Terapia Intensiva Respiratoria| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Articolo

Anche quest’anno abbiamo scelto tre articoli di alto impatto pratico in terapia intensiva.

Il primo articolo che proponiamo è di Lichtenstein et al. ¹ e riguarda l’uso dell’ecografia in terapia intensiva.

Lichtenstein è un pioniere dell’ecografia in terapia intensiva e nel suo articolo sottolinea l’importanza dell’uso di questo mezzo diagnostico al letto dell’ammalato, non solo come mezzo diagnostico, ma anche come mezzo di monitoraggio per le risposte ai trattamenti praticati. Nel setting della terapia intensiva l’ecografia presenta numerosi vantaggi: 1) apparecchi portatili con possibilità di eseguire esami al letto dell’ammalato; 2) la capacità con semplici protocolli “mirati” di individuare e focalizzare l’attenzione su alcuni aspetti clinici; 3) la ripetitività, per l’assenza di radiazioni, e la riproducibilità dell’esame; 4) la possibilità di utilizzo dell’apparecchio 24/7, visto che è lo stesso intensivista ad eseguire l’esame; 5) la possibilità di una visione olistica nel setting della terapia intensiva. Secondo Lichtenstein infatti l’ecografo diventerà lo stetoscopio del 21° secolo. Questa proiezione futura è anche evidente, visto che il paziente da terapia intensiva è un paziente nel quale per diversi motivi l’esame fisico spesso aiuta poco: pazienti sedati, pazienti poco collaboranti, decubiti obbligati, monitor, ecc. Nell’articolo l’Autore estende l’uso dell’ecografia, oltre che all’apparato respiratorio, anche all’apparato cardiovascolare ed all’addome. Il punto da cui parte Lichtenstein è quello non di formare ecografisti di professione, ma intensivisti capaci di eseguire un esame per rispondere rapidamente a quesiti da terapia intensiva e per monitorare i pazienti, laddove necessitano risposte rapide che orientino nella soluzione dei problemi clinici insieme a tutti gli altri dati di cui è in possesso il medico.

Nelle sue “ten good reasons” riporta l’applicazione dell’ultrasound nella diagnosi differenziale delle cause di insufficienza respiratoria. I protocolli che garantiscono, a suo parere, una semplicità di approccio sono: il LUCI (Lung ultrasound in the critically ill) con l’identificazione dei dieci segni ecografici e il BLUE protocol, sistema semplice che utilizza i segni del LUCI e che permette di orientarsi tra le sei più frequenti malattie (edema polmonare, embolia polmonare, polmonite, BPCO/asma, pneumotorace) creando 8 profili con un’accuratezza del 90,5%. Successivamente nell’articolo estende l’utilizzo dell’ecografia a tutte quelle procedure che in terapia intensiva sono molto importanti nella gestione dei pazienti garantendo una maggiore sicurezza come nel caso di incannulazione di vasi centrali e del posizionamento dei drenaggi pleurici.

Il secondo articolo che proponiamo è di Ozyilmaz et al. ed è sul “timing del fallimento della NIV”. Suggeriamo questo articolo perché valuta la possibilità di fallimento della NIV sia in un rapporto temporale, dividendo in “Immediate” (< 1 h), “Early” (1-48 h), e “Late” (> 48 h), e sia dal punto di vista della patologia sottostante, cercando di individuare le cause di fallimento e di suggerire anche i possibili “correttivi”. L’analisi temporale dei fallimenti ci dice che: il 68% dei fallimenti è early, il 17% è late ed il 15% è immediate. Dall’analisi delle cause vengono i successivi suggerimenti di intervento per evitare il fallimento, tutte indicazioni riportate in articoli del passato, ma che qui vengono affrontati in maniera sistematica, chiara e semplice. Noi pensiamo che questo articolo possa essere un punto di riferimento per coloro che approcciano alla NIV e per tutti quelli che vogliano fare una riflessione sull’utilizzo della ventilazione non invasiva.

Il terzo articolo che proponiamo è un articolo di Al-Azem et al. pubblicato su Annals Thoracic Medicine sulla diagnosi e trattamento dell’ipertensione polmonare in terapia intensiva. Il motivo per cui abbiamo scelto questo articolo va individuato nella capacità molto pragmatica di centrare le problematiche del paziente con ipertensione polmonare in fase acuta. Nell’articolo si sottolinea la necessità di individuare, compatibilmente alle condizioni del paziente, considerando che è un paziente da terapia intensiva, le cause che possono determinare l’ipertensione polmonare o le cause che possono far precipitare una condizione già nota. Nell’articolo poi si danno dei suggerimenti su come ventilare questa tipologia di pazienti che solitamente si giovano di bassi volumi e basse PEEP, nonostante l’ipossiemia. Si sottolinea come il problema principale sia emodinamico e molto meno “respiratorio”, quindi strategie similari all’ARDS per la gestione dell’ipossiemia possono essere catastrofiche per questi pazienti. Interessante infine la sintesi della terapia farmacologica, sia per quanto riguarda l’utilizzo dei vasopressori che dei vasodilatatori in relazione a quelli da utilizzare in fase acuta con una carrellata su: ossido nitrico, prostaglandine, milrinone e sildenafil. Utili infine le raccomandazioni finali.

Riferimenti bibliografici

1. Lichtenstein D, van Hooland S, Elbers P. Ten good reasons to practice ultrasound in critical care. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014; 46:323-35.
2. Ozyilmaz E, Ozsancak Ugurlu A. Timing of noninvasive ventilation failure: causes, risk factors, and potential remedies. BMC Pulmonary Medicine. 2014; 14:19.
3. Al-Azem MA, Al Hazmi MS. Saudi guidelines on the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: intensive care management of pulmonary hypertension. Ann Thorac Med. 2014; 9:S121-6.