Disturbi Respiratori nel Sonno
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Tema di estrema attualità sono le nuove comorbilità che si vanno presentando e sulle quali si pone sempre maggiore attenzione nei soggetti con OSA. Recenti studi su modelli animali e popolazioni seguite nel tempo hanno mostrato che l’OSA attraverso il meccanismo dell’ipossia intermittente, può peggiorare la prognosi della patologia tumorale. Nello studio di Campos-Rodriguez et al. 1 per la prima volta si è analizzata l’associazione tra apnee ostruttive nel sonno e l’incidenza di patologia tumorale su una ampia popolazione seguita nel tempo. Sono stati poi presi in esame circa 5000 pazienti e si è osservata l’incidenza di nuove malattie tumorali in questa coorte di popolazione. Sono state prese in considerazione le caratteristiche dei pazienti: dall’età, al sesso, al fumo di sigaretta, ai problemi legati all’obesità, all’utilizzo di alcool e sono stati considerati i singoli fattori. I pazienti sono stati suddivisi per classe di severità in base all’indice AHI. Sono stati suddivisi in tre categorie in funzione di quello che era il campione in esame: quelli con un AHI < 19, tra 19 e 43 e > 43, evidenziando come l’incidenza tende ad aumentare nelle diverse categorie ma come poi in realtà non è un incremento particolarmente forte: si passa dall’1 all’1.4 all’1.6.
Estremamente più consistenti sono i dati nel momento in cui si va a guardare il tempo trascorso con una saturazione al di sotto del 90%. In questo caso si vede come il dato di incidenza nella categoria con più del 12% del tempo trascorso con una saturazione inferiore al 90% in realtà tende ad aumentare con una incidenza di 3.2 (principalmente quelle del colon e della prostata), cioè all’aumentare della severità dell’ipossia notturna tende sempre più ad aumentare quella che è l’incidenza di patologia tumorale con un dato che si raddoppia rispetto all’1.9 della categoria di pazienti che trascorre meno del 12% del tempo al di sotto del 90%. Inoltre questo aumento era maggiore nei soggetti non trattati.
Il dato molto interessante è quello della stratificazione per età perché si è evidenziato come in questo caso i soggetti più giovani sono quelli che sembrano andare incontro allo sviluppo della malattia più frequentemente rispetto ai soggetti più anziani.
Come concludono gli autori, la rilevanza dello studio sta nel sottolineare come una condizione medica spesso sottovalutata abbia un impatto non solo in ambito cardiovascolare ma anche su altre rilevanti patologie come quella tumorale, indipendentemente dalla obesità.
La terapia con CPAP per oltre tre decadi è rimasta lo standard di riferimento per il trattamento della sleep apnea soprattutto nelle forme di grado moderato-severo. La sua generale efficacia tuttavia è sempre stata limitata da una aderenza al trattamento incompleta nonostante gli sviluppi dei device e delle interfacce.
Nel corso degli ultimi anni sono state sviluppate numerose terapie alternative alla CPAP, che in pazienti correttamente selezionati possono avere una efficacia a volte paragonabile alla CPAP stessa, come il protrusore mandibolare, la stimolazione elettrica del nervo ipoglosso, i sistemi nasali di resistenza espiratoria e i dispositivi che creano una pressione negativa alla bocca.
Sono tipi di trattamento sicuramente ancora non definitivi ma che evidenziano quella che è la continua ricerca per proporre qualcosa di nuovo e alternativo alla CPAP la quale non è la cosa più gradita dai pazienti e che sicuramente non è la forma di terapia ottimale che permette di potere avere delle grandi risposte dal punto di vista della aderenza al trattamento stesso.
Nel loro lavoro Farid-Moayer et al. 2 valutano l’effetto di una nuova alternativa terapeutica per le apnee ostruttive durante il sonno. Il principio su cui si basa determina un aumento dello spazio faringeo per permettere una adeguata respirazione nasale. Funziona con un principio che può essere definito “CPAP inversa”; si tratta di dispositivi con cui si applica una pressione negativa alla bocca sufficiente a portare in avanti e in alto il palato molle e la lingua attraverso un bite, aumentando lo spazio faringeo posteriore per offrire al paziente una normale respirazione. I risultati che si ottengono non hanno certo la brillantezza dei risultati che si ottengono con la pressione positiva continua ma il sistema riesce effettivamente a migliorare l’ostruzione delle vie aeree superiori in tantissimi soggetti. Si colloca come una ulteriore alternativa a quelli che sono i nostri possibili interventi sulla patologia; ovviamente ha dei limiti, non è una terapia che possa essere prescritta come definitiva o risolutiva dei problemi legati ai disturbi respiratori nel sonno; indica però molto bene un valido percorso alternativo ad altre terapie conservative.
Si analizza molto l’aspetto diagnostico e terapeutico del paziente con Apnee Ostruttive nel Sonno spesso omettendo come questi non sono altro che i due passaggi iniziali da cui prende l’avvio un percorso essenziale come il follow-up nel tempo per valutare l’aderenza al trattamento e l’efficacia dello stesso.
La review di Wickwire et al. 3 sintetizza i dati disponibili sulla aderenza alla terapia con pressione positiva continua nella pratica clinica, ponendo l’attenzione sull’approccio e sulla componente educazionale necessaria. Vengono riportati i dati riguardanti l’aderenza alla terapia e le più comuni e frequenti barriere che determinano una inadeguata aderenza per poi sottolineare le strategie validate dalla letteratura per migliorarla.
Le percentuali di compliance sono molto variabili. Quando parliamo di una compliance del 30% o del 70% queste sono dipendenti dall’approccio dei singoli centri. Infatti ogni centro ha una sua organizzazione del lavoro e pianificazione del follow-up ed è proprio in base a questa che si determina quella che sarà una più o meno soddisfacente efficacia ed aderenza alla terapia. Nel 2009, i “Centers for Medicare hanno adottato un requisito di almeno 4 ore di utilizzo della PAP sul 70% delle notti, o 21 giorni in un periodo di 30 giorni consecutivi, per la copertura assicurativa del trattamento. Gli autori sottolineano delle indicazioni su come identificare e superare le barriere potenziali al trattamento: dall’insonnia, all’ansia, alla claustrofobia, alla respirazione con la bocca aperta. Si sottolinea quindi come:
- sia indispensabile un follow-up strutturato;
- l’OSA sia una condizione medica cronica che necessita di una partecipazione attiva dei pazienti al trattamento;
- per massimizzare i risultati, è necessario adottare un approccio centrato sul paziente. Tutti gli attori sono coinvolti nella aderenza alla terapia del soggetto con OSA: dal medico specialista al personale parasanitario, ai tecnici, agli home care provider;
- l’importanza di motivare i pazienti e aiutarli a capire i rischi associati all’OSA e i benefici della terapia;
- i medici devono considerare fattori oggettivi e soggettivi del paziente durante i tre periodi di esperienza diagnostica, di transizione alla terapia e di follow-up a lungo termine con il supporto continuo.
Riferimenti bibliografici
- Campos-Rodriguez F, Martinez-Garcia MA, Martinez M, Spanish Sleep Network. Association between obstructive sleep apnea and cancer incidence in a large multicenter Spanish cohort. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187:99-105.
- Farid-Moayer M, Siegel LC, Black J. A feasibility evaluation of oral pressure therapy for the treatment of obstructive sleep apnea. Ther Adv Respir Dis. 2013; 7:3-12.
- Wickwire EM, Lettieri CJ, Cairns AA. Maximizing positive airway pressure adherence in adults. Chest. 2013; 144:680-93.
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