La diagnosi del tumore del polmone nell’era delle terapie target. Il ruolo dello pneumologo interventista| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Il tumore polmonare è ad oggi, tra le varie forme di cancro, al primo posto per mortalità. In questo contesto, gli approcci diagnostici mininvasivi stanno sostituendo quelli chirurgici per la diagnosi e per la stadiazione. I progressi nelle tecniche broncoscopiche consentono oggi una diagnosi tissutale sicura e sempre più efficace anche dei noduli polmonari. D’altro canto, tuttavia, la maggior parte delle diagnosi viene ancora eseguita in una fase avanzata e anche in questo scenario le tecniche broncoscopiche giocano un ruolo fondamentale nella diagnosi e nella stadiazione. In questa rassegna, offriamo una panoramica concisa dei significativi progressi nel campo della broncoscopia e li inseriamo nel contesto clinico. Affrontiamo anche le attuali indicazioni e modalità diagnostiche associate al campionamento delle lesioni polmonari centrali e periferiche. Viene data inoltre una descrizione sintetica delle tecniche di laboratorio adeguate ad una corretta manipolazione dei campioni cito-istologici. Nell’era delle terapie personalizzate, l’ottenimento di campioni adeguati è fondamentale per fornire una diagnosi istologica completa dei test predittivi di risposta a terapie su target molecolari e non, specifiche del cancro del polmone. La relazione delle terapie target con istologie specifiche e biomarcatori predittivi ha reso la gestione delle biopsie il fattore chiave per la migliore risposta terapeutica e per modificare favorevolmente la prognosi di questi pazienti.

Introduzione

La diagnosi del cancro ai polmoni ha visto crescere il ruolo diagnostico della pneumologia interventistica negli ultimi 20 anni. Questi cambiamenti traggono origine da diversi fattori. Da un lato le modificazioni epidemiologiche che hanno mostrato un aumento della prevalenza dell’adenocarcinoma rispetto ad altri sottotipi di tumore polmonare, con incremento delle localizzazioni nelle porzioni polmonari più periferiche ^1-4. Dall’altro, la rapida espansione del panorama terapeutico e la personalizzazione delle opzioni di trattamento negli istotipi non microcitoma, ha condizionato poi la necessità di ottenere prelievi tissutali adeguati per la sottotipizzazione istologica e i test molecolari ^5,6.

Mentre in passato era sufficiente un piccolo campione bioptico per distinguere tra tumore a piccole cellule e non small cell lung cancer (NSCLC), nella nuova era della medicina di precisione, fin dalla procedura diagnostica iniziale dovrebbe ottenersi idealmente materiale sia per la diagnosi istopatologica, che per i test specifici per le terapie target nonché per la stadiazione.

L’importanza di differenziare i sottotipi istologici ha avuto una forte spinta con la scoperta di mutazioni del recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR) e con la successiva identificazione delle mutazioni ALK e ROS-1 ^7-10. Mutazioni queste quasi esclusivamente associate ad adenocarcinomi e che possono essere trattate con terapia mirata per aumentare significativamente la risposta e la sopravvivenza libera da progressione di malattia ^11,12. Più recentemente, gli inibitori del checkpoint immunitario hanno dimostrato di essere efficaci in tutti gli istotipi di NSCLC aprendo la strada a nuovi biomarcatori tissutali associati alle neoplasie polmonari e sottolineando ancora di più la necessità di ottenere un prelievo tissutale adeguato per tali indagini, in modo relativamente indipendente dal sottotipo istologico ^13-17.

Lo spostamento epidemiologico verso tumori primitivi polmonari con frequente localizzazione periferica ha infine aumentato la difficoltà di ottenere un adeguato materiale diagnostico, ragion per cui è nata la necessità di affinare le tecniche diagnostiche. Ed infatti nelle ultime decadi, la tecnologia della diagnostica broncoscopica è stata contraddistinta da un notevole sviluppo, dovuto soprattutto all’avvento dell’ecoendoscopia polmonare (EBUS, endobronchial ultrasound) che ha segnato un momento di svolta nella storia della moderna pneumologia interventistica. Tali progressi tecnologici hanno consentito un significativo miglioramento della resa diagnostica endoscopica ¹⁸.

