Riabilitazione fisioterapica in pazienti affetti da COVID-19 in fase acuta: serie di casi| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Introduzione. Nel Marzo 2020 l’Ospedale San Donato di Arezzo è stato trasformato in ospedale COVID in seguito alla pandemia da virus SARS-CoV-2. I fisioterapisti hanno preso parte al processo di cura e gestione dei pazienti in questo nuovo setting di ricovero.
Materiali e metodi. Vista la novità della patologia e delle presentazioni cliniche si ritiene opportuno proporre una serie di casi che descriva le scelte di trattamento adottate dai fisioterapisti in questo nuovo setting di cure intensive. I pazienti arruolati per il trattamento sono stati monitorati dalla presa in carico alla dimissione attraverso scale valutative già descritte in letteratura per patologie respiratorie note. Il trattamento fisioterapico è stato ispirato a quello della presa in carico precoce dei pazienti con problematiche respiratorie nei reparti per acuti.
Risultati. I risultati del monitoraggio dei pazienti indicano un generale miglioramento delle loro condizioni.
Discussione e conclusioni. Si può ipotizzare che gli interventi proposti possano portare beneficio a questa nuova tipologia di pazienti, anche se sarebbe utile compararli con altri protocolli riabilitativi. Sarebbe inoltre opportuno valutare le condizioni di funzionalità clinica e respiratoria nel tempo. In caso di comorbilità in acuto l’intervento riabilitativo è subordinato al trattamento della sintomatologia primaria dovuta al COVID-19.

Introduzione

Nel Marzo 2020 l’Ospedale San Donato di Arezzo è stato trasformato in ospedale COVID in seguito alla pandemia da virus SARS-CoV-2 e sono stati istituiti posti letto dedicati all’accoglienza di persone affette da tale patologia. Parte del personale fisioterapista è stato inserito nello staff per la gestione di tali pazienti. L’organizzazione dell’intervento fisioterapico ha seguito le indicazioni emergenti in quel periodo, con particolare attenzione alla pianificazione degli interventi fisioterapici e all’equipaggiamento per la protezione individuale ^1-4. Un gruppo di otto fisioterapisti ha pianificato l’intervento presso i reparti dedicati ai pazienti affetti da COVID-19 compiendo una raccolta informativa sulla letteratura emergente. Gli obiettivi dell’intervento del fisioterapista sono stati la prevenzione dei danni e il recupero delle funzioni perse conseguenti a impairment derivato dell’evento acuto (polmonite da COVID-19). Questo lavoro ha lo scopo di descrivere le scelte di trattamento adottate in questo nuovo setting di cure intensive dedicate a questa nuova patologia, con la raccolta dei dati riferiti ai primi trenta giorni di attività, dal 15 aprile al 15 maggio 2020.

