Registro Italiano Insufficienza Respiratoria: dati preliminari sull’Ossigenoterapia domiciliare (REGIRE-OLT)| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

In Italia, al momento, non esistono dati epidemiologici nazionali sull’Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC) e dati inerenti ai costi di gestione che questa malattia disabilitante comporta. Al fine di colmare questa carenza, AIPO ha promosso la creazione di un registro di patologia della IRC, denominato REGIRE. Questo strumento, oltre a raccogliere in un database nazionale i pazienti con IRC che necessitano di ossigenoterapia e/o ventilazione meccanica domiciliare, permette di attuare un sistema di monitoraggio informatico nazionale sulle modalità di utilizzo dei presidi terapeutici. La compilazione del registro è stata avviata nell’Ottobre del 2010 come studio osservazionale trasversale multicentrico denominato REGIRE e ha coinvolto 114 centri pneumologici attivi sul territorio nazionale. Alla data di questa analisi, sono stati arruolati 6.950 pazienti (pazienti già in trattamento o in via di immissione in ossigenoterapia), ma solo 6.305 casi sono stati inclusi nell’analisi, per incompletezza dei dati raccolti. I risultati mostrano che l’ossigenoterapia a lungo termine (OLT) veniva prescritta prevalentemente in pazienti affetti da BPCO (74%) e nel 36% in pazienti non BPCO. La condizione per la prescrizione dell’ossigeno era rappresentata da grave ipossiemia cronica stabile (85,2%) e da ipossiemia intermittente nel 14,8%. In termini di ore di trattamento, l’OLT è stata prescritta per più di 15 h/die nell’87,8% dei casi. Il sistema di somministrazione di ossigeno maggiormente prescritto era l’ossigeno liquido (91,2%) mentre il concentratore, sebbene più economico, risultava utilizzato solo nel 6,1% dei casi. Il 56,1% dei casi immessi nel registro erano pazienti già in ossigenoterapia domiciliare, il 41,8% erano nuove immissioni in OLT mentre nel 2,1% questo dato non è stato riportato. Questi dati confermano che l’OLT viene prescritta in accordo alle attuali raccomandazioni nazionali, anche se l’appropriatezza prescrittiva ottimale rappresenta un obiettivo prioritario da conseguire. REGIRE ha una grossa potenzialità per diventare un utile strumento di management della IRC.

Introduzione

L’ossigenoterapia rappresenta il trattamento di elezione per la correzione dell’ipossiemia dei pazienti affetti da Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC). Ad oggi non esistono dati sulla reale incidenza e prevalenza di questa condizione, né esiste un Registro nazionale sull’ossigenoterapia a lungo termine (OLT).

La spesa sanitaria nel nostro Paese per la sola fornitura domiciliare di ossigeno è stimata tra € 4.500 e € 6.500 per paziente/anno e ammonta complessivamente per il SSN a circa € 250.000.000/anno.

La spesa sanitaria nel nostro Paese per la sola fornitura domiciliare di ossigeno è stimata tra € 4.500 e € 6.500 per paziente/anno e ammonta complessivamente per il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) a circa € 250.000.000/anno ¹. Centinaia di migliaia di pazienti in tutto il mondo ricevono l’ossigenoterapia domiciliare seguendo le raccomandazioni di differenti società scientifiche ^2-7 che sono basate fondamentalmente sui risultati di due studi randomizzati e controllati realizzati più di 30 anni fa: il Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) e il Medical Research Council Working Party (MRC) ^{8 9}. Questi trial hanno dimostrato che la somministrazione continuativa di ossigeno in pazienti ipossiemici cronici affetti da Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) per più di 15 h/die è in grado di determinare un aumento della sopravvivenza. L’efficacia dell’OLT nel migliorare la sopravvivenza è stata documentata esclusivamente in pazienti BPCO con grave ipossiemia cronica (PaO₂ < 55 mmHg) o con ipossiemia moderata (PaO₂ compresa tra 56-59 mmHg in presenza di criteri aggiuntivi oltre al valore dell’ipossiemia quali: segni di cuore polmonare, poliglobulia, ematocrito > 55%). Tra questi criteri aggiuntivi, senza il supporto di evidenza, le linee guida NICE (National Institute for Clinical Excellence) ^{4 5} hanno aggiunto episodi di desaturazione notturna, mentre le linee guida AIPO (Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri) la cardiopatia ischemica ⁷. Nei pazienti BPCO con ipossiemia lieve o normossia, ma in presenza di ipossiemia intermittente sotto sforzo e/o durante il sonno, il trattamento con OLT viene raccomandato, nonostante la mancanza di evidenza di un beneficio a lungo termine del trattamento, da parte di alcune linee guida come riportato nella Tabella I ^2-7.

