Terapia Intensiva Respiratoria| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Articolo

Quest’anno abbiamo scelto tre articoli che affrontano argomenti di grosso impatto in terapia intensiva.

Il primo articolo, pubblicato da Choudhuri su International Journal of Critical Illness , riguarda le polmoniti associate alla ventilazione meccanica invasiva ¹.

Le polmoniti associate alla ventilazione meccanica invasiva (VAP) hanno una incidenza di circa 10-20% con una mortalità tra 24-76%.

La diagnosi prevede la presenza di nuovi o progressivi infiltrati polmonari sulla radiografia, più due dei seguenti criteri: febbre (> 38.5°C) o ipotermia <36°C, leucocitosi (> 12000), secrezioni purulente o riduzione del rapporto PaO₂/FiO₂ > 15%. A seconda dei tempi di esordio si distingue in precoce, entro le 48 ore, e tardivo oltre le 48 ore dall’intubazione o dalla tracheostomia, in assenza di precedenti segni d’infezione. Le infezioni, prevalentemente da Gram negativi, sono secondarie a colonizzazione delle vie aeree alte o ad aspirazione dallo stomaco. L’articolo ribadisce la necessità di diagnosi microbiologiche quantitative, con lavaggi bronco-alveolari e brush protetti, eseguiti prima di cambiamenti della terapia antibiotica.

Una parte interessante dell’articolo è l’elenco di tutte le misure pratiche riconosciute per prevenire le VAP, che riportiamo di seguito: 1) evitare la trasmissione da paziente a paziente; 2) lavaggio delle mani e disinfezione; 3) cambio dei circuiti di ventilazione non prima di una settimana ed appropriata gestione dei sistemi di umidificazione; 4) preferire intubazione OT; 5) ottimizzare la pressione della cuffia e utilizzare sistemi di aspirazione sopra la cuffia; 6) posizione semiseduta dei pazienti (35-40°); 7) evitare i miorilassanti e usare dosaggio minimo di sedativi; 8) evitare reintubazione; 9) igiene orale dei pazienti; 10) profilassi ulcera gastrica; 11) verifica del ristagno gastrico e utilizzo di sondini enterali post-pilorici.

Il secondo articolo che proponiamo è quello di Walden et al. sui versamenti pleurici in terapia intensiva ². Gli autori analizzano gli aspetti etiologici e fisiopatologici dei versamenti pleurici in terapia intensiva e i potenziali benefici della loro rimozione nei pazienti in ventilazione meccanica.

In un soggetto normale la quantità di liquido pleurico presente nel cavo pleurico è di circa di 0,1-0,2 ml/kg e l’incremento in condizioni patologiche può arrivare a 50 ml/kg.

Circa il 50-60% dei pazienti in ventilazione meccanica in ICU ha versamento pleurico, ma l’etiologia dei versamenti pleurici non è ben definita.

Gli studi sui pazienti in ventilazione meccanica hanno dimostrato un miglioramento dell’ossigenazione con valori di circa 4,1 kPa. Più recentemente lo studio di Walden et al. su 15 toracentesi con guida ecografica in 10 pazienti ventilati meccanicamente con drenaggio di > 800 ml, evidenziava un aumento del 40% della PaO₂ (da 10,9 kPa a 15,3 kPa) e del 34% del rapporto PaO₂/FiO₂. Gli effetti sulla meccanica respiratoria sono dimostrati solo per la compliance dinamica; mai dimostrati invece gli effetti sulla durata della ventilazione meccanica e sul soggiorno in ICU.

Nelle rianimazioni generali i rischi dopo toracentesi si attestano intorno al 4,8% per il PNX, con necessità di tubo di drenaggio nello 0,78%, mentre l’emotorace ha un rischio del 2%. Tali dati potrebbero anche essere diversi in una UTIR dove è presente una maggiore quantità di pazienti con patologie prettamente polmonari (es. enfisema).

L’articolo chiude con la necessità di eseguire degli studi che facciano chiarezza sulla etiologia dei versamenti e sui loro effetti (durata dello svezzamento, durata della ventilazione meccanica, durata del ricovero in ospedale, ecc.).

Infine segnaliamo le linee guida per il trattamento del dolore, agitazione e delirium in pazienti adulti ricoverati in terapia intensiva pubblicate da Barr su Critical Care Medicine ³. Il motivo per cui proponiamo questo articolo è dovuto al fatto che spesso in terapia intensiva un paziente viene definito “agitato” e quindi sedato senza identificare il motivo per cui la sintomatologia è presente. Oggi è riconosciuta la necessità di tentare di identificare la causa per poter gestire lo stato di agitazione e mantenere uno stato di sedazione il più basso possibile (RASS 0, -1). L’articolo sottolinea come spesso il dolore potrebbe essere alla base dell’agitazione e quindi la necessità di analgo-sedazione. Altri punti focalizzati: 1) necessità di avere la conoscenza dei tre aspetti fondamentali dolore/agitazione/delirium; 2) applicazione sistematica di sistemi di valutazione e misura validati; 3) necessità di avere linee guida per la gestione dei farmaci. Per quanto riguarda il dolore sottolinea la necessità di utilizzo di scale, sia per pazienti “able to self-report” che “unable to self-report”, come ad esempio rispettivamente NSR e Behavioral Pain Scale (BPS). Dal punto di vista farmacologico, puntualizza l’importanza dell’uso degli oppioidi, in alcuni casi affiancati dai non oppioidi per consentirne la riduzione del dosaggio. Per la sedazione, invece, l’articolo mette in risalto l’utilizzo di propofol e dexmedetidina come prima linea, lasciando le benzodiazepine come seconda linea. Molto utili infine le schede riepilogative alla fine dell’articolo. Un aspetto importante a nostro avviso, ma non trattato, è la sedazione per os nei pazienti stabilizzati (> 72 ore), che invece meriterebbe uno spazio adeguato.

Riferimenti bibliografici

1. Choudhuri AH. Ventilator-associated pneumonia: when to hold the breath?. Int J Crit Illn Inj Sci. 2013; 3:169-74.
2. Walden AP, Jones QC, Matsa R. Pleural effusion in the intensive care unit; hidden morbidity with therapeutic potential. Respirology. 2013; 18:246-54.
3. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, American College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive Care Unit. Crit Care Med. 2013; 41:263-306.