Sindrome post COVID-19| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Dispnea e affaticamento sono i sintomi più frequenti che possono rimanere a lungo nella fase post-COVID, specie in quei pazienti reduci da allettamento prolungato in terapia intensiva o in reparti per acuti. In tutti questi pazienti la riabilitazione polmonare (RP) riveste un ruolo importante per favorirne il recupero, migliorandone l’autonomia e la qualità della vita, e dovrebbe essere iniziata precocemente. I programmi dovranno essere ritagliati secondo le necessità e le condizioni cliniche del paziente sfruttando anche le possibilità offerte dalla tele riabilitazione.

Definizione

Il “Long COVID”, anche definito post-COVID syndrome (PCS), è una condizione multifattoriale definita dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE) come “segni e sintomi che si sviluppano durante o in seguito a infezione da COVID-19 e si mantengono per un tempo superiore a 12 settimane, non determinati da possibili diagnosi alternative” ¹.

Caratteristiche cliniche e fisiopatologiche

Durante l’emergenza COVID-19, un’ampia porzione di soggetti è stata dimessa dall’ospedale senza essere sottoposta ad alcun tipo di riabilitazione durante la degenza, senza una valutazione sistematica delle condizioni funzionali e dei bisogni riabilitativi, senza indicazioni per ulteriori indagini relative alla presenza di eventuali complicanze ². Tuttavia, alcuni report stanno evidenziando come sintomi significativi, accompagnati da alterazioni degli esami di imaging e di funzionalità polmonare, persistano nel medio-lungo termine, determinando la sindrome definita Long COVID ^2,3. I sintomi e la severità del COVID-19 variano da condizioni lievi-asintomatiche (nell’80% dei casi) a condizioni gravi (nel 15%) o severe-fatali (nel 5%), con necessità di ospedalizzazione. Dati limitati sono invece disponibili in soggetti non ospedalizzati ^2-6. La riabilitazione post-COVID può quindi trovare un’indicazione particolare nei soggetti con persistenza di sintomi nel medio-lungo termine ⁵. Il candidato ideale alla riabilitazione sembra quindi essere un paziente: con persistenza di fatica e dispnea a oltre 60 giorni dalla comparsa di sintomi COVID-correlati, con età > 60 anni, con due o più comorbilità, con precedente storia di ventilazione meccanica, ossigenoterapia con alto dosaggio, tracheostomia o recente decannulazione, con ipossiemia a riposo o presenza di desaturazione indotta dall’esercizio, con danni polmonari interstiziali residui, comparsa o peggioramento di disabilità nei trasferimenti o nelle attività della vita quotidiana, ridotta capacità funzionale, intolleranza all’esercizio o ridotta forza muscolare ⁵.

Impatto della malattia

Il ricorso a percorsi di riabilitazione è determinato dal fatto che la maggior parte dei pazienti rimane ospedalizzata per tempi prolungati, spesso in unità di terapia intensiva o in reparti di cura per acuti ⁵. I sintomi prevalenti del Long COVID sono dispnea e affaticamento, sia a riposo, sia durante le attività di vita quotidiana ^5-13. Questi, uniti alle conseguenze dell’immobilizzazione prolungata, alla presenza di pregresse comorbilità e all’impatto di trattamenti invasivi prolungati, quali ventilazione meccanica e sedazione, possono determinare o peggiorare una condizione di disabilità ^5-13. Si impone pertanto una valutazione accurata di forza muscolare periferica, debolezza muscolare, disturbi dell’equilibrio, perdita di massa e funzione muscolare, neuro-miopatie acquisite da terapia intensiva, funzione dei muscoli respiratori (MIP e MEP), tolleranza all’esercizio, disabilità nelle attività della vita quotidiana ¹¹. È inoltre necessario indagare la funzione respiratoria mediante una spirometria o, come alternativa “da campo” in assenza di misure “gold standard”, mediante il test del conteggio delle parole con un singolo respiro (Single Breath Counting) ¹¹. Altri aspetti da valutare sono l’impatto emotivo e neuropsicologico, l’impatto sulla qualità della vita, l’ansia e la depressione. Tuttavia, le conoscenze sulle conseguenze a lungo termine del COVID sono ancora in evoluzione. Anche il tempo di recupero è variabile, in relazione alla severità della malattia e della disfunzione fisica residua.

