Fisiopatologia Respiratoria ed Esercizio Fisico| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

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L’impatto globale della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è ormai ben definito nella sua drammatica interezza, così come è emersa l’insostenibilità dei sui costi umani e sanitari: si pensi, ad esempio, al suo impatto sulla qualità della vita dei pazienti e delle loro famiglie, ancor prima di analizzare i dati relativi alla mortalità o ai tassi di ospedalizzazione. I sistemi sanitari più evoluti e le organizzazioni scientifiche sono largamente impegnate nella definizione di nuovi modelli gestionali basati sulla prevenzione e sulla diagnosi precoce oltre che sulla gestione e l’assistenza delle fasi clinicamente più avanzate.

La diagnosi della BPCO si basa sulla raccolta di sintomi associata all’esecuzione dei test di funzionalità respiratoria (PFR): questi contribuiscono alla classificazione della severità della patologia, permettendo una più razionale ed efficace assistenza.

Nonostante queste premesse, l’utilizzo delle PFR, anche quelle più semplici (i.e. curva flusso/volume), è ancora molto limitato; meno della metà dei pazienti affetti da BPCO è sottoposto alle PFR al momento della diagnosi con pesanti ricadute negative: dalla possibile alterazione dei dati di prevalenza della patologia nei singoli territori, alla definizione impropria di un percorso assistenziale per il singolo individuo.

Le ragioni di questo fenomeno non sono adeguatamente conosciute. Diverse ipotesi possono essere avanzate: fattori culturali, variabile disponibilità o facilità di accesso alle indagini strumentali, politiche di risparmio dei costi sanitari, età del paziente, presenza di comorbilità, mancata percezione della loro utilità.

Proprio a questa domanda ha cercato di rispondere un recente studio canadese, eseguito nello stato dell’Ontario ¹. L’attenzione dei ricercatori è stata particolarmente focalizzata sul comportamento dei Medici di Medicina Generale (Primary Care Physicians nella dizione canadese). Gli Autori, utilizzando i dati amministrativi di tutti gli individui (età > 35 anni) che hanno ricevuto una nuova diagnosi di BPCO tra il 2000 e il 2011, hanno osservato che solo il 35,9% dei pazienti erano stati sottoposti a PFR nel periodo “peri-diagnostico” (± 1 anno rispetto alla diagnosi). Inoltre, gli Autori hanno riscontrato che i pazienti di età inferiore a 50 o superiore a 80 anni, quelli ospitati in case di riposo, quelli con pregresso evento cerebro-vascolare o con diagnosi di demenza avevano la più bassa probabilità di essere sottoposti a PFR. Al contrario, i pazienti diagnosticati o seguiti da medici specialisti, oppure quelli affetti da altre patologie respiratorie co-esistenti erano quelli con la maggiore probabilità di essere sottoposti alle indagini funzionali. Infine, l’età del medico di famiglia era un ulteriore fattore determinante: maggiore la sua età (cut-off > 35 anni), minore la frequenza di richiesta di PFR.

I dati dello studio canadese purtroppo sembrano rendere vani i grandi sforzi profusi per la migliore caratterizzazione funzionale dei pazienti affetti da BPCO: caratterizzazione che è propedeutica alla successiva definizione di protocolli farmacologici e/o riabilitativi, finalmente individualizzati.

Lo sviluppo d’iperinflazione polmonare, definita attualmente come l’incremento assoluto dei volumi polmonari, è associata nei pazienti con BPCO ad una cattiva prognosi. Il suo sviluppo si ritiene essere dovuto ad un inadeguato svuotamento dei polmoni dovuto all’aumento delle resistenze delle vie aeree o della compliance del sistema respiratorio, oppure alla combinazione dei due fattori. Alcuni ricercatori hanno ipotizzato che il gas trapping, cioè l’aumento del Volume Residuo (RV) e del suo rapporto con Capacità Polmonare Totale (RV/TLC), potrebbe essere associato alla riduzione del calibro delle vie aeree, mentre l’iper-espansione, cioè l’incremento della Capacità Funzionale Residua (FRC), della TLC e la riduzione della Capacità Inspiratoria (IC/TLC), potrebbe essere invece associata al grado di enfisema. La ricerca, eseguita nel contesto del Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) COPD study, ha interessato 116 soggetti fumatori di età compresa tra 50 e 79 anni, assolutamente liberi da patologie cardiovascolari ². Il 15% dei soggetti sottoposti alle indagini ha dimostrato la presenza di gas trapping, il 18% di iper-espansione, mentre il 22% una combinazione di entrambe le alterazioni. Il livello di gas trapping era associato a presenza di vie aeree più piccole, a un maggiore livello di dispnea e a bronchite cronica. L’iper-espansione, al contrario, era associata alla percentuale di enfisema (determinato con metodica TAC), a ridotti valori d’indice di massa corporea e a una più alta concentrazione di emoglobina.

La lettura di due articoli di revisione completano l’attuale rassegna. Il primo ha come oggetto una tecnica di analisi della funzione respiratoria che in Italia fatica a trovare quella dimensione e diffusione che altrove le viene generalmente riconosciuta ³. Si tratta dell’oscillometria ad impulsi (IOS), una modalità di analisi della funzione respiratoria basata sulla consolidata tecnica delle oscillazioni forzate. Il secondo articolo celebra il centenario della nascita del “transfer per il CO” e con esso l’eredità di Maria Krogh ⁴. Un’ottima occasione per apprezzare, da una parte, il famelico fervore scientifico e culturale di un’epoca storica purtroppo travolta dagli orrori della Prima Guerra Mondiale^{5 6}, e dall’altra per conoscere dettagliatamente tutte le problematiche relative ad una misurazione sì diffusa, ma ancora sostanzialmente oscura.

Riferimenti bibliografici

1. Gershon AS, Hwee J, Croxford R. Patient and physician factors associated with pulmonary function testing for COPD. Chest. 2014; 145:272-81.
2. Smith BM, Hoffman EA, Basner RC. Not all measures of hyperinflation are created equal lung structure and clinical correlates of gas trapping and hyperexpansion in COPD: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) COPD Study. Chest. 2014; 145:1305-15.
3. Bickel SB, Popler J, Lesnick B. Impulse oscillometry: interpretation and practical applications. Chest. 2014; 146:841-84.
4. Hughes JMB, Borland CDR. The centenary (2015) of the transfer factor for carbon monoxide (TlCO): Marie Krogh’s legacy. Thorax. 2014. DOI
5. Mann PT. La montagna incantata. Milano: Corbaccio; 2011.
6. Celine L-F. Viaggio al termine della notte. Milano: Corbaccio; 2011.