Materiali e metodi

All’interno dell’Unità Operativa di Riabilitazione Funzionale (UORF) sono state messe in atto azioni volte a preparare sei fisioterapisti da inserire negli staff dei reparti dedicati ai pazienti affetti da COVID-19. Dal 15/04/2020 è iniziata l’attività nei reparti di Pneumologia, Malattie Infettive, e Anestesia e Rianimazione, con accesso giornaliero, su richiesta di consulenza del fisioterapista da parte dello specialista di reparto (pneumologo, infettivologo, rianimatore). Consulenze e trattamenti sono stati svolti sempre da una coppia di fisioterapisti, per garantire: sicurezza nella gestione dei posizionamenti, trasferimenti, passaggi posturali e mobilizzazione globale dei pazienti; supervisione tra operatori nelle manovre di vestizione e svestizione; gestione delle emergenze. Peculiarità di queste attività sono l’utilizzo del pulsiossimetro durante la seduta e la gestione di ausili ed eventuali device presenti sul paziente. Caratteristica di questi ambienti di lavoro è la necessità di avere precauzioni anticontagio. Viene istituito un momento di briefing alle ore 8, presso i reparti, con la partecipazione di medico specialista (pneumologo, infettivologo, rianimatore), fisioterapista e infermiere per stratificare l’opportunità di intervento, in base alle condizioni cliniche attuali e precedenti ⁴ dei pazienti ricoverati. La popolazione descritta in questo lavoro si può distinguere in pazienti con problematica COVID-19 e pazienti con problematica COVID-19 associata ad altra patologia in acuto (nello specifico frattura di femore, ictus, neuropatia). Nel briefing del mattino vengono valutati i parametri vitali, il rapporto P/F e registrata la presenza di eventuali device di supporto respiratorio. Per il rapporto P/F, un valore < 200 è stato considerato come fattore escludente per le attività riabilitative a carattere fisioterapico. In seduta, per permettere il trattamento o la prosecuzione della progressione delle attività proposte, si monitora SpO₂ e frequenza cardiaca (FC), rilevate con pulsiossimetro da dito mantenuto 90’’: si includono nel trattamento i pazienti con SpO₂ ≥ 90% e FC tra 50 e 125 bpm. Vengono inoltre considerati il livello di coscienza e la responsività, includendo nel trattamento i pazienti con punteggio tra -3 ed 1 alla Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) ⁵. Inoltre è stato registrato il valore della scala Borg dispnea modificata associato alle attività funzionali proposte. In aggiunta, vengono rilevate le condizioni relative ad eventuali comorbilità in acuto, di carattere ortopedico o neurologico. Un altro momento di debriefing è istituito a fine mattinata, presso l’UORF, tra i fisioterapisti destinati ai reparti COVID, per facilitare la gestione della fatica emotiva presente negli operatori ⁴. Come consigliato, per far fronte alle esigenze di raccolta dei dati per il monitoraggio dell’intervento riabilitativo sono stati pensati degli strumenti che permettessero di rilevare, monitorare ed elaborare i dati raccolti e il lavoro svolto. Ogni reparto offriva un piccolo equipaggiamento di ausili dedicati, per eliminare il trasferimento di materiale tra reparti ⁴. Per la stratificazione della necessità e appropriatezza di cure è stata ideata una flow chart in grado di descrivere il percorso del paziente dalla presa in carico fisioterapica alla dimissione (Fig. 1).

La valutazione iniziale è stata standardizzata con l’uso di scale di valutazione sottoposte a tutti i pazienti in trattamento. La scelta delle scale da utilizzare è dipesa dalle prime notizie avute riguardo questa tipologia di pazienti. Sono state scelte tra quelle già descritte in letteratura ed utilizzate anche per patologie di carattere respiratorio. Per valutare in modo veloce e sicuro i pazienti sono stati identificati: RASS, test di Pfeiffer ⁶, Short Physical Performance Battery ^7,8, Indice di Barthel Modificato (IBM), scala Borg dispnea modificata ⁹. Test di Pfeiffer, per valutare la presenza ed il grado di deficit intellettivo, utilizzata nei soggetti coscienti di qualunque età. I valori registrati al test di Pfeiffer sono risultati utili per conoscere il paziente e decidere se era necessaria un’intervista telefonica ad un familiare/caregiver per rilevare il punteggio dell’IBM o se si potessero tenere in considerazione le risposte del paziente. La scala Borg dispnea modificata a 0-10 punti è stata spiegata ai pazienti. IBM ad inizio e fine trattamento, associato alla scala Borg dispnea modificata a 0-10 punti, per ogni attività svolta o effettuata sul paziente ¹⁰. Nei casi in cui una competenza motoria sia associabile ad item dell'IBM la scala di Borg dispnea può essere associata ad uno o più item scelti da questo indice. Nella registrazione dei dati, non potendo sommare i valori della scala Borg, il gruppo dei fisioterapisti dedicati a questa attività ha deciso di utilizzare il passaggio posturale da supino a seduto bordo letto, utilizzando il punteggio Barthel della voce “trasferimenti” per descrivere la funzionalità del paziente, associandolo ad un valore Borg dispnea, per avere un dato registrabile per tutti i pazienti. In caso di paziente non responsivo a livello verbale sono stati rilevati FC, saturazione o frequenza respiratoria e per uno scostamento rilevante di questi parametri il paziente veniva riposizionato supino. La SPPB è stata utilizzata, se pertinente, più di frequente in uscita. La SPPB rappresenta uno strumento veloce per verificare la funzionalità della parte inferiore del corpo e utilizza attività funzionali della vita quotidiana per testare l’equilibrio statico, la velocità di cammino e l’alzarsi dalla sedia. In alcuni casi l’item del Sit to Stand, in attività protratta per 30 secondi, è stato utilizzato come indice di funzionalità, associato alla scala Borg fatica, poiché è un test già studiato per le patologie respiratorie croniche rispetto al numero di ripetizioni in 30 secondi, correlabile all’età del paziente ¹¹.

