La broncoscopia in UTIR| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Con la diffusione delle Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) nelle ultime due decadi si è assistito ad un progressivo incremento dell’uso della broncoscopia prevalentemente mediante strumento flessibile (fibrobroncoscopia -FOB) in pazienti critici respiratori, tanto che la presenza di un broncoscopio costituisce un requisito strutturale delle UTIR. Il ricorso alla FOB avviene sia come supporto alle procedure invasive intensivologiche (es. intubazione endotracheale difficile e tracheotomia dilatativa percutanea), sia come strumento terapeutico (es. tappi di muco e corpi estranei endobronchiali), sia come ausilio diagnostico (es. negli infiltrati polmonari ad eziologia infettiva e non). L’impiego congiunto della FOB e della ventilazione non invasiva (NIV) in UTIR genera un valore “aggiunto” per evitare l’intubazione endotracheale in diversi timing e scenari dell’insufficienza respiratoria acuta (es. supporto da parte della NIV alla FOB diagnostica nei pazienti ipossiemici in respiro spontaneo; supporto da parte della FOB alla NIV nei pazienti BPCO ipersecretivi e ipercapnici a rischio di fallimento). La scelta del setting, l’esperienza dello pneumologo e dell’infermiere e l’attento monitoraggio del paziente sono ingredienti indispensabili l’applicazione della FOB in UTIR.

Introduzione

Non è un caso che la nascita della broncoscopia con strumento rigido poco più di un secolo fa sia avvenuta essenzialmente per far fronte ad una tipica emergenza respiratoria, quale l’inalazione accidentale di corpi estranei endobronchiali. Successivamente e soprattutto dopo l’introduzione del più versatile strumento flessibile (fibrobroncoscopia – FOB) ¹, tale metodica è stata ed è ampiamente impiegata in ambito soprattutto diagnostico nel paziente clinicamente stabile. Con la diffusione delle Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) nelle ultime due decadi si è assistito ad un progressivo incremento delle indicazioni all’uso della broncoscopia sia a scopo diagnostico che a scopo terapeutico in pazienti critici respiratori, tanto che la presenza di un broncoscopio è diventato un requisito per la definizione del livello di UTIR ^{1 2}. Un motivo in più perché il giovane pneumologo debba avere un adeguato bagaglio di conoscenza teorico-pratiche non “settorializzato” della Pneumologia in modo da essere in grado di gestire in modo autonomo scenari clinici complessi, quali quelli che si verificano in UTIR. In questa mini-review, vengono riportate sinteticamente le indicazioni della FOB in UTIR, i rischi e le alterazioni fisiopatologiche della FOB nel paziente critico e l’impiego sinergico di FOB e ventilazione non invasiva (NIV).

Perché la broncoscopia in UTIR?

I principali motivi per ricorrere alla FOB in UTIR sono legati a “esigenze procedurali” come nell’intubazione endotracheale (ETI) difficile e nell’assistenza alla tracheotomia dilatativa percutanea, a “esigenze diagnostiche” come nel paziente immunocompromesso, in caso di sospetta o accertata polmonite comunitaria severa (CAP), polmonite nosocomiale (HAP) o polmonite associata al ventilatore (VAP), nelle pneumopatie infiltrative diffuse o a “esigenze terapeutiche” come nell’emottisi e nell’atelettasia ostruttiva da tappo di secrezioni ^3-6 (Figura 1).

I principali motivi per ricorrere alla FOB in UTIR sono legati a “esigenze procedurali” a “esigenze diagnostiche” o a “esigenze terapeutiche”.

È fondamentale che lo pneumologo che viene chiamato a intervenire in UTIR sia dotato di abilità tecnica nell’espletare le tecniche ancillari diagnostiche (lavaggio bronco-alveolare [BAL], spazzolato bronchiale protetto [PSB], biopsia polmonare transbronchiale [TBLB], ago-aspirato transbronchiale [TBNA]) e, in casi selezionati, le procedure interventistiche di tipo disostruttivo (broncoscopia rigida, laser-terapia, posizionamento stent) secondo le raccomandazioni delle società scientifiche ^{1 2}.

Quali alterazioni fisiopatologiche si verificano durante la FOB in UTIR?

Numerose sono le variabili che possono determinare alterazioni profonde della meccanica respiratoria e degli scambi gassosi durante la FOB a diversi livelli, in dipendenza dal tipo di paziente (es. asmatico), dal tipo di procedura eseguita (es. BAL) e dal livello di sedazione usato (es. benzodiazepine) ^7-10 (Figura 2). Ad esempio una biopsia transbronchiale in un paziente in ventilazione meccanica comporta un rischio almeno triplicato di pneumotorace e questo va tenuto conto nel bilancio rischio-benefici, così come la probabilità di emorragia post-biopsia è molto alto in pazienti con nota diatesi emorragica (da farmaci o patologia acuta) ^{11 12}.

Sia in respiro spontaneo che in corso di ventilazione meccanica, la presenza del broncoscopio determina un ostacolo allo svuotamento aereo espiratorio con effetto di “air-trapping” e rischio di barotrauma specie nei pazienti intubati, in cui la scelta del calibro del broncoscopio e del tubo endotracheale è cruciale (Figura 3). Non vanno poi trascurate le alterazioni emodinamiche (aumento della gittata e frequenza cardiaca con aumento del consumo di O₂) che sono mediate principalmente dalla stimolazione del sistema simpatico e dalle alterazioni dell’ematosi e che possono precipitare, soprattutto in pazienti con pre-esistente cardiopatia, in quadri di edema polmonare acuto, sindrome coronarica acuta, tachiaritmie ventricolari e sopraventricolari ¹³.

