Una micobatteriosi particolarmente atipica| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Descriviamo il caso di un paziente che ha sviluppato tosse produttiva e segni radiografici di nodularità multifocali e bronchioloectasie. Il paziente era immunocompetente, HIV negativo, obeso, diabetico ed affetto da BPCO e sindrome delle apnee ostruttive nel sonno. La terapia antibiotica standard non aveva portato a miglioramento clinico o radiografico. Successivamente è stato isolato nel BAL Mycobacterium celatum ed è stato intrapreso trattamento con etambutolo, ciprofloxacina e azitromicina per 6 mesi secondo le linee guida correnti con completa guarigione clinica e radiografica. Non sono stati osservati effetti collaterali significativi attribuibili alla terapia antibiotica. Infezioni polmonari da M. celatum sono state riportate solo eccezionalmente in pazienti immunocompetenti. Una terapia antibiotica aggressiva secondo le linee guida internazionali è giustificata.

Caso clinico

TM, maschio di anni 58. Ex forte fumatore (circa 60 anni-pacchetto), il paziente ha smesso da 9 anni. Non attività professionale a rischio specifico di patologia respiratoria. Sovrappeso fin dall’adolescenza, ha sviluppato negli anni obesità fino al grado 3, complicata da diabete mellito, epatomegalia steatosica e sindrome delle apnee notturne nel sonno. Nel 2005, posizionamento di bendaggio gastrico (peso 142 kg). Nel 2013 riferita diagnosi di BPCO (dati spirometrici non disponibili); intrapresa terapia con LAMA/LABA/ICS.

Nel 2014, ricovero presso un centro di riferimento per il trattamento dell’obesità per valutare ulteriori opzioni terapeutiche (peso 121 kg). In quell’occasione, per la riferita presenza di tosse con espettorato da molti mesi, modificata rispetto alla nota bronchite cronica, viene sottoposto a TC del torace (Figura 1A) che evidenzia aree di aumentata densità pseudonodulari al segmento apicale; aspetti di ispessimento delle pareti bronchiali con infarcimento mucoide delle diramazioni bronchiali segmentarie e subsegmentarie della piramide basale; consolidamento parenchimale distale e reperti micronodulari sparsi in parte a morfologia ramificata; aree di aumentata densità al LIDx; bronchioloectasie nella sede di un consolidamento pseudonodulare al segmento basale anteriore del LIDx periscissurale e consolidamento al segmento mediale del LM. In quell’occasione una coltura dell’espettorato risultò positiva per Streptococcus agalactiae; fu intrapresa terapia con amoxicillina (1 g ogni 8 ore per 10 giorni). Nonostante la terapia, la sintomatologia è rimasta sostanzialmente invariata per cui il paziente è stato ricoverato una prima volta presso la nostra struttura complessa. L’esame colturale su BAL mostrava crescita di Streptococcus pneumoniae. Esame microscopico diretto e amplificazione genica per BK negativi. Esami ematochimici sostanzialmente nella norma, ad eccezione di: glicemia 244 mg/dL; VES 43 mm; fibrinogeno 582 mg/dL; PCR 0,64 mg/dL. In quell’occasione, riscontro di insufficienza respiratoria di tipo 1 (pH 7,43; PaCO₂ 38 mmHg; PaO₂ 54 mmHg). Alla spirometria, sindrome ostruttiva con FEV₁ pari al 54% del valore predetto; test con broncodilatatore negativo; volume residuo 161% del valore predetto; DL_CO 75% del valore predetto. Il paziente è stato dimesso con terapia antibiotica con moxifloxacina sulla scorta di un antibiogramma, in aggiunta alla consueta terapia con LABA/ICS/LAMA, insulina, CPAP notturna con supplementazione di O₂. Dopo la dimissione, la sintomatologia clinica rimaneva sostanzialmente invariata, con presenza di tosse ed espettorato abbondante; il paziente rimaneva apiretico. Una Rx di controllo (Figura 1B) mostrava diffusa accentuazione dell’interstizio peribroncovasale con tendenza alla confluenza alla base di destra; erano presenti, anche se non segnalate, nodularità diffuse. Alcune settimane dopo, positivizzazione della coltura per M. spp. su liquido di lavaggio bronchiale.