Le strategie di trattamento utilizzate per i pazienti arruolati sono state rivolte al recupero della motricità globale attiva, dei deficit di forza segmentali, alla promozione dell’autotrattamento e dell’autogestione della dispnea durante le attività ed alla gestione delle comorbilità associate presentate in acuto durante la degenza. Gli interventi riabilitativi vengono riportati distinti in due categorie: interventi rivolti a pazienti COVID+ e interventi rivolti a pazienti COVID+ con comorbilità acuta associata. La Tabella I riassume le tipologie di intervento utilizzate e destinate ad ogni soggetto. Gli interventi devono essere così intesi: 1) educazione, fornire e concettualizzare informazioni sulle proposte motorie, sui sintomi respiratori, sull’utilizzo della scala Borg dispnea sia durante il trattamento che nei momenti di automobilizzazione, quando presenti; 2) mobilizzazione passiva, movimento delle articolazioni in tutte le direzioni di movimento senza il reclutamento attivo del muscolo, per tutta l’articolarità, manuale; 3) mobilizzazione attivo-assistita, movimento delle articolazioni in tutte le direzioni di movimento in sinergia tra il controllo manuale del fisioterapista ed il reclutamento del paziente; 4) posizionamenti, cambi di posizione sul piano del letto con necessità di aiuto dell’operatore; 5) trasferimenti, dal letto alla sedia o carrozzina, con aiuto umano o con uso di sollevatore; 6) mobilizzazione attiva con opuscolo, ripetizione di serie di esercizi, con carico concordato con il paziente, tramite un opuscolo autoprodotto, attraverso il quale è possibile monitorare il lavoro giornaliero annotando gli aumenti di carico di lavoro attraverso le giornate. Sono presentati quattro esercizi mirati ad una riattivazione globale standardizzata, con enfasi sulla mobilità della gabbia toracica e degli arti, semplici, riproducibili, associabili a valori della scala Borg dispnea, per facilitare l’approccio con il paziente nelle fasi iniziali di trattamento (Fig. 1); 7) terapia occupazionale, con l’uso di gesti rivolti alla cura della persona ed alla coordinazione fine motoria, a maggior carico degli arti superiori; 8) addestramento alle ADL, secondo i livelli di funzionalità registrati nel premorboso; 9) addestramento al cammino, con aiuto o sorveglianza, con uso di ausili o libero; 10) esercizio terapeutico per patologia ortopedica, in considerazione della problematica registrata, qui frattura di femore senza carico; 11) esercizio terapeutico per patologia neurologica, qui polineuropatia acquisita da demielinizzazione e ictus cerebrale recente. La terapia medica è costituita da steroidi sistemici, eparina sottocute, supporto idrico e supporto respiratorio, unitamente al trattamento domiciliare delle comorbidità di base. Non sono state inserite tecniche di riabilitazione respiratoria rivolte al polmone o al drenaggio delle secrezioni, secondo le raccomandazioni ARIR ¹. In considerazione della necessità di mantenere i percorsi di “sporco” e “pulito” all’interno dei reparti sono state adottate strategie di comunicazione e passaggio dati tra operatori in modo da mantenere puliti i supporti di raccolta dati. Questo passaggio avviene tra un operatore sporco, che ha i dati segnati su un foglio applicato sulla tuta durante la vestizione, e un operatore, svestito in precedenza, quindi pulito affinché nessun materiale esca dalla stanza. Nell’approccio con questa tipologia di pazienti è fondamentale gestire il contatto con il paziente, anche emotivo, l’atto tecnico professionale e la consegna delle attività per auto-trattamento. In questa fase è grande l’importanza della sfera comunicativo- relazionale in considerazione dei setting di cura, che prevedono isolamento fisico, device sul volto e periodi di ospedalizzazione, in assenza di visite da parte di familiari, anche se i reparti di degenza hanno cercato di ovviare a questa problematica offrendo la possibilità di videochiamate con i familiari.

