EBUS-TBNA nella patologia mediastino-polmonare: analisi retrospettiva dei primi 3 anni di attività di un singolo centro| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

L’EndoBronchial UltraSound-guided TransBronchial Needle Aspiration (EBUS-TBNA) è indicata per la diagnosi, la stadiazione e la tipizzazione molecolare delle neoplasie polmonari primitive o metastatiche e delle patologie granulomatose, cistiche o infettive mediastino-polmonari. L’EBUS-TBNA permette nella maggior parte dei casi la determinazione dei marker oncologici, laddove necessario. La procedura viene condotta in anestesia locale e in sedazione moderata sotto monitoraggio dei parametri vitali. Abbiamo analizzato retrospettivamente una casistica di 246 pazienti, sottoposti alla procedura nel periodo compreso tra ottobre 2014 e dicembre 2017, presso il nostro centro. Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’adeguatezza e la resa diagnostica della metodica nella totalità dei casi e in funzione dell’indicazione e della stazione linfonodale biopsiata. L’attendibilità dei risultati negativi è stata valutata attraverso un periodo di follow-up clinico-radiologico di almeno 6 mesi. Sono state valutate la sedazione, il profilo di sicurezza e la curva di apprendimento. Il campione è risultato adeguato nel 91% dei casi e diagnostico nel 59% complessivamente. In 6 casi negativi è stata ripetuta l’EBUS-TBNA che è risultata diagnostica per neoplasia. Due casi sono risultati falsi negativi al follow-up. Infine 26 casi negativi sono risultati non noti al termine dei 6 mesi. Sono state biopsiate 318 sedi: nel 92% stazioni linfonodali e nell’8% lesioni mediastinopolmonari. L’EBUS-TBNA è stata diagnostica nel 59% dei pazienti con neoplasia sospetta. Ha permesso una stadiazione affidabile controllata al follow-up nell’83% dei casi con
questa indicazione e ha avvalorato la diagnosi di sarcoidosi nel 94% dei casi con questa indicazione. L’adeguatezza del campione non correla in maniera statisticamente significativa con la stazione linfonodale biopsiata o con il metodo di sedazione; inoltre, nella nostra casistica, non si evince una curva di apprendimento. I limiti dello studio sono la natura retrospettiva, la monocentricità e la perdita di pazienti al follow-up.

Background

L’EndoBronchial UltraSound-guided TransBronchial Needle Aspiration (EBUS-TBNA), ovvero la biopsia con agoaspirato transbronchiale eco-guidata, permette di effettuare la TBNA in real time rispetto alle immagini ecografiche grazie alla sonda lineare convex introdotta nel 2001 ¹.

Le indicazioni della metodica comprendono in primo luogo la diagnosi, la stadiazione e la tipizzazione istologica e molecolare delle neoplasie polmonari ².

In particolare l’EBUS-TBNA è la metodica di scelta per la stadiazione mediastinica dei tumori polmonari primitivi ³. L’imaging radiologico (TAC e PET-TAC) guida le diverse modalità endoscopiche di prelievo, ma ha una accuratezza insufficiente nella gestione clinica del singolo paziente: nello staging dei tumori del polmone la sensibilità e la specificità dei linfonodi PET positivi è rispettivamente del 77% e 86% ⁴.

L’EBUS-TBNA è utile anche nella diagnosi delle lesioni parenchimali adiacenti alle vie aeree centrali e, in presenza di malattia metastatica, al fine di ottenere materiale biologico difficilmente accessibile in altre sedi ². La metodica può essere applicata alla diagnosi delle adenopatie mediastiniche di origine indeterminata che comprendono malattie granulomatose, quali sarcoidosi e tubercolosi, localizzazioni di neoplasie epiteliali maligne extratoraciche e malattie linfoproliferative ⁵. È appropriata inoltre per lo studio delle formazioni cistiche del mediastino, anche se in queste patologie non è sempre consigliato eseguire prelievi bioptici per il rischio di complicanze infettive ⁶.

La stadiazione dei linfonodi mediastinici si basa sulla classificazione della International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC). Le biopsie EBUS-guidate possono essere effettuate, per ragioni tecniche ed anatomiche, sulle stazioni paratracheali superiori ed inferiori (2 e 4), sottocarenale (7), ilari (10) e interbronchiali ⁷ (11). Secondo la review sistematica di Silvestri et al., la mediana della sensibilità dell’EBUS-TBNA per la stadiazione dei linfonodi mediastinici è dell’89%, con valori compresi tra il 46% e il 97%. La mediana del valore predittivo negativo è 91% ⁸.