Sulla scorta di tali premesse è ormai chiaro che l’ottenimento di campioni di tessuto neoplastico adeguati e rappresentativi sia fondamentale in tutti gli step dell’inquadramento del paziente oncologico, non soltanto al momento della diagnosi istopatologica e della definizione del profilo predittivo di risposta, ma anche nell’identificazione di mutazioni di resistenza dopo le prime linee di terapia.

Approccio diagnostico

La scelta della procedura invasiva più appropriata per la tipizzazione della malattia dipende principalmente dalla sede centrale o periferica (prendendo a riferimento le vie aeree di maggior calibro) del tumore primitivo e dall’eventuale presenza di metastasi linfonodali mediastiniche e/o a distanza ^19,20. L’utilità e la sicurezza delle metodiche di prelievo disponibili variano a seconda delle caratteristiche sia del paziente che del tumore, e di conseguenza lo pneumologo interventista si trova di fronte a situazioni sempre più complesse che devono essere affrontate pianificando in maniera individualizzata il migliore e più accurato approccio diagnostico ed in molti casi stadiativo, a partire dalla indispensabile valutazione delle immagini della TC del paziente, preferibilmente acquisita con mezzo di contrasto ed eventualmente integrata dalla PET.

Lesioni polmonari centrali

Le lesioni polmonari definite “centrali” in relazione alla prossimità con le vie aeree di grosso calibro, visibili endoscopicamente o localizzate nel 1/3 interno del polmone, vengono tipizzate nella maggioranza dei casi attraverso la broncoscopia flessibile e il materiale diagnostico istologico e/o citologico viene ottenuto mediante pinze flessibili standard, washing o brushing bronchiale o, in caso di tumori visibili ma aventi una superficie con aspetto estesamente necrotico, con aghi transbronchiali (TBNA), che consentano di prelevare materiale in profondità dalla lesione ²¹. Il rendimento diagnostico complessivo per le lesioni centrali è pari al 90% circa (Tab. I) ^19,22. L’uso della criobiopsia endobronchiale può consentire l’ottenimento di campioni istopatologici più grandi e di migliore qualità contribuendo a migliorare ulteriormente la resa diagnostica della broncoscopia rispetto alla biopsia con pinze (95%), con nessun aumento degli eventi avversi ²³. Esistono anche tumori “centrali” che non hanno un’estensione all’interno della via aerea di calibro medio-grande ma si accrescono in prossimità di questa (pattern peribronchiale). Tali lesioni possono essere biopsiate in real time per via ecoendoscopica transbronchiale (EBUS, endobronchial ultrasound) o, nel caso di sviluppo periesofageo, anche per via ecoendoscopica transesofagea (EUS, endoscopic ultrasound) ^24,25.

Lesioni polmonari periferiche

Le lesioni polmonari “periferiche” (PPL), non visibili endoscopicamente e la cui tipizzazione pone in molti casi maggiori difficoltà di approccio, trovano nella broncoscopia flessibile una delle principali metodiche che consente di eseguire una diagnosi appropriata. La presenza del segno radiologico noto come “bronchus sign” (espressione di un bronco/bronchiolo, che termina all’interno della PPL), le dimensioni > 2 cm e il pattern solido, sono tra i più importanti fattori predittivi positivi del successo dell’approccio broncoscopico definito anche transbronchiale. L’approccio transbronchiale è oggi in ascesa soprattutto grazie all’introduzione di sistemi di guida attraverso i quali è possibile raggiungere le PPL. Oltre alla tradizionale guida fluoroscopica, ancora oggi largamente utilizzata, negli ultimi anni si sono perfezionate numerose tecniche tra cui l’ecoendoscopia radiale (r-EBUS), la broncoscopia virtuale, la navigazione elettromagnetica, la guida con TC cone beam, che possono all’occorrenza integrarsi tra loro ^26-28.

