Valutazione interdisciplinare post-operatoria nel carcinoma broncogeno non microcitoma T2aN0-PL1 radicalmente resecato - Il punto di vista dell'Oncologo| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

IL PUNTO DI VISTA DELL’ONCOLOGO

Nella Timeline del Prospective Project dello IASLC Staging Committee ¹ si prevede che la pubblicazione della 8^th edition of the TNM classification avvenga entro la fine del 2016. In linea con tale prospettiva autorevoli studiosi nel campo dell’Oncologia Toracica dell’Institut Jules Bordet di Bruxelles ² si sono interrogati (marzo 2014) sulla possibilità di agevolare il momento decisionale relativo alla chemioterapia adiuvante nei pazienti operati con intento di radicalità in caso di NSCLC in stadio precoce, inserendo nella loro valutazione anche l’invasione della pleura viscerale tra i fattori ad oggi non così ponderati (permeazione linfatica, SUV, ecc.) ³ nell’algoritmo decisionale.

Nei casi in cui l’infiltrazione neoplastica oltrepassi la lamina l’indicazione alla chemioterapia con intento adiuvante deve essere posta, poiché assolutamente necessaria.

Uno studio approfondito a tale riguardo ⁴ era già stato oggetto, nel 2008 di una proposta classificativa formulata in rapporto al coinvolgimento o meno della lamina elastica della sierosa pleurica viscerale: il parere espresso dagli autori era stato che nei casi in cui l’infiltrazione neoplastica oltrepassi la lamina (definiti PL1 secondo i criteri classificativi di Hammer) l’indicazione alla chemioterapia con intento adiuvante deve essere posta, poiché assolutamente necessaria.

Nel 2009 lo Staging Committee dell’International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) inseriva il grado di estensione/invasione della pleura viscerale tra gli elementi mandatori da considerare all’interno del Prospective Project la cui conclusione, come già sopra riportato, è programmata per il 2016.

Alla luce di quanto sopra premesso, emerge come il sistema stadiativo per il NSCLC sia sempre più dinamico e passibile di continui aggiornamenti e questo riguarderà tutti quei pazienti che da oggi fino alla pubblicazione UICC/ASCC/IASLC verranno sottoposti a resezione chirurgica radicale per malattia in stadio T2N0 con invasione della pleura viscerale (PL1), ossia con estensione di malattia oltre la lamina elastica evidenziata istologicamente mediante specifica colorazione. Il dato acquisito con l’esame istologico definitivo comporterà fondamentalmente una problematica decisionale per l’indicazione a trattamento chemioterapico adiuvante.

La rilevanza di questa problematica è sostanziale non soltanto per le difficoltà metodologiche ed interpretative connesse con la elastic stains e con le particolarità legate alle scissure interlobari, ma anche in rapporto alla necessità di fornire una chiara, comprensibile e completa informazione al paziente e/o ai suoi familiari ai fini di un reale consenso informato.

L’interessamento della pleura viscerale non è ovviamente l’unico criterio decisionale da adottare nella scelta terapeutica del paziente affetto da NSCLC in stadio precoce e radicalmente operato.

L’interessamento della pleura viscerale non è ovviamente l’unico criterio decisionale da adottare nella scelta terapeutica del paziente affetto da NSCLC in stadio precoce e radicalmente operato: il recente carteggio ^{5 6} tra il Thoracic Surgery Service di Barcellona e la FONICAP puntualmente riportato sulla rivista JTO fornisce un concreto e razionale orientamento per quanto concerne l’algoritmo decisionale in questo contesto.

In considerazione del lungo periodo di tempo che intercorrerà da oggi alla pubblicazione dei dati finali dello Staging Project dello IASLC, uno dei responsabili della stesura della nuova Stadiazione (Rami-Porta) ⁵ ritiene che nelle circostanze intra- e post-operatorie prognosticamente sfavorevoli come proposto nell’algoritmo di Horn ⁷ (tra le quali viene esplicitamente enunciata la visceral pleural invasion), recentemente supportato anche da altri dati di letteratura ^{8 9}, i team multidisciplinari deputati a programmare il percorso terapeutico successivo all’intervento non debbano essere riluttanti a porre l’indicazione al trattamento terapeutico adiuvante. La posizione di Rami-Porta sembra voler porre fine ed uscire dallo stallo dei “se” e dei “ma”, che confluisce all’incremento di casistiche medico-difensive, sempre più di attualità, anche se raramente oggetto di specifici report.

L’interrogativo che mi pongo è quindi: “è del tutto corretto che pazienti resecati per NSCLC, talora scarsamente differenziato, con invasione della pleura viscerale certificata dal patologo e quindi T2aN0-PL1 non vengano presi in considerazione da molti chirurghi toracici quali possibili candidati alla chemioterapia adiuvante, tanto più se caratterizzati anche dalla scarsa differenziazione (G3)?”. Di per sé il quesito contiene già un errore del sistema, in quanto tale decisione non dovrebbe basarsi sull’indicazione del chirurgo toracico e, sicuramente, non sull’indicazione del singolo. Non è raro, purtroppo, che la multidisciplinarietà resti solo una delle opzioni nella pratica clinica quotidiana e non un atteggiamento routinario quale dovrebbe essere. Non capita raramente, infatti, che il paziente radicalmente operato non venga indirizzato a percorrere il dovuto iter post-chirurgico discutendo il caso in riunioni multidisciplinari, che dovrebbero comportare il suo affidamento all’oncologo e/o al pneumoncologo, diventando così quella chirurgica soltanto la prima fase del suo iter terapeutico.

