Vascular enlargement sign| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

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Storia clinica

Paziente settantenne che si rivolge al Pronto Soccorso per febbre e lieve dispnea presenti da circa una settimana. All’anamnesi no storia di fumo, assenza di patologie pregresse, in particolare non ipertensione arteriosa né cardiopatia cronica. Nessuna terapia in corso. Esegue un RX in urgenza che evidenzia tenui opacità periferiche bilaterali in assenza di versamento pleurico. Tampone orofaringeo per COVID-19: negativo. La paziente viene trasferita in un reparto di semintensiva “grigia” (casi sospetti per COVID). Viene richiesta una HRCT.

Tips and Tricks

L’HRCT evidenzia una pneumopatia diffusa bilaterale con pattern alveolare subacuto, spesso difficile da inquadrare eziologicamente. Nota come il quadro sia diverso nelle regioni superiori versus medie-inferiori.

1. Regioni superiori (Fig. 1A): la distribuzione è a chiazze, nettamente periferica e il quadro costituito da Ground-Glass Opacity (GGO) puro e minimo crazy paving; nota come solo all’interno di tali aree siano visibili vasi segmentari e sub-segmentari ectasici, taluni tortuosi. Questo key sign viene definito “vascular enlargement sign”.
2. Regioni medie-inferiori (ricostruzione coronale, Fig. 1B): il pattern è di tipo misto (GGO e consolidazioni) con distribuzione periferica ma anche broncocentrica con conseguente “subpleural sparing” e con associati lievi effetti distorsivi sugli assi broncovascolari. Nota anche un altro segno chiave, il cosiddetto “perilobular sign”. Tutti questi aspetti sono suggestivi di polmonite in organizzazione (Organizing Pneumonia - OP).

Diagnosi radiologica

Il quadro non è patognomonico, tuttavia in epoca di pandemia esso è fortemente suggestivo per polmonite da COVID-19.

Diagnosi clinica e follow-up

Un secondo tampone orofaringeo ha dato esito positivo per COVID-19. Paziente sottoposta a NIV (Non Invasive Ventilation). Peggioramento clinico e trasferimento in terapia intensiva (ICU) con intubazione e successiva tracheostomia. Sono state somministrate terapia antivirale, antibiotica, cortisonica, tocilizumab, idrossiclorochina, terapia eparinica, vitamine B1 e C. Altri supporti di funzione d’organo: noradrenalina, dopamina. Dopo 15 giorni è stato fatto lo svezzamento con passaggio a respiro spontaneo e trasferimento in reparto di degenza ordinaria. Assenza di complicanze successive.

Nella HRCT di controllo dopo 18 giorni dalla precedente HRCT e quindi circa un mese dall’esordio clinico di malattia, si evidenzia un’evoluzione del quadro: nei lobi superiori da GGO puro a consolidativo con aspetti OP-like (Fig. 2A); nelle regioni medie-inferiori (Fig. 2B), significativo miglioramento con minimi residui consolidativi subpleurici. Comparsa di sottili strie fibrotiche che stirano la scissura. Tali alterazioni possono essere almeno in parte potenzialmente attribuibilili al VILI (Ventilator-Induced Lung Injury) e difficilmente differenziabili dagli aspetti fibrotici ad esito riparativo del danno da COVID-19.