Al momento non esistono studi che dimostrino l’efficacia della OLT in termini di sopravvivenza in patologie diverse dalla BPCO.

Al momento non esistono studi che dimostrino l’efficacia della OLT in termini di sopravvivenza in patologie diverse dalla BPCO. Pertanto, in assenza di prove di efficacia, viene consigliata la somministrazione di ossigeno laddove si dimostri una reale efficacia in termini di correzione dell’ipossiemia e di miglioramenti clinici o sintomatologici documentabili ^{7 10 11}.

Queste differenti indicazioni suggerite inducono diversi comportamenti nella pratica clinica in accordo con le varie linee guida nazionali e internazionali seguite dai medici. Per la comunità, l’eliminazione della prescrizione inappropriata dell’OLT porterebbe sicuramente a un significativo risparmio di risorse economiche che potrebbero essere meglio utilizzate ¹.

Attualmente in Europa solo la Svezia ¹² e la Danimarca ^{13 14} hanno istituito dei registri nazionali per i pazienti in OLT, con la funzione di “osservatori” epidemiologici e prescrittivi.

In Francia la gestione dei pazienti con IRC è monitorizzata dall’associazione no-profit ANTADIR (Association Nationale pour le Traitment a Domicile de l’Insuffisance Respiratoire Chronique), una organizzazione che si interessa sia della fornitura della terapia respiratoria domiciliare (OLT e ventilazione meccanica) sia della raccolta dati centralizzata ¹⁵.

In Italia non è ancora presente in tutte le Regioni una regolamentazione regionale né per l’OLT né per la ventilazione meccanica domiciliare ¹⁶. La carenza di dati epidemiologici sull’IRC e gli alti costi di gestione che essa implica hanno spinto AIPO a progettare un registro di patologia della IRC denominato REGIRE (REGistro italiano Insufficienza REspiratoria), in particolare di realizzare la creazione di due database: quello della ventilazione meccanica domiciliare (VMD) e quello dell’OLT. Attraverso un sistema web-based di facile accesso, REGIRE ha lo scopo di ottenere dati epidemiologici reali di prevalenza e incidenza sull’IRC, uniformare le modalità di raccolta dei dati, fornire alle istituzioni sanitarie regionali e nazionali un database scientificamente certificato sull’IRC.

In questo articolo descriveremo i risultati preliminari del Registro dell’ossigenoterapia (REGIRE-OLT), che sono stati presentati come Poster al Congresso della European Respiratory Society nel 2014 ¹⁷.

Linee guida e ossigenoterapia in Italia

Le linee guida per l’ossigenoterapia in Italia sono state aggiornate nel 2004 e redatte dal gruppo di studio Riabilitazione Respiratoria AIPO ⁷. Si stimano circa 50.000 pazienti immessi in OLT su tutto il territorio nazionale ¹⁸. Questo dato che si riferisce all’anno 2006, verosimilmente sottostima la rilevanza epidemiologica attuale dei pazienti trattati con OLT. Gli specialisti pneumologi ospedalieri del SSN prescrivono secondo modalità e regolamentazioni regionali, attenendosi fondamentalmente ai criteri prescrittivi raccomandati nel documento AIPO ⁷ e che sono riportati nella Tabella I.

Tutti i costi dell’ossigenoterapia, escluso il consumo elettrico legato all’uso del concentratore, sono a carico del SSN.

Tutti i costi dell’ossigenoterapia, escluso il consumo elettrico legato all’uso del concentratore, sono a carico del SSN.

