Il ruolo della broncoscopia nella malattia da SARS-CoV-2. Sintesi delle linee guida internazionali| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Il ruolo della broncoscopia nella pandemia da SARS-CoV-2 è ancora dibattuto. L’isolamento dell’RNA virale su campioni del tratto respiratorio inferiore consente di diagnosticare la malattia in circa il 50% dei pazienti con un elevato sospetto clinico-radiologico di COVID-19, ma con uno o più tamponi negativi. Nei casi in cui una diagnosi alternativa possa influire significativamente sulla gestione terapeutica e, per inferenza, sulla prognosi del paziente, la broncoscopia resta l’esame di scelta. Attualmente, la diagnosi di certezza COVID-19 è basata esclusivamente sul criterio microbiologico, implicando potenzialmente un ampio campo di applicazione della broncoscopia, sia nei pazienti supportati in maniera non invasiva che in quelli intubati. La scelta del supporto respiratorio e la somministrazione di farmaci sedativi durante broncoscopia appartengono ancora ad un’area grigia di intervento, in grado di influire il decorso clinico della malattia nonché l’utilizzo delle risorse ospedaliere.

Articolo

Come riportato nel situation report stilato il 20 settembre 2020 dalla World Health Organization (WHO), il numero di casi di infezione da SARS-CoV-2 nel mondo è pari a 30.675.675, con un tasso di mortalità di circa il 3,1% ¹. Il ruolo della broncoscopia, dall’inizio della pandemia ad oggi, ha subìto alcune modifiche riguardanti l’applicazione nella diagnostica della malattia da nuovo coronavirus (coronavirus disease, COVID-19). Le linee guida pubblicate a febbraio 2020 dalla China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care ² stabiliscono che, pur a fronte di un quadro clinico e/o radiologico e/o laboratoristico suggestivo, la diagnosi di SARS-CoV-2 è confermata dall’isolamento, mediante Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR), dell’RNA virale “su tampone faringeo o su altri campioni respiratori”, senza menzionare la broncoscopia; studi successivi hanno poi dimostrato come la sensibilità dei tamponi oro- e naso-faringei sia molto minore rispetto a quella del lavaggio broncoalveolare (Bronchoalveolar Lavage, BAL) (rispettivamente 32, 63 e 94%) ³ per il rilevamento dell’RNA virale. Nel position paper di marzo 2020 dell’American Association for Bronchology and Interventional Pulmonology (AABIP) è riportato che la broncoscopia è controindicata per la diagnosi di infezione da SARS-CoV-2 e dovrebbe essere effettuata solo in pazienti già intubati con tampone/i negativo/i (senza tuttavia specificare il numero di tamponi negativi oltre cui procedere con il campionamento microbiologico del tratto respiratorio inferiore), in cui la diagnostica differenziale sia in grado di modificare significativamente il management terapeutico e, per inferenza, la prognosi del paziente (es. immunodepressi) ⁴. Successivamente, nel report condiviso CHEST/AABIP di maggio 2020 ⁵, e sulla scorta delle raccomandazioni WHO ⁶, l’indicazione alla broncoscopia per la diagnosi di COVID-19 è stata posta in caso di “tampone negativo e malattia severa o progressiva”, senza più specificare il tipo di supporto respiratorio (invasivo o non invasivo) erogato al paziente. Tale mancato riferimento estende implicitamente l’uso dell’endoscopia anche ad ammalati in respiro spontaneo, aumentando tuttavia i rischi potenziali: maggior pericolo di contagio per il personale sanitario e/o peggioramento delle condizioni respiratorie del paziente intra- e post-procedurali (es. necessità di intubazione, necessità di trasferimento in terapia intensiva, aumento dell’utilizzo delle risorse sanitarie).

A giugno 2020, l’Infectious Diseases Society of America (IDSA), nelle linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’infezione da SARS-CoV-2 ⁷, ha suggerito (seppur con un basso grado di evidenza) che, in presenza di un tampone naso-faringeo negativo e di un elevato sospetto clinico di COVID-19, sia comunque preferibile isolare il virus su un campione del tratto respiratorio inferiore (espettorato indotto, BAL, aspirato tracheale), sia ai fini terapeutici sia per l’isolamento del paziente. Tale raccomandazione è stata formulata da un panel di esperti sulla scorta di nove studi, di cui sette caso-controllo, volti a confrontare la carica virale o la sensibilità di rilevazione dell’RNA virale su campioni del tratto respiratorio superiore ed inferiore. Benché nessuno di tali studi riporti l’associazione fra timing di campionamento e stadio clinico di malattia e benché vengano utilizzati parametri laboratoristici di riferimento di volta in volta diversi, la raccomandazione IDSA rafforza l’assunto che il BAL, per la diagnosi di COVID-19, riduca drasticamente il numero di falsi negativi molto più che il tampone naso-faringeo; questo aspetto assume un particolare valore anche nell’ambito della ricerca scientifica sulla malattia da nuovo coronavirus, poiché l’arruolamento dei pazienti negli studi clinico-terapeutici richiede sempre conferma che l’agente eziologico di polmonite sia il SARS-CoV-2.