La r-EBUS prevede l’utilizzo di minisonde ecografiche da 20 MHz, estremamente sottili e che possono essere introdotte con catetere guida o nude nel canale operativo di broncoscopi sottili o ultrasottili, con la possibilità di raggiungere le porzioni periferiche dell’albero bronchiale. La sonda radiale, attraverso un movimento rotatorio, esplora il parenchima polmonare intorno la via aerea a 360° e quando penetra all’interno di una lesione solida, il classico artefatto da polmone normalmente areato (snow storm pattern) lascia il posto ad un’immagine ad ecostruttura alterata compatibile con il target (Fig. 1). Per procedere al campionamento la sonda ecoendoscopica viene rimossa e al suo posto vengono introdotti gli strumenti di prelievo (pinze, aghi). In particolare, l’utilizzo di aghi specificamente progettati per i prelievi con agoaspirazione (TBNA) periferica aumenta il potere diagnostico della procedura del 17% ^26,29. Il principale limite della r-EBUS è rappresentato dall’assenza di una rotta di navigazione, ovvero essa è in grado di identificare la lesione una volta raggiunta ma non ha in sé un sistema di navigazione che indichi il percorso endobronchiale che conduce alla lesione stessa. Questo ha portato allo sviluppo di varie tecnologie di navigazione applicate alla broncoscopia come quella elettromagnetica (electromagnetic navigational bronchoscopy, ENB), quella virtuale (virtual bronchoscopic navigation) ³⁰, ed ancora la cone beam TC.

Tali sistemi, sulla scorta del dato TC in precedenza acquisito, elaborano e registrano una rotta che viene sincronizzata con l’anatomia bronchiale del paziente durante la procedura endoscopica. Tuttavia i dati ottenuti dalla TC pre-procedurale potrebbero non corrispondere perfettamente a quelli della broncoscopia “reale”, con conseguente riduzione della performance diagnostica.

Negli ultimi anni appare sempre più promettente la Cone-Beam CT (CBCT), una tecnica di imaging biomedico in cui una tomografia computerizzata viene realizzata mediante dei fasci di raggi X a forma di cono. L’apparecchiatura CBCT, montata su un arco C, permette di ottenere immagini in tempo reale di un paziente che si sottopone ad una procedura endoscopica. La CBCT si dimostra un sistema di guida di altissimo livello per l’approccio al nodulo polmonare periferico, garantendo di raggiungere circa i 3/4 delle lesioni, e incrementando sensibilmente (fino all’89,9% dei casi) l’efficacia della navigazione degli altri sistemi di guida con i quali si può integrare, ma mantenendo l’accuratezza diagnostica all’incirca del 72% ³¹.

Altro aspetto da non sottovalutare è rappresentato dall’alto costo di queste tecnologie che restano pertanto appannaggio solo di alcuni centri.

Una approfondita conoscenza della anatomia bronchiale e polmonare, sviluppata dallo pneumologo interventista con l’esperienza, può peraltro consentire nella pratica clinica quotidiana la lettura visuale delle diramazioni bronchiali. Questo metodo di navigazione definito “mentale” e ben documentato in letteratura, prevede, attraverso l’analisi di una TC a strato sottile, l’elaborazione visuale di una mappa delle diramazioni bronchiali, da seguire per raggiungere il target. Con questa tecnica ci si focalizza sulle vie aeree d’interesse, ponendo cioè attenzione solo alle biforcazioni e all’orientamento delle vie aeree che conducono al target in una determinata regione e non a tutto l’albero tracheo-bronchiale ³².