Metodi

REGIRE è stato lanciato nel 2008 come progetto promosso da AIPO inizialmente in 4 regioni pilota (Friuli Venezia Giulia, Liguria, Toscana e Umbria). Lo studio osservazionale trasversale multicentrico è stato avviato a livello nazionale dal 1 Ottobre 2010, coinvolgendo complessivamente 114 Unità di Pneumologia (Figura 1a). Il protocollo è stato approvato da tutti i comitati etici dei centri partecipanti. Sono stati inclusi tutti i soggetti adulti affetti da insufficienza respiratoria cronica (con ipossiemia continua o intermittente), che risultavano già in trattamento domiciliare con ossigeno e i pazienti immessi in OLT durante il periodo di studio. I dati sono stati registrati e raccolti attraverso un sistema web centralizzato, caratterizzato da una cartella elettronica (e-CRF– electronic Case Report Form) inserita sul sito di AIPO.

Sui dati raccolti è stata effettuata un’analisi statistica descrittiva preliminare. I risultati sono stati espressi in termini di numero assoluto, percentuale, mediana (valore minimo e massimo) e media (associata ai valori di deviazione standard) delle principali variabili a nostra disposizione.

Risultati

Pazienti

Dal 1 ottobre 2010 al 16 luglio 2014 sono stati arruolati 6.950 pazienti, ma solo 6.305 sono stati inclusi nell’analisi (620 casi esclusi per dati incompleti). La maggior parte del campione è rappresentata da soggetti di sesso maschile di età superiore a 75 anni (Tabella II). Sebbene l’abitudine al fumo rappresenti una limitazione per la prescrizione dell’OLT, l’8,1% dei pazienti risultava fumatore corrente mentre il 45,9% ex fumatore. Nei pazienti BPCO i fumatori correnti erano 9,66% e gli ex fumatori 54,3%. La presenza di comorbilità è stata valutata con l’indice di Charlson (Charlson index). Il numero di pazienti arruolati e la percentuale di inclusione nel registro per anno sono riportati nella figura 1b. Relativamente alla prescrizione domiciliare di ossigeno, il 56,1% dei casi era già in trattamento, il 41,8% rappresenta nuove immissioni in OLT mentre nel 2,1% dei casi questo dato non è stato riportato (Figura 2).

Malattia cronica di base

La BPCO è risultata essere la patologia principale alla base delle prescrizioni di ossigenoterapia (74%), mentre nel 26% sono state registrate malattie diverse dalla BPCO (non-BPCO) (Figura 3). In quest’ultima categoria le malattie interstiziali polmonari (32,6%) sono risultate la patologia principale per la prescrizione di ossigeno domiciliare, seguite da neoplasie (12,7%), sindrome da obesità-ipoventilazione (10,7%), ipertensione polmonare (9,9%), patologie restrittive della parete toracica e diaframmatiche (9,9%), cardiopatie (6,5%), patologie neurologiche degenerative (5,5%), sindrome delle apnee ostruttive (4,7%). Nel 7,5% dei casi sono state registrate diagnosi riferite a differenti condizioni che non rientravano nelle patologie precedentemente riportate (Figura 3).

Emogasanalisi e saturazione ossiemoglobinica

Per i pazienti con ipossiemia continua lo studio richiedeva di indicare i valori della pressione parziale di ossigeno (PaO₂) e di anidride carbonica (PaCO₂). I risultati dell’emogasanalisi eseguita al momento della prescrizione sono stati riportati solo per 5.354 pazienti (Figura 4a) con ipossiemia continua. È stata registrata una PaO₂ media in aria ambiente inferiore a 55 mmHg e una PaCO₂ media pari a 47,3 ± 9,7 mmHg. Durante la somministrazione di ossigeno la PO₂ media incrementava da 51,4 ± 6,6 a 67,5 ± 8,96 mmHg, attestando una correzione della ipossiemia; mentre la PaCO₂ media non subiva sostanziali modificazioni (PaCO₂ media in ossigeno pari a 47,9 ± 8,9 mmHg). Il flusso medio di ossigeno prescritto era di 1,83 ± 0,97 litri/min. L’ipossiemia intermittente è stata documentata solo in 951 pazienti (14,8%). La saturazione media di ossigeno (SaO₂) registrata durante esercizio fisico e durante saturimetria notturna in questi casi era pari a 84,1 ± 4,9 e 87,5 ± 4,5% rispettivamente.

