con allenamento alla forza contro resistenza, macchinari, pesi e/o elastici. Così come consigliato dalla World Health Organization (WHO) ogni settimana si dovrebbero svolgere 150 minuti di esercizi a media intensità o almeno 75 minuti a elevata intensità ¹⁸.

Raccomandazioni Programmi riabilitativi che comprendano esercizi sia di tipo aerobico che anaerobico sono raccomandabili nei pazienti con OSAS in quanto la debolezza muscolare e la conseguente inattività possono associarsi ad aumento di severità della malattia. Il supporto educazionale che stimoli questi pazienti ad uno stile di vita più attivo è di rilevante importanza.

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