Un caso di lipoma tracheale| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Nella pratica clinica, i lipomi endobronchiali hanno riscontro raro perché sono spesso asintomatici o i loro sintomi vengono attribuiti a manifestazioni asmatiche. In paziente settantacinquenne riscontro alla TC del torace di formazione nodulare endotracheale che determinava una parziale ostruzione del lume tracheale. Il paziente è stato trattato con elettrolaser a contatto e successivo debulking con pinza endoscopica, in broncoscopia rigida; ai successivi follow-up nessun segno di recidiva. Storicamente la chirurgia era considerata la procedura di elezione per il trattamento delle neoformazioni tracheobronchiali. Negli ultimi anni però la rimozione endoscopica è divenuta la tecnica più utilizzata perché meno invasiva e parimenti risolutiva.

Introduzione

I tumori benigni tracheobronchiali hanno riscontro piuttosto raro nella pratica clinica; la loro incidenza risulta infatti dello 0,2/100.000 ¹ e i lipomi risultano in netta minoranza (3,2-9,5%). La loro localizzazione è nella maggior parte dei casi a livello dei bronchi principali, più raramente in trachea; il trattamento può essere sia endoscopico che, in alcuni casi, chirurgico ².

Caso clinico

Uomo di 75 anni, ex fumatore, obeso, iperteso, diabetico e da anni affetto da BPCO; durante accertamenti propedeutici ad intervento chirurgico di aneurisma dell’aorta addominale è stata riscontrata alla TC del torace MDC (28/05/19) la presenza di formazione endotracheale tondeggiante (17 x 11 mm), a margini lisci, a densità pari a quella del tessuto adiposo, circa 70 HU (Hounsfield Unit), non impregnante il contrasto (Fig. 1). Tale reperto risultava già evidente in una precedente TC del torace del 2012 eseguita in altra sede, ma di minori dimensioni (15 x 10 mm); il paziente riferiva inoltre saltuaria presenza di tosse stizzosa. Considerato il quadro TC e l’aumento dimensionale, anche se minimo, si è proposto al paziente un intervento endoscopico di exeresi. Ad una prima valutazione con fibrobroncoscopio flessibile, la formazione, che risultava situata al terzo medio della trachea, in posizione latero-superiore destra, con base piccola peduncolata sulla parete laterale (Fig. 2a), determinava un’ostruzione del 70% circa del lume tracheale, con riduzione evidente dell’imbocco del bronco principale destro. La mucosa era liscia, omogenea, rosa-giallastra, non tendente al sanguinamento. Si è proceduto quindi, in seduta di broncoscopia rigida, ad escissione della lesione tramite laser (Dornier MedTech Medilas D LiteBeam^®), utilizzato a 15W a contatto e alla resezione a taglio sul peduncolo della base per circa 15 secondi e successiva rimozione in blocco con pinza endoscopica, ristabilendo la completa pervietà dell’albero tracheobronchiale. Nella stessa seduta è stata trattata sempre tramite laser (6-7 secondi) la base di impianto per limitare il rischio di recidive, occorse nel nostro centro in una precedente analoga situazione a 6 mesi di distanza dalla rimozione e descritte anche in letteratura ³. Viste le caratteristiche anamnestiche, radiologiche e macroscopiche della lesione, si è deciso di non effettuare ulteriori indagini diagnostiche e di attendere l’esito dell’esame istologico. Il paziente è stato dimesso il giorno successivo senza complicanze post-procedurali. L’esito istologico ha confermato che la formazione (15 x 12 x 10 mm, Fig. 2b) era costituita dalla proliferazione di elementi adipocitari maturi privi di atipie citocariologiche, suddivisi in lobuli da esili tralci di connettivo fibroso. I successivi due controlli a sei mesi e un anno non hanno mostrato segni di recidiva.

Discussione

I lipomi tracheali sono tumori lisci di forma ovalare, scarsamente vascolarizzati ⁴; possono avere una forma polipoidale e possono avere un modello di crescita che ricorda un iceberg ⁵. Il tumore è di solito rivestito da normale epitelio respiratorio, ma occasionalmente vi possono essere riscontri di displasia maligna dello strato superficiale ⁶; istologicamente sono composti da un tappeto di adipociti, con uno stroma che contiene anche un gran numero di linfociti e istiociti. A causa della loro lenta crescita sono generalmente asintomatici e sviluppano sintomi solo in fase tardiva. I sintomi più comunemente associati sono tosse secca, wheezing, stridore e dispnea; risultano rari gli episodi di emoftoe, non essendo comunemente ulcerativi. Spesso i sintomi sono scambiati per asma bronchiale e i pazienti vengono avviati a terapia broncodilatatrice, senza successo. Altre evenienze, legate anche alla dimensione del lipoma e alla loro sede periferica, sono le polmoniti ricorrenti.