Le linee guida redatte dalle varie Società di Broncologia in corso di pandemia da COVID-19 (AABIP; Chinese Medical Association, CMA; German Respiratory Society, DGP; Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery, SEPAR; Argentinean Association for Bronchology, AABE) hanno posto come indicazione alla broncoscopia in pazienti con infezione sospetta o accertata da SARS-CoV-2, oltre che la diagnosi di infezione stessa in presenza di tampone negativo, anche: diagnosi di sovrainfezione; atelettasia da tappi di muco; assistenza alla tracheotomia; interventi indifferibili (ad es. emottisi massive, ostruzione severa delle vie aree centrali). Nessuna delle Società ha specificato il numero di tamponi negativi oltre cui è auspicabile ricorrere alla diagnostica endoscopica, in linea di massima, da uno a tre, senza menzionare però lo stadio clinico di malattia. Ora et al. hanno riportato che, su una coorte di 28 pazienti con caratteristiche clinico-radiologiche suggestive di infezione da SARS-CoV-2 e tre tamponi oro- o naso-faringei negativi effettuati in tre giorni consecutivi + sierologia negativa, il BAL è risultato negativo per SARS-CoV-2 nel 100% dei casi ⁸; sfortunatamente, né le modalità di esecuzione della broncoscopia (ad es. tipo di supporto respiratorio utilizzato, tipo di sedazione) né la percentuale di pazienti ventilati invasivamente è stata specificata dagli Autori. Più recentemente Mondoni et al. hanno pubblicato i risultati di uno studio retrospettivo condotto su 109 pazienti sottoposti a broncoscopia in sei differenti ospedali italiani nel periodo marzo-aprile 2020, di cui 78 per sospetto clinico-radiologico di COVID-19, ma con una mediana di due tamponi negativi; la broncoscopia ha permesso di diagnosticare l’infezione da SARS-CoV-2 nel 55,1% dei casi, e senza differenze statisticamente significative in termini di sensibilità diagnostica fra BAL e bronchial washing ⁹. Assumendo la RT-PCR come reference standard per la diagnosi di COVID-19, la tomografia computerizzata (Computed Tomography, CT) del torace possiede una maggiore sensibilità (97%), ma la sua più bassa specificità (25%) rende probabile una diagnosi alternativa, rinforzando il ruolo della broncoscopia come procedura raccomandata per la diagnosi differenziale di COVID-19 ¹⁰; non a caso, nella casistica di Ora et al., il BAL ha consentito l’isolamento di altri agenti eziologici di polmonite infettiva nel 46% dei casi, con un impatto significativo sulla gestione terapeutica ⁸.

Un adeguato supporto respiratorio in pazienti non intubati e sottoposti a broncoscopia assume un ruolo centrale per prevenire il deterioramento dell’insufficienza respiratoria e/o la necessità di uno step-up del supporto stesso (ad es. intubazione) ¹¹; le linee guida redatte dalle varie Società di Broncologia hanno fornito solo un’indicazione generica ad evitare la jet ventilation e prediligere l’utilizzo di un circuito chiuso in pazienti COVID-19 sospetti/accertati, senza peraltro fare accenno alle modalità di sedazione del paziente non intubato e sottoposto ad esame endoscopico.

Nel position paper redatto dal Gruppo di Studio AIPO-ITS di Pneumologia Interventistica e Trapianto ¹² è stato sottolineato come la comparsa o il peggioramento dell’insufficienza respiratoria legati alla broncoscopia rappresentino un potenziale sovraccarico sull’utilizzo delle risorse in epoca di pandemia (ad es. disponibilità di ventilatori, disponibilità di posti letto in terapia semintensiva/intensiva); la somministrazione di una sedazione che preservi la ventilazione spontanea (benzodiazepine ± oppiacei) e un supporto adeguato alla funzione respiratoria (ad es. high flow oxygen therapy, AMBU, ventilazione non invasiva) possono svolgere un ruolo cruciale nel prevenire il deterioramento periprocedurale degli scambi gassosi. Tutte le linee guida concordano invece sulla necessità di ridurre al minimo il numero di operatori sanitari all’interno della sala endoscopica, al fine di minimizzare il rischio di trasmissione di SARS-CoV-2, essendo la broncoscopia una procedura generante aerosol infetto; è necessario inoltre l’utilizzo delle mascherine FFP3 o N95, nonché di guanti, camice lungo e protezione per gli occhi da parte degli operatori sanitari. Di seguito, proponiamo uno schema di sintesi delle linee guida delle Società di Broncologia, modificato da un lavoro di Lentz ¹³ (Tab. I).

Indicazioni più circostanziate sono state fornite da Luo et al. ¹⁴: gli Autori sottolineano l’importanza di effettuare un tampone naso-faringeo per SARS-CoV-2 in tutti i pazienti che necessitino di broncoscopia, indipendentemente dalla clinica e dal motivo dell’esame endoscopico, essendo i portatori asintomatici una fonte significativa di trasmissione in corso di pandemia. Si sottolinea inoltre come sia preferibile l’uso dei broncoscopi monouso e che i pazienti COVID-19 intubati sottoposti ad endoscopia debbano essere attentamente monitorizzati sotto il profilo saturimetrico sia durante che al termine della procedura endoscopica, evitando di effettuare il BAL se SpO₂ < 92% in supporto di ossigeno.

In definitiva, posta l’attuale frammentarietà delle evidenze, dati circa l’uso della broncoscopia in pazienti con infezione sospetta o accertata da SARS-CoV-2 sono urgentemente necessari per migliorare la gestione di questi pazienti. Molte incertezze rimangono infatti sulla diagnosi microbiologica indipendentemente dal sospetto clinico e/o radiologico; sulla concordanza tra il risultato del BAL e quello dei tamponi in base allo stadio clinico di malattia; sulla standardizzazione dei parametri laboratoristici e di definizione di “campione del tratto respiratorio inferiore”, sia per qualità che per quantità; sul tipo di supporto respiratorio e di sedazione utilizzati per effettuare la broncoscopia in pazienti non intubati, con o senza insufficienza respiratoria.

Figure e tabelle

Riferimenti bibliografici

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