MEMORANDUM

1. Vascular enlargement sign. Esso è un nuovo segno caratterizzato da lieve ectasia e talvolta aspetto tortuoso dei vasi periferici nel contesto o in prossimità delle aree di GGO. Tale segno è stato descritto per la prima volta in associazione con la polmonite COVID-19 in circa il 60-80% dei casi. In letteratura è stato definito anche con altri termini: “vascular thickening” o “vascular congestion”. Il ruolo di tale segno nella diagnosi è ritenuto utile; Bai et al. hanno riferito che esso è significativamente associato alla polmonite COVID-19 a confronto con polmonite non-COVID-19 (59% vs 22%). Si ipotizza che la patogenesi possa derivare da almeno due meccanismi, isolati o in combinazione: 1) effetti vasodilatatori delle citochine rilasciate in abbondanza come risposta al danno parenchimale polmonare; 2) trombosi polmonare del microcircolo (verosimile immunotrombosi) con conseguente dilatazione pre-stenotica a monte. La microtrombosi periferica non è dimostrabile con angio-TC, quest’ultima in grado di evidenziare eventuale TEP solo fino ai vasi subsegmetari. Solo la cosiddetta Dual-Energy CT (DECT) può evidenziare eventuali segni di oligoemia ed eventuali infarti/emorragia grazie alla possibilità di ottenere mappe iodate di perfusione parenchimale (alla stregua della scintigrafia perfusionale).
2. Polmonite COVID-19 in fase precoce: patterns HRTC. Il quadro TC è espressione della polmonite interstiziale, ma soprattutto del danno parenchimale (Danno Alveolare Diffuso - DAD in fase essudativa con possibili aree di AFOP) sia del danno endoteliale (microtrombosi, possibili edema/micro-emorragie/infarti). Il pattern HRCT tipico è rappresentato da chiazze di GGO a sede nettamente periferica, spesso bilaterali, talvolta a morfologia rotondeggiante e/o piramidale. Può coesistere il “vascular enlargement sign”. Possibile crazy-paving. I consolidamenti sono presenti in circa un terzo dei casi, più spesso alle basi. Il versamento pleurico è generalmente assente. Il pattern HRTC indeterminato è caratterizzato da GGO patchy o diffuso senza predilezione di sede con possibili consolidazioni spesso basali.
3. Polmonite COVID-19 in fase intermedia: patterns HRTC. Nel corso della malattia, le aree di GGO spesso evolvono aumentando di numero e dimensioni, talune mutando rapidamente in addensamenti parenchimali. Il quadro diventa quindi spesso misto, prevalentemente GGO nei lobi superiori e consolidativo nelle regioni inferiori con possibile aspetto OP-like (addensamenti periferici, ma anche broncocentrici, subpleural sparing, pattern perilobulare e possibile segno dell’atollo). Possibile crazy-paving. Nei casi più gravi, la TC mostra un aspetto esteso sia del GGO sia degli addensamenti parenchimali (“polmone bianco”), spesso presente in pazienti in ICU. Versamento pleurico, cavitazioni, tree-in-bud possono comparire in fase tardiva nei pazienti in ICU e tracheostomizzati, indicativi di sovrainfezione/danno da farmaci/scompenso cardiaco.
4. Diagnosi differenziali radiologiche. Le diagnosi differenziali più importanti comprendono altre infezioni polmonari (in particolare opportunistiche), insufficienza cardiaca, polmonite eosinofila, polmonite da ipersensibilità e la polmonite organizzativa (OP) idiopatica o associata ad altre patologie (in particolare le collagenopatie).
5. Coinvolgimento extra-polmonare. L’infezione da SARS-CoV-2 non si limita al sistema respiratorio, altri organi possono essere colpiti con possibile disfunzione renale, complicanze gastrointestinali, disfunzione epatica, cardiaca e talvolta anomalie neurologiche e ematologiche.
6. Curiosity. La pandemia nella pittura. Il rapporto fra arte e epidemie è molto stretto, l’arte come veicolo di racconto avvenuto nei secoli. Uno dei dipinti più struggenti (nde) è “La famiglia” realizzata nel 1918 dal pittore austriaco Egon Schiele, esponente dell’espressionismo viennese. Il dipinto è la rappresentazione della famiglia «proiettata al futuro»: l’uomo è un autoritratto e la donna è sua moglie, che al momento della rappresentazione era incinta. Il bambino, mai nato, è stato inserito nel quadro successivamente. Sia Schiele, sia la moglie sono morti di spagnola nel 1918. Tale spaventosa pandemia è esplosa alla fine della Grande Guerra, quando le popolazioni erano più debilitate e le truppe si muovevano da un continente all’altro, trasmessa attraverso uccelli o suini dal virus H1N1. Ha ucciso circa 50 milioni di persone nel mondo, molto di più delle vittime della stessa Grande Guerra.

Riferimenti bibliografici

1. Simpson S, Kay FU, Abbara S, Radiological Society of North America expert consensus statement on reporting chest CT findings related to COVID-19. Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the American College of Radiology, and RSNA. J Thorac Imaging. 2020; 35:219. DOI
2. Qanadli S, Beigelman-Aubry C, Rotzinger DC. Vascular changes detected with thoracic CT in Coronavirus disease (COVID-19) might be significant determinants for accurate diagnosis and optimal patient management. AJR Am J Roentgenol. 2020; 215:W15. DOI
3. Bai H, Hsieh B, Xiong Z. Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology. 2020; 296:E46-E54. DOI