L’identificazione delle mutazioni di EGFR (Epithelial Growth Factor Receptor) e del gene di fusione ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase) ha dato una nuova direzione alla terapia dei tumori del polmone non a piccole cellule con l’introduzione di farmaci specifici a bersaglio molecolare. Più recentemente lo studio dell’interazione fra neoplasia e sistema immunitario ha aperto la via della immunoterapia dei tumori del polmone con diversi farmaci ad azione sui sistemi di check-point immunitario.

Alla luce di questi sviluppi è necessario che il materiale ottenuto con le procedure endoscopiche consenta la tipizzazione istologica e le indagini biomolecolari per l’impostazione di una terapia personalizzata ⁹.

Scopo

Abbiamo condotto un’analisi retrospettiva dei pazienti sottoposti a EBUS-TBNA presso il nostro centro, dalla sua introduzione presso la UOS di Endoscopia Respiratoria nell’ottobre 2014 fino al 31 dicembre 2017 al fine di valutare la resa diagnostica complessiva e in funzione della indicazione all’esame e della sede di biopsia.

Abbiamo inoltre analizzato la modalità di sedazione, il profilo di sicurezza e la curva di apprendimento. È stato stimato il valore predittivo negativo della metodica nei pazienti valutabili ².

Materiali e metodi

Lo studio ha preso in esame 256 esami ecoendoscopici nel periodo compreso tra il 1 ottobre 2014 e il 31 dicembre 2017 presso l’UOS di Endoscopia Respiratoria dell’Ospedale San Gerardo di Monza. Per tutte le procedure è stato utilizzato l’ecoendoscopio flessibile Fujifilm EB-530US. Per il prelievo citologico è stato utilizzato uno degli aghi transbronchiali a disposizione, entrambi dello stesso calibro 22G (NA-201SX-4022, Olympus Medical System e ECHO-HD-22-EBUS-O-C, Cook Medical). Dopo l’ispezione delle vie aeree consentita dallo strumento, sono state campionate le lesioni parenchimali o le stazioni linfonodali di interesse, in assenza di lesioni macroscopiche della mucosa, a partire da quella di significato stadiativo più grave per evitare un overstaging in caso di sospetta neoplasia (N3→N2→N1). Per ogni target sono stati eseguiti almeno 3 passaggi. Tutte le procedure sono state condotte in anestesia locale con lidocaina (spray 10% e soluzione 1%). È stata ottenuta inoltre la sedazione moderata ¹⁰, con midazolam (24%, dose mediana 3 mg), midazolam e fentanyl (71%, dose mediana rispettivamente di 2,5 mg e 40 μg), in 4 casi sono stati usati midazolam e morfina. In 8 casi non è stata effettuata sedazione moderata perché controindicata. Durante tutte le procedure è stata eseguita la Rapid On Site Examination (ROSE); per la diagnosi definitiva il materiale ottenuto è stato strisciato su vetrini e fissato in etanolo o posto in formalina per ottenere il citoincluso. L’adeguatezza e la resa diagnostica sono state valutate sui referti citologici definitivi. Il prelievo è stato considerato diagnostico in presenza di cellule neoplastiche o granulomi; è stato considerato adeguato negativo se contenente cellularità linfonodale normale (prevalenza di linfociti); è stato considerato inadeguato in presenza di prevalenza di cellule bronchiali e/o sangue. Nei casi non diagnostici è stato acquisito l’esito di altre procedure bioptiche endoscopiche o chirurgiche; nei casi con follow-up di almeno sei mesi sono state valutate le informazioni clinico-radiologiche del paziente.

Al termine della raccolta dati sono stati applicati gli appropriati test statistici con il supporto del software SPSS Version 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Il p-value è considerato statisticamente significativo se inferiore a 0,05.

Risultati

Nel periodo di studio sono stati sottoposti a indagine endoscopica con EBUS-TBNA 246 pazienti.

Il 69,5% dei pazienti era di sesso maschile e l’età mediana era di 67 anni (IQR 9). Le caratteristiche della popolazione in studio, le indicazioni all’esame e i siti campionati sono riassunti nella Tabella I.

Il prelievo ha ottenuto materiale adeguato nel 91% dei casi ed è risultato diagnostico nel 59% dei casi adeguati (Tabella II).

