Versamento pleurico metastatico da carcinoma polmonare| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Caso

Si tratta di uomo di 42 anni, nazionalità marocchina e da 20 anni in Italia, mai fumatore, manovale nell’edilizia senza esposizione all’amianto. L’anamnesi patologica remota è negativa. Da metà maggio 2014 comparsa di dispnea ingravescente per cui il medico curante lo invia in PS (30 maggio) dove una radiografia del torace (Figura 1) evidenzia la presenza di versamento pleurico a destra e di opacità polmonari sia nel LS che nel LI DX.

Il paziente viene ricoverato in Malattie Infettive e dopo la TC trasferito in Pneumologia il 12 giugno. La TC torace con mdc mostra: “la presenza di estese grossolane masse solide a margini irregolari e disomogenee con attiva impregnazione contrastografica in sede paramediastinica al lobo superiore destro di circa 5 cm, con aree colliquate, ed in sede para-sottoilare (lobo inferiore) adese alla pleura, di circa 2 × 3,5 cm e al lobo medio di 3 cm di diametro. Concomita esteso versamento pleurico posteriore apico-basale con maggior estensione in sede medio-basale con diametro assiale di 4,5 cm” (Figura 2).

A causa di una crisi di panico al momento di eseguire la toracentesi, decidiamo di eseguire direttamente la toracoscopia.

Il 17 giugno si esegue toracoscopia medica sn in sedazione profonda e assistenza anestesiologica, previa ecografia toracica. Il cavo pleurico è ben esplorabile e si reperta: 1) pleura parietale con diffusa infiltrazione di noduli a base larga, bianchi, consistenti, poco vascolarizzati, conglomerati a salsicciotto lungo il disegno costale, di varie dimensioni (biopsie multiple random); 2) pleura viscerale con rilevatezze nodulari piatte rosee. Si invia anche il LP per eseguire citologia.

L’esame sul LP, eseguito su preparati allestiti per cito-centrifugazione e con tecnica cito-istologica, ha mostrato cellule mesoteliali attivate ed elementi epiteliali atipici, ad ampio citoplasma con voluminoso vacuolo riferibili a adenocarcinoma (Figura 4).

L’es. istologico (Figura 5) ha mostrato lembi bioptici pleurici con diffusa infiltrazione da carcinoma mucinoso polmonare (positività per TTF1, citocheratina 7 e ALK).

L’esame PET/TC TB documenta multipli intensi accumuli di tracciante che interessano gran parte del polmone e della pleura destra (SUV max 10), e di linfoadenopatie mediastiniche retrosternali, paratracheali, carenali, sottocarenali ed ilari a destra (SUV max 9.5).

Diagnosi: La diagnosi è: Adenocarcinoma mucinoso polmonare dx ALK positivo, con metastasi pleuriche omolaterali (Stadio IV).

Il paziente è stato avviato a chemioterapia e poi a terapia biologica (crizotinib).

Commenti

Il carcinoma polmonare si presenta con versamento pleurico nel 16% dei casi ¹ ed è la causa più frequente (37%) di versamento pleurico maligno, pur se nella femmina prevale il versamento da neoplasia mammaria ². Tutti i tipi istologici del carcinoma polmonare possono provocare versamento pleurico maligno e nel 40% sono adenocarcinomi ³. La presenza di versamento pleurico nel carcinoma polmonare è un fattore prognostico negativo, anche in presenza di quantità modesta di liquido ^{1 4}. In presenza di versamento pleurico e sospetta neoplasia polmonare, la diagnosi si esegue con prelievi pleurici (citologia su liquido o istologia da toracoscopia medica) al fine di eseguire anche la stadiazione ⁵. La citologia su LP ha una sensibilità del 70-80% nel carcinoma polmonare (3,6, dati personali). La toracoscopia medica ha una sensibilità ben superiore al 90% ² che raggiunge un valore molto vicino al 100 nel tumore polmonare ⁷: nella nostra esperienza, la toracoscopia nel versamento metastatico da neoplasia polmonare non ha dato falsi negativi ⁸. Inoltre permette una diagnosi istologica e acquisire materiale congruo per la determinazione dello stato mutazionale EGFR e riarrangiamento gene ALK, con conseguente target-therapy.

Il quadro toracoscopico sulla pleura parietale è vario: 1) noduli-vegetazioni unici o multipli, di varie dimensioni su pleura normale; 2) infiltrazione diffusa con sovvertimento del disegno pleurico; 3) quadro misto di noduli e infiltrazione diffusa; 4) ispessimento aspecifico senza sovvertimento del disegno pleurico ⁹ (dati personali).

Il caso presentato, che ha un quadro endoscopico del primo tipo, è emblematico per sottolineare la superiorità diagnostica dei prelievi in toracoscopia (vedi citologia su LP e istologia su biopsie pleuriche con la ricerca delle mutazioni) e ci ha dato l’opportunità di rivisitare il tema del versamento pleurico nel tumore polmonare.

Figure e tabelle

Figura 1.Rx torace: versamento pleurico dx e opacità polmonari a dx.

Figura 2.TC torace: opacità nodulari polmonari con versamento ed ispessimenti pleurici a dx.

Figura 3.Toracoscopia: A e B pleura parietale con diffusa infiltrazione di noduli a base larga, bianchi, consistenti, poco vascolarizzati, conglomerati a salsicciotto lungo il disegno costale; A: pleura viscerale con rilevatezze nodulari piatte bianco-rosee.

Figura 4.Citologia: 2 gruppi di cellule neoplastiche riferibili a adenocarcinoma (EE 200x).

Figura 5.Istologia: A: pleura infiltrata da proliferazione neoplastica a pattern di crescita in nidi solidi e filiere, con occasionali formazioni tubulari (EE 100x); B: gli elementi neoplastici sono provvisti di vacuolo endocitoplasmatico contenente muco (PAS-D 100x); C immunoreattività positiva per ALK (100x).

Riferimenti bibliografici

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9. Boutin C, Viallat JR, Cargnino P. Thoracoscopy in malignant pleural effusions. Am Rev Respir Dis. 1981; 124:588-92.