Indicazioni per la riapertura dei centri per i DRS durante l’epidemia COVID-19| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

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L’emergenza epidemiologica da COVID-19 ha costretto le diverse strutture ospedaliere ad adottare disposizioni urgenti per far fronte alla grave situazione. Si è quindi reso necessario rimodulare, e spesso sospendere, le attività di ricovero e ambulatoriali differibili e non urgenti. Tale provvedimento ha ovviamente interessato anche gli ambulatori che si occupano di Disturbi Respiratori nel Sonno (DRS). In questo caso spesso i medici hanno dovuto principalmente dedicarsi alla cura dei pazienti COVID-19, mentre il personale tecnico (forse anche infermieristico o altro) è stato in determinate condizioni dirottato a mansioni amministrative quali redazione della cartella clinica elettronica, non potendo uscire dal reparto COVID-19 alcun documento cartaceo, in altri casi era di supporto all’assistenza sociale per mantenere i rapporti con i famigliari dei pazienti.

L’attuale evoluzione dell’epidemia ha concesso una graduale ripresa delle attività ambulatoriali e di ricovero precedentemente sospese oltre che una progressiva riprogrammazione degli appuntamenti/visite precedentemente annullati in linea con le indicazioni delle Istituzioni nazionali, regionali e delle singole strutture ospedaliere (sanitarie). La ripresa dell’attività diagnostico-terapeutica, sia in regime di ricovero che ambulatoriale, non può prescindere da misure di prevenzione e controllo e pertanto anche i Centri per la diagnosi e cura dei disturbi respiratori durante il sonno dovranno mettere in atto una serie di protocolli per riprendere l’attività in piena sicurezza sia per i pazienti che per il personale che vi opera. Il processo decisionale basato sull’evidenza è lo standard ideale, ma le conoscenze su questa nuova patologia sono in rapida evoluzione. Pertanto, il medico deve fare affidamento sulla propria esperienza, su documenti di consenso, quando disponibili, e sul giudizio clinico quando mancano le prove.

Il monitoraggio cardiorespiratorio e la titolazione della CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) sono procedure essenziali per lo svolgimento delle prestazioni e pertanto ogni Centro dovrà rivedere la propria attività alla luce della attuale pandemia adeguandola alle condizioni vigenti. Sono da privilegiare le prestazioni da eseguire con metodiche di telemedicina e quindi l’incremento di tutte le attività digitali da remoto.

Due sono i punti cruciali: l’accesso alla struttura e la pianificazione della fase operativa. Prima che il paziente possa accedere alla struttura sanitaria dovrà obbligatoriamente essere sottoposto a triage telefonico al fine di poter individuare possibili sintomi e verificare che non sia venuto a contatto in ambito famigliare o extra famigliare con soggetti positivi per SARS-CoV-2. I soggetti che accedono alle strutture dovranno seguire i protocolli generali predisposti dalle Strutture Sanitarie, come la ottimizzazione di percorsi e spazi nelle sale d’attesa, secondo le indicazioni di distanziamento sociale con accesso dilazionato.

La pianificazione della fase operativa prevede dapprima la stesura della cartella clinica che dovrà preferibilmente essere fatta contattando telefonicamente o con altro metodo da remoto. Il paziente dovrà comunicare le indicazioni utili, fornendo eventuali dati clinici, accertamenti eseguiti e compilazione di questionari, al fine di poter effettuare un triage che consenta di stabilire il tipo di accertamento da eseguire e la priorità.

Per quanto concerne gli esami diagnostici, la PSG (Polisonnografia) andrebbe procrastinata, salvo casi di comprovata urgenza ed indifferibilità, a fini diagnostici così come il Monitoraggio Cardiorespiratorio (MCR) notturno in anziani, gravide e in tutti i pazienti che potrebbero essere a maggior rischio di complicanze gravi da COVID-19.

Il montaggio della strumentazione necessaria per effettuare il MCR notturno deve essere eseguito da personale sanitario che indosserà tutti i Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) necessari ed il paziente indosserà obbligatoriamente la mascherina chirurgica durante tutta la procedura.