Utilizzando le più moderne tecnologie di guida al prelievo la resa diagnostica complessiva nelle lesioni “periferiche” si aggira ancora oggi intorno al 70% (Tab. I) ³³; malgrado ciò l’approccio broncoscopico rimane quello più consigliato nella diagnostica dei tumori polmonari, perché permette con un singolo esame di ottenere più informazioni (esclusione di lesioni centrali sincrone, stadiazione linfonodale mediastinica) a fronte di un basso tasso di complicanze (pneumotorace 1,6%, sanguinamento maggiore 0,2%, ipossiemia refrattaria 0,2%, insufficienza respiratoria 0,2%) ^26,33,34, inferiore alle tecniche transtoraciche alternative (vedi oltre).

Altra metodica di campionamento delle PPL è infatti l’agobiopsia/agoaspirato transparietale TC-guidata (TTNA). Tale tecnica presenta un’elevata resa diagnostica, che raggiunge in alcune casistiche il 90%, a fronte però, di un tasso di complicanze maggiore rispetto alle tecniche broncoscopiche. È infatti gravato da un rischio di pneumotorace più elevato (10-30% a seconda del calibro dell’ago usato, del numero di passaggi e delle caratteristiche delle lesioni campionate, della coesistenza di enfisema), specie nelle lesioni molto più vicine al diaframma, nelle lesioni < 2 cm, e nelle lesioni prevalentemente o esclusivamente a vetro smerigliato (GGO) ^35-38. Sempre più utilizzata, per le lesioni sub-pleuriche a ridosso della parete toracica, l’agobiopsia transparietale ECO-guidata che offre il vantaggio, rispetto alla TTNA TC guidata, di eseguire dei prelievi in real time e non espone a radiazioni ulteriori il paziente. Tuttavia la scelta della tecnica da utilizzare dipende non solo dai dati di resa diagnostica o dai tassi di complicanze ma soprattutto dall’esperienza, dalla disponibilità di personale formato e di tecnologie del centro coinvolto nell’iter diagnostico del paziente oncologico.

Lesioni ilo-mediastiniche

L’introduzione negli anni ottanta della metodica TBNA (Trans Bronchial Needle Aspiration) ha rivoluzionato invece l’accesso alle lesioni o alle adenopatie ilari e mediastiniche non visibili endoscopicamente ma a contatto con le vie aeree di grosso calibro. Le stazioni linfonodali approcciabili sono quindi: le paratracheali (2R, 2L, 4R, 4L), le sottocarenali (7) e le ilari (stazioni 10 R e L e 11 R e L). La tecnica di prelievo si basa sull’agoaspirazione transbronchiale e si è dimostrata in grado di fornire un’elevatissima specificità ed una buona sensibilità che varia in rapporto a diversi fattori quali: le dimensioni del linfonodo (bassa per linfonodi ≤ 1 cm), la sede linfonodale coinvolta (la sensibilità è maggiore per 4 R e 7) e l’esperienza dell’operatore. Negli ultimi anni l’uso dell’ecoendoscopia bronchiale applicata alla TBNA (EBUS TBNA) ha consentito di superare i limiti della metodica convenzionale (cieca), in termini di sicurezza della procedura, di variabilità dei risultati, e di quantità del materiale prelevato. L’EBUS TBNA usa una tecnologia ad ultrasuoni, attraverso una sonda convex lineare posta all’estremità distale di un eco-broncoscopio, che consente la diretta visualizzazione ecografica delle stazioni linfonodali a contatto con le vie aeree e il loro campionamento. Lo strumento ecoendoscopico, infatti, è dotato di canale operativo la cui angolazione è tale da consentire l’introduzione di aghi dedicati eseguendo un prelievo in real time. La strumentazione è fornita inoltre di segnale ecocolordoppler che permette il riconoscimento dei vasi sanguigni, elemento questo che aumenta l’accuratezza del prelievo e la sicurezza dello stesso, oltre a fornire informazioni utili alla identificazione della natura della lesione. Le peculiarità della EBUS-TBNA le consentono di raggiungere una sensibilità diagnostica superiore al 90%, anche per lesioni e linfonodi di piccole dimensioni, così soppiantando l’uso della TBNA convenzionale e sostituendosi oggi del tutto alla mediastinoscopia quale tecnica gold standard per la stadiazione linfonodale mediastinica ^39-41. L’EBUS-TBNA non è in grado di campionare linfonodi non adiacenti alle vie aeree ecco perché negli ultimi anni si è sempre più diffuso l’approccio transesofageo (Endoscopic Ultra Sound, EUS) che, integrandosi al precedente, consente di ampliare le possibilità di campionamento ai linfonodi periesofagei e del legamento polmonare (stazioni 8 e 9) oltre che fornire una via di accesso alternativa per le stazioni mediastiniche sinistre (2L e 4L) e sottocarenali (7) (Fig. 2) ⁴².