Prescrizione dell’ossigenoterapia

L’ossigenoterapia era prescritta per più di 15 h/die nell’87,8% dei casi, con una prescrizione media di 19,9 ± 4,46 h/die (Figura 4b) e un flusso medio di 1,91±1,14 L/min. La percentuale dei pazienti in base al flusso erogato (L/min) era così ripartita: 1,19% (0,5 L/min), 85,98% (1-2,5 L/min), 7,62% (3-3,5 L/min), 3% (4-4,5 L/min), 1,78% (5-6 L/min), 0,43% (> 6 L/min). La maggior parte dei pazienti riceveva ossigeno liquido (91,2%) mentre solo nel 6,1% dei casi risultava prescritto il concentratore. In meno della metà dei pazienti veniva prescritta una fonte mobile di ossigeno (45,4%). In 845 pazienti la OLT era prescritta in associazione alla ventilazione meccanica.

Follow-up dei pazienti con ipossiemia continua

Sono state registrate 63 sospensioni definitive di OLT su 5.389 pazienti in ipossiemia continua per riscontro di miglioramento clinico (correzione dell’ipossiemia) dopo una mediana di circa 6 mesi (range 1-33). Inoltre è stata registrata una mortalità del 3,2% (173/5.389 pazienti) dopo una mediana di circa 6 mesi dall’inclusione in REGIRE (range 1-39). Nei pazienti deceduti la media degli anni di trattamento domiciliare prima dell’inclusione nel registro era di 1,68 ± 2,59.

Discussione

In Italia non esiste un Registro per l’ossigenoterapia domiciliare o un sistema di monitoraggio informatico nazionale.

In Italia non esiste un Registro per l’ossigenoterapia domiciliare o un sistema di monitoraggio informatico nazionale.

Le recenti disposizioni per la trasmissione dei flussi informativi dalle Regioni ai Ministeri competenti sul tema della farmaceutica diretta (D.M. del 31 luglio 2007) ¹⁹ e in particolare le disposizioni relative ai gas medicali hanno contribuito allo sviluppo di differenti documenti e percorsi regionali per rispettare gli adempimenti normativi.

La mancanza di un database nazionale e le differenti pianificazioni amministrative e prescrittive in ambito regionale hanno spinto AIPO alla realizzazione del progetto REGIRE.

L’analisi dei dati preliminari di REGIRE mostra che gli pneumologi italiani prescrivono l’OLT prevalentemente nei pazienti affetti da BPCO (74%) e per più di 15 h/die (87,8% delle prescrizioni), in accordo con le raccomandazioni delle linee guida ⁷. La prescrizione riguarda l’85,2% di pazienti con ipossiemia cronica grave e il 14,8% di pazienti con una ipossiemia intermittente da sforzo o notturna.

La mancanza di un database nazionale e le differenti pianificazioni amministrative e prescrittive in ambito regionale hanno spinto AIPO alla realizzazione del progetto REGIRE.

Un altro dato importante è che, pur mancando una evidenza scientifica o una particolare raccomandazione, l’OLT è stata prescritta anche a pazienti affetti da altre malattie come le patologie restrittive, la sindrome da obesità-ipoventilazione, ecc. Questo dato potrebbe rappresentare una delle principali criticità prescrittive e gestionali della OLT in Italia anche in termini economici; infatti le ricerche scientifiche attuali non hanno fornito dei criteri definitivi riguardo a quali pazienti non BPCO affetti da IRC possano in realtà beneficiare della OLT. La British Thoracic Society (BTS) nelle ultime linee guida ¹¹, sulla base della letteratura disponibile, ha riportato le raccomandazioni con i vari livelli di evidenza per la prescrizione dell’ossigeno in categorie di pazienti affetti da patologie croniche diverse dalla BPCO.

La prescrizione dell’ossigeno liquido in Italia è in controtendenza alla pratica prescrittiva degli altri paesi europei e degli USA dove, al contrario, la forma più diffusa di erogazione di ossigeno è rappresentata dal concentratore ²⁰.

La prescrizione dell’ossigeno liquido in Italia è in controtendenza alla pratica prescrittiva degli altri paesi europei e degli USA dove la forma più diffusa di erogazione di ossigeno è rappresentata dal concentratore.

Questo dato è confermato da REGIRE: infatti nel 91,2% dei casi è stato prescritto ossigeno liquido, mentre il concentratore, sebbene meno dispendioso, solo nel 6,1%.