Risultati

I dati presentati si riferiscono a pazienti presi in carico dal 15/04/2020 e dimessi entro il 15/05/2020. Il gruppo dei soggetti valutati è costituito da 9 femmine e 11 maschi, per un totale di 20 persone. L’età media generica è 75,2. Nella Tabella II sono riportati ulteriori dati descrittivi della popolazione considerata: sesso, età, domicilio, punteggio Pfeiffer alla presa in carico, condizione di autonomia nel prericovero, alla presa in carico ed alla dimissione, comorbilità note in anamnesi remota, in acuto al momento del ricovero ed alla dimissione.

Sono stati registrati, per ogni soggetto, il valore medio del P/F alla presa in carico e quello alla dimissione con l’associata percentuale di ossigeno in terapia, senza considerare il device utilizzato (Fig. 3). L’indice P/F è generalmente migliorato, e solo due su venti pazienti sono stati dimessi con ossigenoterapia (Fig. 4). C’è stato un incremento del punteggio dell’IBM in quasi tutti i pazienti, in media 24,7 punti. Un paziente è stato dimesso il giorno successivo della presa in carico (paziente nr. 7) e non è stata rilevata alcuna differenza. Per pazienti con situazioni di importante deficit funzionale acquisito precedente al ricovero attuale (pazienti nr. 6, 9 e16) si sono registrati scarsi cambiamenti (Fig. 5). Nel punteggio associato all’attività “Passaggio Posturale“, sia come attività funzionale attiva che assistita associato al punteggio “Borg dispnea“ c’è stato un miglioramento medio sia nel punteggio dell’IBM (+5,65 punti in media) sia nel valore Borg fatica associato (-1,8 punti in media) (Fig. 6). I valori relativi alla SPPB non vengono riportati.

Discussione

Sebbene le serie di casi non sia ai primi posti nella piramide della letteratura scientifica, si sottolinea l’importanza di questo lavoro poiché raccoglie informazioni dirette dei primissimi giorni di attività della nuova pandemia ¹³. Inoltre il periodo di raccolta dei dati proposti in questo lavoro è circoscritto, ciò garantisce la migliore immagine rispetto agli esiti delle scelte effettuate per l’intervento e la rilevazione dei dati ¹¹. La modalità di raccolta dati utilizzata, dall’individuazione delle scale valutative alla modalità di registrazione dei dati, è stata funzionale alla velocità di rilevazione presso il letto del paziente, alla facilità di utilizzo da parte del personale sanitario ed all’efficacia nell’acquisizione di dati. I valori registrati con il test di Pfeiffer sono risultati utili solo per conoscere il paziente, ma non per impostare il trattamento di mobilizzazione precoce. Il monitoraggio quotidiano del rapporto P/F e dell’ossigenoterapia in uso aumenta la sicurezza degli atti riabilitativi: anche all’interno di un trend in miglioramento, infatti, sono riconoscibili i giorni di maggior stress fisiologico nel paziente. L’utilizzo dell’IBM associato alla scala Borg dispnea è stato utile nel rilevare miglioramenti intrapersonali rispetto alla facilità di esecuzione. Altresì, è stato utile come mezzo di comunicazione ed educazione del paziente. L’uso dell’IBM associato alla scala Borg dispnea si è rivelato di grande utilità, sia per la componente educativa sul paziente rispetto alla patologia, sia per il monitoraggio del trattamento riabilitativo, sia per il passaggio di consegne all’intera équipe di reparto, rispetto alle necessità di movimentazione o mobilizzazione attiva del paziente. Inoltre, si pensa sia utile descrivere alcuni reperti occasionali registrati in questo periodo. Tre casi tra tutti quelli esaminati sono relativi a soggetti con comorbilità in acuto e positività al virus SARS-CoV-2. Le comorbilità nello specifico sono: ictus, frattura di femore, sindrome di Guillain Barré. Come si vede dalla Tabella I, non ci sono differenze riscontrabili nel trattamento relativo alla patologia polmonare tra i vari soggetti, e la qualità degli interventi riabilitativi dedicati a queste patologie è subordinata alla sintomatologia respiratoria e di fatica presente. Per tutti è stato introdotto un programma di educazione seguito dalla promozione delle capacità motorie. Ogni programma riabilitativo, come già dichiarato nei metodi, è subordinato al monitoraggio quotidiano di SpO₂ e FC, oltre alle condizioni precedenti di funzionalità. In questi casi specifici durante l’ospedalizzazione si è provveduto anche alla gestione della comorbilità e della naturale evoluzione del processo di guarigione. Si può affermare che il trattamento del soggetto ospedalizzato con COVID-19 rispetto a quello del soggetto con associata comorbilità differisce per la gestione della comorbilità presentata, mentre è sovrapponibile per la gestione dei sintomi legati alla patologia virale. Da sottolineare che queste persone sarebbero state indirizzate, in altri tempi, a percorsi riabilitativi in setting diversi da quelli in cui sono avvenuti. La permanenza a causa della positività al virus SARS-CoV-2, di fatto, ha dettato i tempi di degenza anche oltre la presenza di sintomatologia acuta legata al virus stesso, poiché non erano presenti strutture per cure intermedie. In ultimo, sono stati osservati alcuni segni, in modo non costante, che si ritiene opportuno segnalare vista la novità della patologia e delle espressioni cliniche che potremmo non conoscere: tremore agli arti inferiori da supino e/o seduto riferito come volontario che se non controllato sembra essere spontaneo (ricompare non appena il soggetto cambia focus attentivo); tendenza a cadere/deviare verso un lato nella posizione seduta o nel cammino che aumenta in proporzione al perdurare del compito, senza automatismi o meccanismi consci di recupero. Si ritiene utile strutturare sistemi di monitoraggio della popolazione trattata, attraverso interviste telefoniche o follow up, rispetto alle capacità funzionali o al persistere di problematiche respiratorie, poiché non si hanno dati prognostici a riguardo.