Le due metodiche (EBUS ed EUS), utilizzate in combinazione, con due diversi strumenti o con un singolo strumento (EUS-B), consentono così una stadiazione mediastinica sistematica (Fig. 3) ⁴³.

Un’ampia mole di dati suggerisce infatti che l’EBUS insieme all’EUS o EUS-B aumenti la resa diagnostica con una sensibilità dell’utilizzo integrato dell’EBUS-TBNA+EUS (o EUS-B) pari al 93% e un valore predittivo negativo del 97% ^44,45. L’accuratezza diagnostica della procedura dipende dalla selezione dei linfonodi target e dalla probabilità pre-test che un linfonodo sia coinvolto. Convenzionalmente, la selezione del target durante l’EBUS-TBNA è basata su criteri dimensionali e morfologici (bordi, ecogenicità, visualizzazione delle strutture ilari, presenza di necrosi coagulativa) che differenzino i linfonodi verosimilmente benigni da quelli verosimilmente maligni ⁴⁶. La TC-PET appare di notevole ausilio nel coadiuvare tale distinzione tuttavia non riconosce le micrometastasi linfonodali ⁴⁷. Negli ultimi anni è stata messa a punto una nuova tecnica sonografica, l’elastografia, che riesce a valutare la “compressibilità” tissutale basandosi sul concetto che i tessuti più “soffici” si deformano più facilmente con la compressione rispetto ai tessuti resi più duri dall’infiltrazione neoplastica (Fig. 4).

Trasformando queste informazioni sonografiche in codice colore, durante la procedura è possibile orientare il prelievo verso le porzioni più “dure” del target selezionato ⁴⁸. La procedura ecoendoscopica viene eseguita in sedazione moderata o profonda, utilizzando per lo più aghi di calibro 21-22 gauge (sono disponibili aghi da 25, 22, 21, e 19 G), eseguendo un numero minimo di tre passaggi separati per campionare il tessuto ^45,49. Secondo le attuali linee guida, l’EBUS-TBNA è indicata in tutti i tumori centrali, nei tumori periferici > 3 cm, nei linfonodi > 1 cm alla TC, nel coinvolgimento N1 alla PET, e nei linfonodi < 1 cm positivi alla PET (SUV > 2) ⁵⁰. La mediastinoscopia, ad oggi, trova quindi indicazione esclusivamente nei casi di sospetto coinvolgimento linfonodale N2-N3 dopo procedimento endoscopico transbronchiale o transesofageo non diagnostico ^42,51, ovvero nel restaging in setting particolari.

La videotoracoscopia con approccio uniportale in sedazione, spesso appannaggio dello pneumologo interventista (toracoscopia “medica”), consente di effettuare biopsie pleuriche nel sospetto di lesioni estese alla pleura e/o metastatiche specie in presenza di versamento pleurico. Se eseguita con tecnica chirurgica bi o triportale ed in anestesia generale (VATS) consente infine di eseguire biopsie in alcune stazioni linfonodali mediastiniche non accessibili alla EBUS/EUS-TBNA (pre e paraortiche, staz 5 e 6). Nella stadiazione dei linfonodi mediastinici para-aortici e prevascolari (staz 3) attualmente la VATS è preferibile alla mediastinotomia anteriore ⁵².