Data la negatività dei reperti per il M. tubercolosis, il campione è stato inviato presso il centro di riferimento per le micobatteriosi atipiche di Genova che ha dimostrato positività per il M. celatum. A seguito di questo risultato il paziente è stato ricontattato. È stata esclusa infezione da HIV e, visto il perdurare dei sintomi clinici, è stata iniziata terapia con etambutolo 400 mg 3 volte al giorno, ciprofloxacina 500 mg 2 volte al giorno, azitromicina 500 mg al giorno per 3 giorni poi 500 mg a giorni alterni; la terapia è stata proseguita per 6 mesi sulla base delle linee guida ATS/IDSA correnti ¹. Il paziente è stato seguito regolarmente nei nostri ambulatori. La sintomatologia clinica si è andata rapidamente attenuando fino a scomparire. Dopo un mese dall’inizio della terapia il paziente riferiva condizioni cliniche marcatamente migliorate e sostanzialmente identiche a quelle precedenti l’inizio dell’infezione anche se alla radiografia del torace persisteva minimo addensamento paracardiaco destro. Non si sono manifestati effetti collaterali attribuibili alla terapia antibiotica. Al controllo a due mesi dall’inizio della terapia, scomparsa degli addensamenti e delle nodularità alla radiografia del torace (Figura 1C) ed assenza di secrezioni. Dopo 6 mesi la terapia è stata sospesa; al follow-up ad un anno il paziente riferiva condizioni respiratorie del tutto stabili e soddisfacenti; non riacutizzazioni bronchiali.

Discussione

Il M. celatum è stato individuato per la prima volta nel 1993 come un micobatterio a lenta crescita con caratteristiche simili a quelle del M. xenopi e a membri del M. avium complex ma tuttavia non reattivo con le sonde genetiche allora disponibili per questi microorganismi ².

Successivamente, infezioni da M. celatum sono state descritte inizialmente in pazienti immunocompromessi, più specificamente in pazienti con infezione da HIV ³.

Ad oggi sono pochissimi i casi riportati in letteratura di infezione clinicamente rilevante da M. celatum in pazienti immunocompetenti ⁴. Inizialmente i pazienti venivano trattati con terapia antitubercolare con risultati insoddisfacenti ⁴; solo più recentemente è stato proposto l’uso dello schema terapeutico da noi utilizzato e codificato nelle linee guida correnti ¹. Il caso descritto rappresenta un’ulteriore segnalazione di infezione clinicamente rilevante da M. celatum in un paziente immunocompetente, pur con numerose comorbilità potenzialmente in grado di favorire l’instaurarsi e il progredire dell’infezione. Il paziente risponde ai criteri proposti dalle linee guida ATS/IDSA ¹ per la definizione di micobatteriosi atipica (Tabella I).

L’evoluzione clinica sfavorevole fino all’introduzione della terapia appropriata e la guarigione successiva enfatizzano l’importanza di una diagnosi microbiologica accurata e di una terapia apparentemente aggressiva, ma pienamente giustificata dall’esperienza clinica che si va progressivamente formando relativamente a questo micobatterio atipico.

Figure e tabelle

Figura 1.TC del torace prima della diagnosi di infezione da M. celatum (A) e Rx del torace immediatamente prima (B) e dopo 2 mesi dall’inizio della terapia (C).

Riferimenti bibliografici

1. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175:367-416.
2. Butler WR, O’Connor SP, Yakrus MA. Mycobacterium celatum sp. nov. Int J Syst Bacteriol. 1993; 43:539-48.
3. Piersimoni C, Tortoli E, de Lalla F. Isolation of Mycobacterium celatum from patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis. 1997; 24:144-7.
4. Piersimoni C, Zitti PG, Nista D, Bornigia S. Mycobacterium celatum pulmonary infection in the immunocompetent: case report and review. Emerg Infect Dis. 2003; 9:399-402.