Per il rilevamento dei segnali sono da prediligere sensori monouso quando possibile, diversamente è indispensabile la sanificazione tra una registrazione e l’altra.

Per la determinazione del flusso si può utilizzare un termistore o termocoppia. Inoltre per la valutazione del flusso aereo può essere utilizzata la somma dei movimenti di torace ed addome ottenuti con bande pletismografiche preferibilmente monouso. L’utilizzo di cannule nasali monouso è sconsigliato, anche per quelle dotate di filtro incorporato, in quanto potrebbero comunque essere colonizzate dal virus.

La registrazione dei movimenti toraco-addominali può essere effettuata tramite bande piezoelettriche o pletismografia induttiva preferendo bande monouso.

La registrazione della saturazione ossiemoglobinica va preferibilmente effettuata con sensori monouso.

Per la registrazione dell’ECG e dei movimenti degli arti utilizzare preferibilmente elettrodi monouso.

Il microfono per la detenzione del russamento, il sensore di posizione, gli elettrodi per l’EEG ed il poligrafo o il polisonnigrafo vanno sanificati dopo ogni utilizzo con soluzione alcolica.

Al fine di ridurre gli accessi ospedalieri al paziente, sarebbe bene che il referto dello studio basale fosse consegnato al paziente quando verrà indicata la terapia, e nello specifico eventuale seduta di adattamento alla CPAP per individuazione della maschera idonea se questo non può essere rinviato.

La titolazione della PAP va preferibilmente effettuata a domicilio mediante telemedicina utilizzando, quando possibile, la PAP assegnata al paziente. Qualora questo non fosse possibile, bisogna applicare un filtro antibatterico/antivirale ed eseguire successiva sanificazione prima di riassegnarla dopo almeno 4 giorni. Quando si utilizza un filtro antibatterico/antivirale prestare attenzione alla reale pressione erogata in quanto si instaura una resistenza di circa 2 cmH₂O, quindi la pressione erogata dal dispositivo potrebbe non corrispondere a quella registrata in maschera. L’individuazione della pressione tramite telemedicina va effettuata tramite scarico dei dati dalla scheda, interpretazione del tracciato quando possibile, non limitandosi all’interpretazione automatica del 90°-95° percentile. Una volta individuata la pressione d’esercizio ottimale, sarebbe bene confermarla e convertire l’auto-CPAP in CPAP fissa. Se il paziente dovesse essere adattato in ambito ospedaliero non va utilizzato l’umidificatore ed è necessario fare uso di tubi monouso.

La telemedicina va privilegiata per il follow-up del paziente in quanto permette di valutare l’efficacia e l’aderenza al trattamento. In presenza di eventuali problematiche preferire un colloquio telefonico con il paziente.

KEY MESSAGES

1. Il monitoraggio cardiorespiratorio e la titolazione della CPAP sono procedure essenziali per lo svolgimento delle prestazioni e pertanto ogni Centro dovrà rivedere la propria attività alla luce della attuale pandemia adeguandola alle condizioni vigenti.
2. La titolazione della PAP va preferibilmente effettuata a domicilio mediante telemedicina utilizzando, quando possibile, la PAP assegnata al paziente.
3. La telemedicina va privilegiata per il follow-up del paziente in quanto permette di valutare l’efficacia e l’aderenza al trattamento.

Riferimenti bibliografici

1. Insalaco G, Dal Farra F, Braghiroli A. I DRS in epoca COVID-19. Modelli organizzativi per un corretto approccio alla diagnosi e cura - Documento Nazionale AIPO – ITS. AIPO Ricerche Edizioni: Milano; 2020. Publisher Full Text
2. Tognella S, Piccioni P. Position Paper AIPO-ITS. AIPO Ricerche Edizioni: Milano; 2020. Publisher Full Text
3. Vaghi A, Calderazzo M, Carone M. Approccio pragmatico alla diagnosi di polmonite da SARS-CoV-2 [COVID-19]. Documento Nazionale. AIPO Ricerche Edizioni: Milano; 2020. Publisher Full Text