Gestione del materiale prelevato

Come già ripetuto più volte, l’ascesa delle terapie target ha cambiato le risposte che si cercano dall’analisi dei campioni cito-istologici. I trattamenti contro il cancro del polmone sono stabiliti, pertanto infatti, non solo in base all’istologia ma anche alla presenza di specifiche mutazioni di driver oncogenici. Poiché più dell’80% dei pazienti con cancro del polmone riceve una diagnosi in fase avanzata, nella stragrande maggioranza dei casi le piccole biopsie e i campioni citologici rappresentano il materiale diagnostico definitivo ⁵³. Questi campioni devono essere utili non solo al patologo per formulare una diagnosi di precisione ma anche all’oncologo per avere la possibilità di richiedere al Laboratorio di Patologia Molecolare la ricerca dei geni e delle loro mutazioni che permetteranno di eseguire delle precise scelte terapeutiche. Il campione anatomico va trattato pertanto con attenzione in tutte le diverse fasi del percorso, suddivisibili in fase pre-analitica, analitica e post-analitica.

La fase pre-analitica inizia con il prelievo del materiale che poi dovrà essere allestito. Questo è un momento complesso che trova il suo inizio in sala endoscopica e il suo sviluppo presso il laboratorio di anatomia patologica. Generalmente le biopsie bronchiali e transbronchiali vengono fissate in formalina così come i campioni citologici da agoaspirato, che verrano processati allo stesso modo dei campioni bioptici attraverso l’allestimento del citoincluso o cell block. I campioni da citologia esfoliativa o aspirativa (broncoaspirato, BAL, espettorato, agoaspirato transbronchiale o transtoracico) vengono fissati in alcool 95° e successivamente inclusi in paraffina, oppure possono essere in parte strisciati su vetrino e successivamente fissati (fissativi spray, immersione in alcool). La preparazione ottimale dei campioni può comunque variare tra le varie istituzioni in base alle preferenze/competenze degli specialisti patologi che decideranno quindi il migliore metodo di allestimento dei campioni ⁴¹. I preparati su striscio possono essere utilizzati anche per la valutazione rapida dell’adeguatezza del campione (ROSE: Rapid On Site Evaluation) mediante colorazione rapida (Diff-Quick o analoga) effettuata o da un citopatologo presente in sala endoscopica o da uno pneumologo interventista che abbia eseguito un opportuno training. Vari studi hanno mostrato che sebbene la ROSE offra un feedback immediato sulla qualità del campione ottenuto, pare non influire sull’accuratezza diagnostica della procedura, mentre può influenzare l’operatore nel decidere di prelevare campioni aggiuntivi per test molecolari, campioni per esami colturali ed inoltre consente di evitare di prolungare l’esame o di dovere ricorrere a procedimenti diagnostici aggiuntivi con i rischi a questi associati ^54,55 (Fig. 5).