Non capita raramente che il paziente radicalmente operato non venga indirizzato a percorrere il dovuto iter post-chirurgico discutendo il caso in riunioni multidisciplinari.

Una certa forma di “monodisciplinarietà esclusiva” è ormai da bandire: a distanza di un decennio rimane del tutto condivisibile quanto delineato nel 2004 in sede di Convegno AIOM ¹⁰ circa lo stato dell’arte nel carcinoma broncogeno: valutare, nel contesto delle linee che debbono guidare la generalità dei casi, la peculiarità delle singole situazioni che – attraverso la piena collaborazione del paziente – rendono consapevolmente condivisa ogni decisione relativa alla terapia (chemioterapia adiuvante compresa).

Per quanto attiene a questa consapevole condivisione è di non secondaria importanza tenere ben presente l’obbligo del sanitario, sia medico che chirurgo e/o radioterapista, di fornire al paziente tutte le spiegazioni scientificamente possibili, comprese quelle relative al bilancio rischi/vantaggi del trattamento terapeutico: lo precisa la Corte di Cassazione (sentenza 27751 del 11 dicembre 2013) ¹¹ sottolineando anche che non è consentito che la valutazione da parte del curante venga espressa in forza di meri calcoli statistici (ancora oggi tenuti in qualche considerazione, peraltro, in base a riferimenti internazionali in prospettiva IASLC datati ¹²) e sottolineando altresì che “L’obbligo dell’informazione deve essere particolarmente dettagliato al fine di garantire lo scrupoloso rispetto del diritto di autodeterminazione del paziente”.

”L’obbligo dell’informazione deve essere particolarmente dettagliato al fine di garantire lo scrupoloso rispetto del diritto di autodeterminazione del paziente”.

Dal complesso delle considerazioni espresse emerge con chiarezza che la puntualizzazione critica riferita al solo NSCLC T2aN0-PL1 è conseguente alla prevalente (e verificata sul campo) tendenza dei chirurghi del torace – ma non soltanto – ad escludere, nella quasi totalità dei casi, l’indicazione di chemioterapia adiuvante nel T2aN0 quando si è in presenza anche di infiltrazione neoplastica della pleura viscerale (PL1) nonostante questa sia istologicamente documentata, tendenza non consona a quanto autorevolmente prospettato anche dal già citato Rami-Porta ⁵.

Da questo contesto emerge quanto sia necessario il perseguimento della interdisciplinarietà. L’elemento fondamentale e imprescindibile per ottimizzarne l’applicazione sul campo non necessita di alcuna particolare, predeterminata strategia di carattere generale. È in ogni caso essenziale la responsabile consapevolezza di ognuno degli attori delle singole fasi del percorso clinico-terapeutico del singolo paziente, di non sentirsi sempre l’unico decision maker del percorso stesso.

Riferimenti bibliografici

1. Giroux DY, Rami-Porta R, Chansky K, on behalf of IASLC International Staging Committee. The IASLC Lung Cancer Staging Project: data elements for the prospective project. J Thorac Oncol. 2009; 4:679-83.
2. Soulier J-R, Berghmans T, Meert A-R. TNM classification and clinicopathological factors: what is helpful for adjuvant chemotherapy decision after lung cancer resection?. J Thorac Oncol. 2014; 9:266-70.
3. Matsumura Y, Hishida T, Shimada Y. Impact of ex-tratumoral lymphatic formation on postoperative survival of non-small-cell lung cancer patients. J Thorac Oncol. 2014; 9:337-44.
4. Travis WD, Brambilla E, Rami-Porta R. Visceral pleural invasion: Pathologic criteria and use of elastic stains. Proposal for the 7th Edition of TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2008; 3:1384-90.
5. Rami-Porta R. Lymphovascular invasion in non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2013; 8:e9-e10.
6. Salvati F. Lymphovascular invasion in non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2013; 8:e8-e9.
7. Horn L, Sandler AB, Putnam JB, Johnson DH. The rationale for adjuvant chemotherapy in stage I non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2007; 2:377-83.
8. Yoshida J, Nagai K, Asamura H. Visceral pleural invasion impact on non-small cell lung cancer patient survival. Its implications for the forthcoming TNM staging based on large scale nation-wide database. J Thorac Oncol. 2009; 4:959-63.
9. Kawase A, Yoshida J, Ishii G. Visceral pleural invasion classification in non-small cell lung cancer. Thorac Oncol. 2010; 5:1784-8.
10. Ardizzoni A, Franciosi V. Stato dell’arte nel trattamento del tumore polmonare non microcitoma stadio III A. Tumori. 2004; 3:s3-s4.
12. Portalone L, Portalone S. Attualità della chemioterapia adiuvante e neoadiuvante del carcinoma del polmone non microcitoma. Rass Patol App Respir. 2011; 26(21):7-9.