Oncologia Toracica| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

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I programmi di screening sono ritenuti utili nei soggetti con storia di fumo di sigaretta, vista l’incidenza del cancro del polmone e le scarse prospettive di cura nelle forme non chirurgiche. Nel Maggio 2013 la NLST (National Lung Screening Trial) Research Team ha pubblicato i risultati di un grande studio multicentrico condotto negli Stati Uniti per valutare l’efficacia della TC a bassa dose verso la radiografia del torace in soggetti a rischio di tumore polmonare per età e storia di fumo ¹. Sono stati coinvolti 33 centri nel periodo tra l’agosto 2002 ed il luglio 2004 e arruolati oltre 53.000 soggetti eleggibili (età compresa tra i 55 e 74 anni, storia di fumo corrente o pregresso fumo da meno di 15 anni e di almeno 30P/Y), dei quali circa il 50% è stato assegnato allo screening con la TC a bassa dose e l’altro 50% alla radiografia del torace.

Dai risultati, al primo screening, la TC a bassa dose si associava a circa 27% di “esami positivi” rispetto al 9% dei soggetti sottoposti a radiografia. Pertanto nel braccio della TC un gran numero di soggetti è stato sottoposto a ulteriori procedure diagnostiche (strumentali ed invasive). Il numero di diagnosi di tumore è stato maggiore alla TC a bassa dose ma con le seguenti percentuali: 1,1% vs. 0,7% ovvero in 292 soggetti vs 190 e questo è un dato significativo ma esiguo. Due gli aspetti da tenere presenti: la TC a bassa dose è di maggiore aiuto nella diagnosi di tumori di piccole dimensioni (stadio I): in 158 pazienti vs 70 alla radiografia del torace mentre per gli stadi superiori le due tecniche si equivalgono. Tuttavia, un importante elemento di fragilità è dato dal numero elevato di falsi positivi (già evidenziato nella precedente pubblicazione del 2011, NEJM): infatti solo il 4% dei pazienti positivi alla TC avevano realmente il cancro e questo pone serie problematiche di ansia per i soggetti in esame e di sovraesposizione ad ulteriori indagini. Considerando che tutti i noduli con diametro TC maggiore di 4 mm impongono una rivalutazione, il rischio è da un lato di non riuscire a gestire il carico di lavoro e dall’altro di perdere di vista l’importanza di smettere di fumare.

In fase diagnostica invece, nei soggetti con sicura neoplasia polmonare con potenziale coinvolgimento mediastinico, lo staging del parametro N (in particolare N2/N3) è assai rilevante. Silvestri, nel supplemento CHEST delle linee guida pubblicate nel maggio 2013 per la diagnosi e il management del Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) riassume molto bene i possibili tipi di presentazione mediastinica e indica 4 sottogruppi di pazienti in base alle caratteristiche TC: A, neoplasia primitiva infiltrante con invasione mediastinica diretta; B, lesione polmonare associata ad adenomegalia potenziale N2/N3; C, neoplasia centrale senza evidenza di linfonodi patologici N2 ma con potenziale N1; D, neoplasia periferica piccola (inferiore a 3 cm) senza potenziale coinvolgimento N ². Dalla revisione della letteratura i 4 sottogruppi impongono un approccio diagnostico diverso: in caso di infiltrazione mediastinica estesa la probabilità di un interessamento patologico di N2/N3 è molto alta e pertanto per questi pazienti (non candidabili a trattamento chirurgico) l’interesse maggiore va rivolto alla possibilità di ottenere materiale bioptico idoneo per l’analisi molecolare in modo da garantire un trattamento di prima linea il più adeguato possibile. Negli altri sottogruppi, dove sia la TC torace sia la PET si associano a elevato rischio di falsi positivi o falsi negativi N2/N3, l’approccio adeguato è con tecniche di agoaspirato con EBUS/EUS e quindi meno invasive, mentre la mediastinoscopia è necessaria nel caso in cui queste procedure lascino dubbi e/o per la rivalutazione post trattamenti neoadiuvanti. Infine per lesioni molto piccole periferiche (gruppo D) vista la bassa probabilità di falsi negativi TC/PET, l’approfondimento diagnostico sul parametro N non è necessario, anche se è più ragionevole considerare come cut off un diametro di 2 cm.

Nell’ambito delle attualità dei trattamenti farmacologici in corso di NSCLC avanzato, nel settembre 2013 (JCO) sono stati pubblicati i risultati dello studio randomizzato di fase III, PARAMOUNT ³ condotto per valutare la sopravvivenza ottenuta con terapia di mantenimento con Pemetrexed in quei pazienti che avevano completato un trattamento di prima linea con 4 cicli di Cisplatino/Pemetrexed, in corso di NSCLC non squamoso ottenendo almeno una stabilizzazione di malattia, ovvero con strategia di trattamento definito “continuation maintenance”. Gli autori riportano un incremento significativo della sopravvivenza nel braccio della terapia di mantenimento (13,9 mesi vs. 11) ed il dato appare indipendente dal tipo di risposta ottenuto in prima linea. Questi risultati permettono di estendere il trattamento a un vasto numero di pazienti con NSCLC non squamoso nella pratica clinica. Tuttavia, la valutazione del Performance Status a fine trattamento di prima linea e la potenziale tossicità del mantenimento devono essere valutati insieme al paziente.

Riferimenti bibliografici

1. Church TR, Black WC, Aberle DL. National Lung Screening Trial Research Team, Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. N Engl J Med. 2013; 368:1980-91.
2. Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA. Methods for staging Non Small Cell Lung Cancer. Diagnosis and management of lung cancer. 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guideline. Chest. 2013; 143:e211s-3.
3. Paz-Ares LG, de Marinis F, Dediu M. PARAMOUNT: final overall survival results of the phase III study of maintenance pemetrexed versus placebo immediately after induction treatment with pemetrexed plus cisplatin for advanced non squamous non small cell lung cancer. J Clin Oncol. 2013; 31:2895-902.