Conclusioni

Gli interventi fisioterapici proposti, derivati da conoscenze sul trattamento di patologie respiratorie in fase acuta e cronica, sono stati adattati per il trattamento di questa nuova tipologia di pazienti. Le condizioni di funzionalità alla dimissione possono giovare della gestione/trattamento fisioterapico con presa in carico precocissima, nell’ambito dei reparti di degenza per acuti, come già descritto in letteratura per altre patologie ¹². Sebbene sia possibile offrire interventi riabilitativi per comorbilità in acuto, questi sono tuttavia condizionati dalle presentazioni cliniche di fatica e dispnea legate al COVID-19, quindi devono essere associati ad interventi dedicati alla sintomatologia primaria. Il processo di scelta ha risposto anche alle nuovissime esigenze di controllo del contagio, in particolare nella gestione dei droplets, dell’uso dei dispositivi di protezione individuale e di nuove modalità di raccolta dati. In considerazione di questi fatti si può ipotizzare che gli interventi proposti possano portare beneficio a questa nuova tipologia di pazienti, sebbene debbano essere prodotti altri studi. Come per le patologie respiratorie croniche, sarebbe opportuno valutare le condizioni di funzionalità clinica e respiratoria nel tempo. Sarebbe inoltre utile comparare altri protocolli riabilitativi per la stessa tipologia di pazienti.

Figure e tabelle

Figura 1.Flow chart del percorso del paziente dalla presa in carico fisioterapica alla dimissione.

Figura 2.Opuscolo con proposte di movimentazione attiva da eseguire sul piano del letto, consegnato ai pazienti nelle fasi iniziali di trattamento, autoprodotto all’interno dell’UORF dell’Ospedale San Donato.

Figura 3.Percentuale parziale di FiO₂ erogata al paziente, indipendente dal device utilizzato.

Figura 4.Indice di respirazione alveolare, P/F, rapporto tra PaO₂ e FiO₂. Il valore indica il valore iniziale e finale medio del gruppo di casi presentati.

Figura 5.Il valore descrive il punteggio iniziale e finale di ciascun membro della popolazione della serie di casi.

Figura 6.Borg fatica modificata associata al passaggio posturale supino-seduto bordo letto. Il valore descrive il punteggio iniziale e finale del valore della scala Borg fatica modificata e del passaggio supino-seduto bordo letto, descritto secondo i punteggi della voce “trasferimenti” dall'Indice di Barthel modificato (0 = incapace di eseguire il compito; 3 = tenta di eseguire il compito ma è insicuro; 8 = richiesto aiuto moderato; 12 = richiesto aiuto minimo; 15 = totalmente autonomo).

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