La fase analitica prevede l’osservazione del materiale processato al microscopio, l’esecuzione dell’immunoistochimica (IHC) e successivamente delle indagini di biologia molecolare. Le indagini di IHC, per la definizione dell’istotipo, possono essere applicate sia su campioni bioptici che su preparati citologici, ma oltre all’istotipo, l’IHC può analizzare alcuni dei biomarcatori predittivi di risposta alla terapia medica, come ad esempio il Programmed Death-Ligand 1 (PD-L1). Durante le procedure di agoaspirazione semplice/guidata (transbronchiale, transtoracica, transesofagea) o nei versamenti (pleurici o extra-pleurici), è sempre raccomandabile riuscire ad eseguire uno o più cell-block, partendo da materiale citologico ⁵⁶. L’allestimento del citoincluso, accanto a preparati citologici convenzionali strisciati, permette infatti di poter eseguire, con maggiore facilità e con la stessa attendibilità del campione bioptico, approfondimenti di immunoistochimica e di ibridazione in situ a scopo diagnostico (es. TTF-1 e p40) e predittivo (es. ALK, ROS1, PD-L1) ^57-59 (Fig. 6). In definitiva, ad oggi in tutti i pazienti con NSCLC in stadio IIIB-IIIC (non candidati a trattamenti loco-regionali), e in stadio IV, risulta raccomandato completare la diagnosi morfologica con la caratterizzazione delle mutazioni di EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) e BRAF (B-Raf proto-oncogene), la definizione delle traslocazioni a carico di ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) e ROS-1 (Proto-oncogene tyrosine-protein kinase ROS) e la valutazione dei livelli di espressione del PD-L1 (secondo i cut-off validati dagli studi clinici registrativi) ⁵⁶. I suddetti test sono validati sulla maggior parte dei campioni citologici ottenuti soprattutto dall’EBUS-TBNA che, dato il suo basso profilo di rischio e il suo elevato potere diagnostico, è diventata la tecnica di prelievo più utilizzata, spesso come unica, nella diagnosi del tumore del polmone. La possibilità di eseguire le analisi di biologia molecolare dipende in gran parte dal numero assoluto di cellule tumorali (preferibilmente > 100), dalla loro percentuale presente nel materiale, dal loro grado di conservazione e dal tipo e dalla sensibilità del test molecolare utilizzato. Unendo questi aspetti l’analisi molecolare ad esempio sui campioni di EBUS-TBNA può essere eseguita nell’88-96% dei casi. Sebbene non esista uno studio prospettico che valuti il numero di passaggi necessari per ottenere campioni adeguati per i test molecolari, sembra che un numero di 4 passaggi dovrebbe essere sufficiente. Pare invece che il tipo di ago, l’aspirazione, l’uso di minipinza o di criosonda, il tipo di sedazione, e il tempo trascorso all’interno dell’adenopatia non influenzino il risultato dei test ^41,59,60.

La fase post-analitica, infine, è quella in cui viene elaborato il referto citoistologico con le conseguenti conclusioni diagnostiche, questo dovrebbe riportare la descrizione morfologica della malattia, il dato immunoistochimico e la caratterizzazione biomolecolare e dei biomarcatori quanto più completa possibile.

Figure e tabelle

Figura 1.Pattern r-EBUS di nodulo polmonare (pattern concentrico).

Figura 2.La natura complementare dell’ecoendoscopia endobronchiale ed endoesofagea per la mappatura sistematica dei linfonodi mediastinici.

Figura 3.Scansione TC sagittale con le principali stazioni linfonodali mediastiniche accessibili mediante EUS-B (da Bugalho et al., 2018 ⁴³, mod.).

Figura 4.L’EBUS LINEARE conferma la presenza di voluminosa linfoadenopatia a densità disomogenea a livello della stazione 7, ipercaptante in modo non uniforme. L’elastografia mostra un pattern polimorfo, in cui le aree di colore BLU sono indicative di una riduzione della elasticità tissutale (ridotta compressibilità) e possono indirizzare il prelievo con ago.

Figura 5.Diagramma schematico che mostra i passaggi che un campione di EBUS TBNA segue dal suo prelievo al laboratorio di Anatomia Patologica e Genetica Molecolare (da Jain et al., 2017 ⁵⁵, mod.).

Figura 6.Diagramma schematico che mostra le sezioni che un campione istologico o citoincluso in paraffina contenente materiale neoplastico dovrebbe prevedere in unico taglio dal suo allestimento per effettuare tutte le determinazioni necessarie ad una completa profilazione di Anatomia Patologica e Genetica Molecolare (da Conde et al., 2013 ⁵⁹, mod.).

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