Nella diagnosi differenziale tra le cause di ostruzioni bronchiali, debbono essere considerati l’amartoma e il leiomioma. In alcuni casi, potrebbe essere concomitante una malattia neoplastica (tumore polmonare primario) ⁷. La TC del torace risulta il metodo di imaging gold standard di questa patologia e addirittura può risultare diagnostica in presenza di esame con mezzo di contrasto, nel caso in cui si evidenzi una masserella endoluminale omogenea nella densità adiposa e non impregnante il contrasto ⁸.

Il trattamento può essere sia endoscopico che, in alcuni casi, chirurgico ^2,9. Storicamente la chirurgia era considerata la procedura di elezione per il trattamento delle neoformazioni tracheobronchiali benigne ⁷. Negli ultimi anni però la rimozione endoscopica è divenuta la tecnica più utilizzata in quanto meno invasiva e parimenti risolutiva. Nonostante l’assenza di specifici confronti, la broncoscopia rigida è considerata il gold standard di efficacia e sicurezza rispetto alla broncoscopia flessibile, durante la quale risulta più difficile la gestione di eventuali complicanze ¹⁰. In uno studio multicentrico retrospettivo sul management broncoscopico di lipomi endotracheali la broncoscopia rigida era stata effettuata nel 94,7% dei pazienti (36 su 38). La modalità operativa più utilizzata è stata laser + rimozione meccanica (76,3%) ². L’opzione chirurgica (pneumonectomia, lobectomia, bilobectomia e broncotomia) dovrebbe tuttavia essere riservata ai casi con possibile tumore maligno coesistente, compromissione irreversibile del parenchima distale ed estensioni extra-bronchiali/tracheali ⁹. Nel nostro case report abbiamo confermato come la broncoscopia rigida dovrebbe essere scelta in elezione per i lipomi tracheali, risultando efficiente, risolutiva, sicura e associata a un buon outcome clinico del paziente.

Figure e tabelle

Figura 1.Immagine TC della lesione.

Figura 2.a) Immagine endoscopica della lesione; b) Lipoma dopo la rimozione.

Riferimenti bibliografici

1. Jensen MS, Petersen AH. Bronchial lipoma: three cases and review of the literature. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1970; 4:131-4. DOI
2. Nassiri AH, Dutau H, Breen D. A multicenter retrospective study investigating the role of interventional bronchoscopic techniques in the management of endobronchial lipomas. Respiration. 2008; 75:79-84. DOI
3. Opoka L, Lewandowska K, Langfort R, Rudziński P. Recurrence of endobronchial lipoma. Pneumonol Alergol Pol. 2010; 78:369-73.
4. Drira I, Souissi R, Horchani H. Endobronchial lipoma. Apropos of a case. Rev Pneumol Clin. 1995; 51:247-9.
5. Box K, Kerr KM, Jeffrey RR, Douglas JG. Endobronchial lipoma associated with lobar bronchiectasis. Respir Med. 1991; 85:71-2. DOI
6. Destito C, Romagnoli A, Carlucci I. Endobronchial lipoma: endoscopic resection or surgical excision? Report of a case and review of the literature. G Chir. 1995; 16:445-7.
7. Muraoka M, Oka T, Akamine S. Endobronchial lipoma: review of 64 cases reported in Japan. Chest. 2003; 123:293-6. DOI
8. On R, Kushima H, Ishii H, Watanabe K. Endobronchial lipoma: the diagnostic benefit of computed tomography findings. Intern Med. 2018; 57:285-6. DOI
9. Zhang X, Ji T, Yang L. Surgical treatment of tracheal lipoma after multiple bronchoscopy interventions and placements of a tracheal stent. Thorac Cardiovasc Surg Rep. 2019; 8:e20-e23. DOI
10. Madan K, Agarwal R, Bal A, Gupta D. Bronchoscopic management of a rare benign endobronchial tumor. Rev Port Pneumol. 2012; 18:251-4. DOI