Come mostrato in Figura 1, al fine di valutare la resa diagnostica e il valore predittivo negativo della metodica sono stati esclusi 3 pazienti che non hanno eseguito la biopsia perché controindicata (lesioni cistiche o angiomatose), 9 che hanno ripetuto l’EBUS-TBNA dopo un esito negativo e un caso che dopo un esito positivo ha ripetuto la EBUS-TBNA a soli fini stadiativi. Dei 246 pazienti sottoposti a EBUS-TBNA 223 (91%) hanno avuto un prelievo adeguato. Di questi: 1) in 131 (59%) il prelievo è stato diagnostico; 2) in 58 casi (26%) il prelievo è risultato adeguato negativo: confermato dalla ripetizione della metodica (n. 2), da procedure diagnostiche chirurgiche (n. 18) o da follow-up radiologico di almeno 6 mesi (n. 38); 3) in 8 casi (3,6% del totale, 8% delle diagnosi di neo-plasia) l’esito dell’EBUS-TBNA si è rivelato un falso negativo: in 2 casi su biopsia chirurgica, in 6 casi su una seconda EBUS-TBNA; 4) infine 26 casi (12%) negativi sono stati persi al follow-up. Nella Tabella III è riportata la suddivisione dei casi per anno.

Nella nostra casistica i pazienti sono stati inviati alla broncoscopia con EBUS-TBNA con le seguenti indicazioni: stadiazione mediastinica di neoplasia nota (n. 71), sospetto di neoplasia maligna (n. 58), sospetta sarcoidosi (n. 16) oppure con una generica indicazione di adenopatia mediastinica (n. 108). Solo 6 casi sono stati inviati con altre indicazioni specifiche (infezioni batteriche o micotiche, patologia cistica del pericardio, angioma del mediastino).

Sono state effettuate 318 biopsie in 256 procedure, di cui 294 su linfonodi e 24 su lesioni polmonari o mediastiniche. La stazione 7 risulta campionata più frequentemente (36%) seguita dalla stazione 4R (24%) e dalla stazione 4L (8%), le stazioni interbronchiali risultano biopsiate a destra (11R) nell’8% dei casi e a sinistra (11L) nel 5%. Le stazioni ilari (10) risultano complessivamente biopsiate nel 7% dei casi, prevalentemente a destra. Le altre stazioni rappresentano il 5% delle biopsie. L’8% dei casi totali ha effettuato prelievo su lesioni polmonari o mediastiniche.

Nei casi inviati per stadiazione di neoplasia nota (n. 71) l’EBUS-TBNA è risultata diagnostica per secondarismo nel 52% dei casi e negativa confermata da altre metodiche nel 31%, permettendo una stadiazione accurata nel 83% dei casi.

Il 7% è risultato falsamente negativo alla ripetizione della stessa metodica, mentre 7 casi risultavano persi al follow-up. Fra i pazienti con sospetta neoplasia maligna (n. 58) la diagnosi è stata confermata nel 59% dei casi; il 19% si è rivelato un vero negativo; nel 7% dei casi è stata diagnosticata una malattia non neoplastica.

Un caso si è rivelato falso negativo alla ripetizione della EBUS-TBNA, mentre 8 casi negativi sono stati persi al follow-up. Dei 16 pazienti inviati per sospetta sarcoidosi la metodica ha confermato la diagnosi nel 94% dei casi e non ci sono stati casi di neoplasia inattesi.

Dei pazienti inviati per adenopatia di natura indeterminata (108), il 28% ha ricevuto una diagnosi di neoplasia, il 7% di sarcoidosi e il 13% di flogosi granulomatosa sarcoido-simile. In 5 casi è stata riscontrata una patologia non neoplastica. Nel 29% dei casi il reperto di negatività è stato confermato da ulteriori indagini o dal follow-up di almeno 6 mesi. Nessun caso si è rivelato falso negativo, ma il 17% è risultato non diagnostico perso al follow-up. Data la natura retrospettiva dello studio non è stato possibile correlare la resa diagnostica alle caratteristiche dimensionali radiologiche ed ecostrutturali delle lesioni biopsiate.

Discussione

Nella nostra casistica le neoplasie polmonari primitive sono risultate le più rappresentate tra le diagnosi, con una spiccata prevalenza dell’adenocarcinoma, in linea con i dati epidemiologici attuali ¹¹.

La quota dei carcinomi a piccole cellule si attesta al 15% dei tumori primitivi polmonari. La diagnosi di NSCLC non altrimenti specificato (NOS) è stata formulata nel 21% dei casi. Tale risultato è probabilmente dovuto all’introduzione della tecnica del citoincluso, più idoneo per estese valutazioni immunoistochimiche, come modalità preferenziale, solo nella seconda metà del periodo di studio (nel 2017 è stato ottenuto nel 95% dei casi).