Aspetti modificabilicon la riabilitazione

Programmi di riabilitazione polmonare (RP) personalizzati e multidisciplinari (in presenza o a distanza) hanno dimostrato efficacia nella capacità di eliminare la dipendenza da ventilazione meccanica, nel favorire la rimozione della tracheostomia e di altri presidi ¹³. Tali programmi si sono dimostrati efficaci anche sul recupero della fonazione nei pazienti sottoposti a intubazione orotracheale, del controllo del tronco, della deambulazione, dell’autonomia nelle ADL; sono inoltre efficaci nel ridurre la desaturazione e la dispnea indotte dallo sforzo, migliorare la tolleranza allo sforzo, ridurre la percezione di fatica, l’ansia e la depressione ^11-13.

In fase acuta ospedaliera, i programmi proposti sono orientati al posizionamento a letto, al recupero dell’autonomia nei trasferimenti, al rinforzo muscolare (con esercizi attivi o con stimolazione elettrica neuromuscolare) ¹⁴. Laddove possibile si eseguono anche lo svezzamento dalla ventilazione invasiva e non invasiva e il decannulamento. Questi obiettivi, se non raggiunti, vengono trasferiti alla fase riabilitativa post-acuta. In questa fase trova indicazione l’allenamento muscolare, l’esercizio a bassa intensità su cyclette o cammino, l’attività occupazionale per il recupero dell’autonomia nelle ADL, il trattamento della desaturazione da sforzo con addestramento alla gestione di eventuale ossigenoterapia ¹¹. Se necessarie, in presenza di secrezioni bronchiali, sono indicate tecniche di disostruzione bronchiale. In un contesto multidisciplinare, il progetto riabilitativo deve comprendere anche una consulenza psicologica, valutazioni logopediche per disfagia e disfonia, e interventi educazionali mirati alla gestione di eventuali disabilità residue ¹¹. Vi sono esperienze e studi clinici in corso sulla applicazione di tali protocolli anche a domicilio per mezzo della tele-riabilitazione ¹⁵.

Aree di miglioramento

Molta ricerca deve essere condotta per chiarire per quanto tempo i pazienti affetti da Long COVID manterranno le proprie disabilità, quali siano le necessità a domicilio, quali test debbano essere usati nella valutazione del paziente, quale ruolo abbia la componente nutrizionale, quali programmi diano maggiori benefici o siano al contrario più dannosi, quale sia il ruolo della multidisciplinarietà, quale sia il ruolo dell’allenamento allo sforzo, se esistano controindicazioni alla riabilitazione, se e quali sistemi di monitoraggio debbano essere proposti, e infine, se un programma di RP effettuato precocemente possa ridurre la severità dei sintomi nei pazienti post-COVID ¹². Vista l’ampia epidemiologia del fenomeno Long COVID, il Sistema Sanitario Nazionale dovrà inoltre mettere a tema interventi e politiche per un’adeguata pianificazione di follow-up e percorsi riabilitativi differenziati.

Raccomandazioni La RP ha un ruolo importante nel promuovere il recupero e favorire il reinserimento nella comunità, migliorando la mobilità, l’autonomia e la qualità della vita dei pazienti reduci da polmonite da COVID-19, e quindi dovrebbe essere sempre considerata. La riabilitazione è indicata sia nella fase sub-acuta di ricovero, sia immediatamente dopo il ricovero in acuzie, sia per i pazienti Long COVID. I programmi riabilitativi proposti dovranno differenziarsi in relazione alle necessità del paziente e al setting assistenziale proposto, sfruttando anche la tele-riabilitazione.

Riferimenti bibliografici

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