Poiché le alterazioni fisiopatologiche indotte dalla FOB persistono fino a 2 ore dopo l’esame, esiste una “finestra temporale” di rischio per il paziente critico respiratorio che coinvolge sia la fase intra-procedurale che quella post-procedurale ^{7 8}.

Quale è il razionale dell’uso sinergico di FOB e NIV?

In virtù degli effetti fisiopatologici respiratori della FOB, tra le controindicazioni alla FOB la più frequente è l’insufficienza respiratoria acuta (Tabella I). Il dilemma in questi casi è decidere se non effettuare la FOB a scopo diagnostico (e quindi perdere preziose informazioni ai fini decisionali clinici) o intubare il paziente ed effettuare la FOB tramite tubo endotracheale in corso di ventilazione meccanica (e quindi esporre il paziente ai rischi correlati) ¹⁴. L’avvento della NIV ha permesso di effettuare la FOB nei pazienti ipossiemici e/o ipercapnici senza ETI “controbilanciando” le alterazioni fisiopatologiche FOB-indotte ^{7 8 15}. Il timing della sinergia FOB-NIV è variabile a seconda se il paziente non ha necessità di supporto ventilatorio ^16-22, è già in NIV per l’insufficienza respiratoria ²³ o l’erogazione del supporto ventilatorio diventa mandatoria ²⁴. Se nelle prime due circostanze è la NIV che “aiuta” la FOB a scopo diagnostico, nell’ultimo scenario è la FOB che “aiuta” la NIV (es. gestione secrezione, rimozione corpo estraneo) evitando l’ETI come è dimostrato nelle gravi riacutizzazioni di BPCO con encefalopatia ipercapnica e accumulo di secrezioni ²⁴ (Figura 4).

La maggiore evidenza scientifica è a favore dell’uso della NIV come supporto per eseguire in sicurezza la FOB nei pazienti critici ipossiemici ma ancora in respiro spontaneo.

Infine, la FOB in corso di NIV può essere di ausilio per eseguire con maggiore sicurezza l’ETI in pazienti ad alto rischio sia in caso di difficoltà di gestione delle vie aeree (es. ETI difficile) ²⁵ sia in caso di fallimento della NIV in pazienti con ipossiemia severa ²⁶.

Quali i trucchi e le trappole della FOB in ventilazione meccanica?

Il primo “must” è il setting dove effettuare la FOB nei pazienti critici: deve essere una UTIR attrezzata in grado di gestire le vie aeree (inclusa ETI) e le complicanze cardiovascolari (es. arresto cardiaco) ^{7 8}.

È possibile effettuare la FOB con tutti i tipi di interfaccia e utilizzando per l’accesso dello strumento sia la via nasale che quella orale.

Il secondo requisito per una virtuosa sinergia FOB-NIV è il ventilatore che deve essere di alta fascia da Terapia Intensiva, con buona capacità di compenso delle perdite, sorgente di ossigeno ad alta pressione per regolazione della FiO₂, display per il monitoraggio delle curve di Flusso e Pressione per valutare la sincronia paziente-ventilatore ²⁷.

In terzo luogo, quanto alla scelta della maschera, è possibile effettuare la FOB con tutti i tipi di interfaccia ²⁸ e utilizzando come via di accesso per il broncoscopio sia la via nasale che quella orale; tutto dipende dalla esperienza del team e dal tipo di accessori disponibili (Figura 5). La scelta dell’adattatore per l’introduzione del FOB è cruciale e dipende dal tipo di interfaccia impiegata.

È fondamentale il lavoro di equipe tra medico pneumologo e infermiere dell’UTIR che curi tutte le tappe della procedura.

Infine, è fondamentale il lavoro di equipe tra medico pneumologo e infermiere dell’UTIR che curi tutte le tappe della procedura ^{7 8}: 1) posizione del paziente semiseduto; 2) buona anestesia locale; 3) blanda sedazione endovenosa; 4) ventilazione in NIV per 15-20 min prima della procedura se il paziente è in respiro spontaneo); 5) lubrificazione dello strumento; 6) eventuale modifica del settaggio della NIV durante la FOB (settaggio iniziale suggerito: FiO₂ 1.0, pressione positiva di fine espirazione < 5 cmH₂O; frequenza respiratoria < 12 min, tempo inspiratorio/tempo espiratorio < 1:2).

Figure e tabelle

Figura 1.Applicazioni cliniche della broncoscopia in UTIR.

Figura 2.Alterazioni fisiopatologiche respiratorie inducibili dalla broncoscopia.FB = fibrobroncoscopio; PSB = brushing bronchiale protetto; BAL = lavaggio bronco-alveolare; TBLB = biopsia polmonare transbronchiale; V/Q = rapporto ventilazione/perfusione; FiO₂= frazione inspiratoria di ossigeno

Figura 3.Effetto del broncoscopio sull’area libera della sezione trasversale del tubo endotracheale in corso di broncoscopia effettuata in pazienti intubati e ventilati meccanicamente.

Figura 4.Scenari clinici di possibile impiego congiunto di FOB e NIV in UTIR nei diversi stadi dell’insufficienza respiratoria acuta.

Figura 5.Scelta della via di accesso del broncoscopio relativamente al tipo di interfaccia impiegata per la NIV. Vantaggi e svantaggi dell’accesso orale e nasale dello strumento.

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