La preferenza dell’ossigeno liquido è legata probabilmente al fatto che è completamente a carico del SSN, mentre per l’uso del concentratore il paziente deve sostenere il costo dell’energia elettrica e in alcune realtà è presente un iter burocratico prescrittivo particolarmente oneroso. Infatti, in alcune regioni italiane il concentratore viene inserito nel nomenclatore tariffario e pertanto è necessario il riconoscimento di uno stato di invalidità per poterne usufruire ²¹. In altre regioni, quali ad esempio Emilia Romagna ²² e Toscana ²³, invece il concentratore viene compreso tra i sistemi di erogazione di ossigeno previsti per la fornitura di ossigeno terapia a lungo termine e pertanto viene assegnato su proposta dello specialista pneumologo senza la necessità di un riconoscimento di uno stato di invalidità. Un altro fattore che contribuisce, nell’atto prescrittivo della OLT, a preferire il liquido al concentratore è l’assoluta silenziosità ed estrema comodità del sistema criogenico.

L’attuale limitata prescrizione del concentratore in Italia rimane ingiustificata perché oggi questo “device” è stato ottimizzato.

L’attuale limitata prescrizione del concentratore in Italia, soprattutto in quelle regioni dove può essere prescritto in alternativa o in aggiunta al sistema liquido, rimane comunque ingiustificata perché oggi questo “device” è stato ottimizzato: è meno ingombrante e pesante, meno rumoroso e più economico ^{23 24}. Con queste prospettive e considerando i risultati preliminari di REGIRE e di altri recenti studi è ragionevole chiedersi se l’attuale gestione dell’OLT in Italia segua criteri assolutamente razionali ²⁵. La scelta del sistema di erogazione dell’ossigeno deve tenere conto di diversi fattori: appropriatezza prescrittiva, scenario clinico e compliance del paziente, valutazioni di costo/efficacia dei dispositivi. Volendo stimare la sostenibilità economica complessiva del sistema dell’OLT con l’obiettivo di mantenere livelli adeguati di qualità dell’assistenza, sarebbe utile istituire un osservatorio nazionale di “governance” dell’IRC, rilanciare la criticità di alcune indicazioni riportate nelle linee guida, stabilire i sistemi di erogazione più appropriati, sostituendo dove possibile il liquido con il concentratore, ma la “conditio sine qua non” di questo ultimo punto è di uniformare su tutto il territorio nazionale, facendo pressione sulle autorità regolatorie, le modalità prescrittive del concentratore.

Conclusioni

La realizzazione del Registro potrebbe fornire alle istituzioni sanitarie regionali e nazionali, da parte dell’Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri, un database validato scientificamente sull’insufficienza respiratoria, utile ai fini di una corretta programmazione sanitaria e di monitoraggio delle risorse per il trattamento della malattia.