La determinazione dello stato mutazionale di EGFR risulta eseguita in 39 dei 51 casi di ADK/NSCLC NOS. L’immunoistochimica per ALK è stata eseguita in 38/51 casi. La piccola differenza è attribuibile alla maggiore versatilità del test molecolare per EGFR, eseguibile anche su strisci utilizzati per la ROSE, mentre la determinazione immunoistochimica di ALK richiede preferenzialmente il citoincluso. Va considerato anche che in alcuni pazienti non è stata richiesta la tipizzazione molecolare perché candidabili a chirurgia o a terapia neoadiuvante.

La ricerca della espressione di PDL1 risulta effettuata solo 4 volte poiché la disponibilità dei farmaci immunoterapici nella pratica clinica è più recente.

La nostra casistica conferma dunque che nella pratica clinica l’EBUS-TBNA fornisce materiale citologico adeguato a effettuare le analisi immunofenotipiche e biomolecolari nella maggior parte dei casi di neoplasia polmonare.

La sensibilità dell’EBUS-TBNA per la diagnosi di neoplasia è stimata intorno al 93%, mentre il valore predittivo positivo si attesta al 97% ¹². Nella nostra casistica la percentuale di casi persi al follow-up non permette una stima accurata; tuttavia, escludendo i casi persi al follow-up, si ottiene una sensibilità del 92% al primo esame e un valore predittivo negativo del 91%.

Nei casi di neoplasia nota in corso di stadiazione l’EBUS-TBNA ha permesso una stadiazione accurata nel 83% dei casi. Quattro casi sono risultati falsamente negativi alla ripetizione dell’EBUS e un caso è risultato falso negativo durante il follow-up. Tale dato indica la possibilità di ottenere una diagnosi accurata con la ripetizione dell’esame qualora il sospetto di neoplasia sia molto forte dopo il primo esame negativo.

Non si evidenzia una differenza statisticamente significativa nell’adeguatezza del campione tra l’utilizzo del midazolam rispetto all’associazione con il fentanyl per la sedazione del paziente durante l’esame (p = 0,15).

Nel nostro studio l’adeguatezza del campione non correla in maniera statisticamente significativa con la stazione linfonodale campionata, confermando il dato già presente in letteratura ^{13 14}. Nella nostra casistica non si sono verificate complicanze gravi. L’EBUS-TBNA si conferma una metodica sicura con un basso rischio di complicanze.

La valutazione della proporzione di campioni adeguati e della resa diagnostica nel corso degli anni presi in esame, successivi alla introduzione della metodica nel nostro centro, non ha evidenziato una curva di apprendimento (i 5 casi del 2014 sono stati accorpati per esiguità numerica ai casi del 2015). Tale riscontro contraddice le risultanze di altri studi pubblicati, che evidenziano un miglioramento della performance negli anni successivi alla introduzione dell’EBUS-TBNA ¹⁵. La TBNA convenzionale condivide con l’EBUS-TBNA la maggior parte dei momenti critici: la precedente ampia esperienza maturata nella metodica convenzionale può aver facilitato il passaggio alla procedura con supporto ecografico. Inoltre, l’impiego consolidato dell’ecografia in altri ambiti della diagnostica pneumologica (patologia pleurica e parenchimale) ha reso probabilmente più agevole l’ottenimento e l’interpretazione di immagini eco-endoscopiche di qualità adeguata. Abbiamo condotto uno studio retrospettivo che comporta in sé dei limiti e dei possibili bias: uno dei possibili bias è la sottostima degli eventi avversi minori che non sono riportati routinariamente. Si tratta inoltre di uno studio monocentrico i cui risultati non possono essere generalizzati. Un importante limite dello studio è rappresentato dal discreto numero di pazienti persi al follow-up, tipico tuttavia di uno studio condotto in real-life, a cui si aggiungono i pazienti sottoposti a radioterapia e chemioterapia che rappresentano il 15% del nostro campione di cui il follow-up è stato classificato come non noto.

Conclusioni

L’EBUS lineare risulta essere, dalla nostra casistica, una metodica sicura e affidabile nella diagnosi di diverse patologie mediastino-polmonari, ed è efficace nel fornire materiale biologico idoneo alla esecuzione di test biomolecolari. L’aspetto più critico correlato alle metodiche endoscopiche è rappresentato dalla gestione clinica dei risultati negativi. Le attuali linee guida suggeriscono di ricorrere, quando possibile, al campionamento chirurgico quando persista un forte sospetto in senso neoplastico. Sarebbero al riguardo necessari ulteriori studi al fine di validare uno strumento per la stima del valore predittivo negativo dell’EBUS-TBNA in funzione della probabilità di malignità pre-test.

Figures and tables

Figura 1.Flow chart descrittiva dello studio.

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