Centri partecipanti

Adiletta Girolamo, Sarno (SA); Aglieri Stefano, Rozzano (MI); Alfieri Antonio, Nocera Inf. (SA); Aliprandi Pierluigi, Rho (MI); Antonelli Incalzi Raffaele, Roma; Arduino Anna Maria, Chivasso (TO); Baldi Sergio, Torino; Barone Pasquale, Tricase (LE); Basili Valerio, Roma; Bassal Boulos, Trecenta (RO); Bonavia Marco, Arenzano (GE); Borio Giovanni, Lanzo (TO); Bosio Giancarlo, Cremona; Braggion Cesare, Firenze; Braschi Rolando, Ovada (AL); Brugnami Giuliana, Perugia; Bulgheroni Paolo, Milano; Calabro Stefano, Bassano del Grappa (VI); Calderazzo Massimo, Lamezia T.me (CZ); Camiciottoli Gianna, Firenze; Capaccio Damiano, Eboli (SA); Capomolla Soccorso Antonio, S. Angelo dei Lombardi (AV); Casali Lucio, Terni; Castellani Walter, Firenze; Castelli Carlo, Passirana di Rho (MI); Catamerò Donato Vincenzo, Fasano (BR); Celano Mariano, Potenza; Ceron Loris, Mestre (VE); Cilenti Vincenzo, Roma; Colombo Fausto, Varese; Confalonieri Marco, Trieste; Corrado Antonio, Firenze; Cotrona Giorgio Carlo, Locri (RC); Daffinà Francesco Antonio, Catanzaro; D’Antonio Salvatore, Roma; De Francesca Francesco, Catanzaro; De Luca Stefano, Osimo (AN); De Michele Fausto, Napoli; De Michelis Claudio, Imperia; De Padova Filippo, Frascati (RM); De Tullio Renato, Putignano (BA); del Prato Bruno, Napoli; D’Elia Calogero, Palermo; Della Tommasa Salvatore, S. Cesareo (LE); Deplano Angelo, Lanusei (OG); Di Marco Giuseppe, Salemi (TP); Di Rocco Antonio, Avezzano (AQ); D’Intino Domenico, Chieti; Dottorini Maurizio, Perugia; Dottorini Marco, Perugia; Fabbrini Domenico, Montepulciano (SI); Failla Giuseppe, Albano Laziale (Roma); Ferretti Gabriele, Alessandria; Fiorentino Giuseppe, Napoli; Galardi Giuseppe, Cefalù (PA); Gigliotti Francesco, Pozzolatico (FI); Giovannini Michele, Mirandola (MO); Goti Patrizio, Prato; Greco Pietro, Iglesias (CI); Gregori Giorgio, Livorno; Gulotta Carlo, Orbassano (TO); Idotta Giuseppe, Cittadella (PD); Le Donne Rita, Rieti; Lopes Pegna Andrea, Firenze; Mantellini Ennio Giuseppe, Alessandria; Manzella Matteo, San Severo (FG); Marino Gaspare, Mazara del Vallo (TP); Melchiorre Paolo, Gorizia; Menna Patrizia, Roma; Mereu Carlo, Pietra Ligure (SV); Messina Vincenzo, Caserta; Montone Antonio, Anzio (RM); Mosca Luigi, Pescara; Noceti Paolo, Cuneo; Notari Giuseppe, Solofra (AV); Nutini Sandra, Firenze; Orlando Mafalda, Roma; Ortu Riccardo, Nuoro; Pace Michele, Sciacca (AG); Papalia Maria Antonella, Sondalo (SO); Parrella Roberto, Napoli; Pasqua Franco, Roma; Passalacqua Giovanni, Messina; Perillo Giuseppe, Salerno; Perra Roberto, Cagliari; Perrella Antonio, Massa Marittima (GR); Piccolini Ezio, Casale M.to (AL); Piovesana Vincenzo, Palombara Sabina (RM); Pirina Pietro, Sassari; Polverino Mario, Cava de’ Tirreni (SA); Prota Roberto, Torino; Reale Giuseppe, Roma; Rinaldi Giuseppe, Gravina (BA); Scala Raffaele, Lucca; Rossini Valerio, Como; Sabato Eugenio, Brindisi; Sanci Sebastiano, Marsala (TP); Sanduzzi Zamparelli Alessandro, Napoli; Sanguinetti Claudio M., Roma; Santelli Giorgio, Treviso; Sarni Antonella, Latina; Scala Paolo, Verona; Scalone Gino, Chiaravalle (CZ); Scaramozzino Antonino, Reggio Calabria; Scartabellati Alessandro, Rivolta d’Adda (CR); Solinas Sandra, Sassari; Stanziola Anna, Napoli; Subiaco Silvano, Jesi (AN); Tassi Gian Franco, Brescia; Tirone Francesco, Castrovillari (CS); Tola Nadia, Ozieri (SS); Tranfa Carmelindo M.E., Caserta; Zappa Maria Cristina, Roma; Zedda Anna, Casoria (NA).

Figure e tabelle

Figura 1.a. Distribuzione dei centri partecipanti; b. Numero di pazienti e tasso di inclusione nel Registro per anno.

Figura 2.a. Prescrizione dell’OTL ripartita tra nuove immissioni e pazienti già in trattamento prima dell’avvio del Registro; b. Tasso di inclusione nel Registro per anno dei pazienti in ossigenoterapia domiciliare.

Figura 3.a. Malattia cronica di base: BPCO e non BPCO. b. Non BPCO: patologie sottostanti.

Figura 4.a. Ipossiemia; b. Prescrizione O₂.

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