Patologia pleurica rara| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

In Europa si definisce rara una malattia che colpisce meno dello 0,05% della popolazione. Globalmente, le malattie pleuriche coinvolgono circa 300/100.000 ab/anno, ma circa il 5% di esse sono patologie rare. In questo articolo, vengono considerate le pleuropatie rare che sono state osservate durante la nostra trentennale esperienza; ne sono state diagnosticate 50 fra i circa 12.000 casi di versamento pleurico (0,4%) e le circa 3.000 toracoscopie mediche (1,6%). Le pleuropatie rare vengono classificate in malattie del sistema linfatico, patologie granulomatose, collagenopatie, neoplasie, malattie con origine sottodiaframmatica e da radiazioni. Fra le linfopatie, abbiamo diagnosticato 3 casi di sindrome delle unghie gialle, caratterizzata da ispessimento della pleura parietale e viscerale, e 1 caso di morbo di Gorham-Stout con versamento pleurico siero-ematico bilaterale. Le malattie granulomatose che possono coinvolgere la pleura sono la sarcoidosi (3 casi), che si può manifestare con versamento pleurico o più raramente con idropneumotorace, e l’actinomicosi (1 caso in un paziente etilista). Il lupus eritematoso sistemico (LES) e l’artrite reumatoide (AR) sono collagenopatie che possono determinare coinvolgimento pleurico. Solitamente esse si associano ad una sindrome sistemica che può condurre alla diagnosi. Noi abbiamo diagnosticato 3 casi di LES e 4 casi di AR. I casi di sindrome del diaframma poroso riscontrati nella nostra esperienza includono 2 casi di sindrome di Meigs, circa 10 casi dovuti a dialisi peritoneale e 3 casi di endometriosi pleurica. Solo in un terzo dei pazienti è stato possibile documentare la presenza di soluzioni di continuo diaframmatiche. Le neoplasie coinvolgenti la pleura che abbiamo raramente riscontrato sono: linfoma primitivo effusivo, leucemia a cellule capellute, emangioendotelioma, adenocarcinoma epatoide, meningioma, tumore mammario in un paziente di sesso maschile e timoma. La nostra esperienza suggerisce che le pleuropatie rare sono spesso associate ad una sindrome sistemica, la cui attenta valutazione facilita la diagnosi.

Articolo

Le malattie rare sono un ampio ed eterogeneo gruppo di patologie che possiamo definire tali quando la prevalenza nella popolazione generale è inferiore ad una data soglia variabile da Paese a Paese in relazione alle norme vigenti. L’Unione Europea definisce “rara” una malattia con soglia non superiore allo 0,05% della popolazione, ossia 1 caso ogni 2.000 abitanti.

Alcune patologie sono però molto più rare, arrivando a frequenza di un caso su 100.000 persone (0,001%) o più. Diventa ancora più difficile valutare la rarità delle “pleuropatie rare” essendo le malattie pleuriche già di per sé molteplici e di pertinenza di più specialità, con epidemiologie confuse e sommarie. Infatti le pleuropatie possono variare dal banale versamento pleurico da scompenso cardiaco al tumore rarissimo che infiltra la sierosa. I dati sembrano attestare l’incidenza delle malattie pleuriche in circa 300 su 100.000 ab/anno ¹, dato molto discutibile e pertanto la rarità al suo interno è difficilmente stimabile sia su semplici corti che su popolazioni più ampie ². Empiricamente noi crediamo che vadano considerate rare tutte le malattie non comuni, poiché circa il 95% delle pleuropatie risulta secondario a malattie cardiocircolatorie, a neoplasie e a malattie infettive. Il restante 5% risulta invece rappresentato da una miscellanea di versamenti pleurici e pleuropatie in generale ascrivibili ad una serie di disturbi più o meno insoliti che anche nella nostra casistica abbiamo avuto occasione di riscontrare.

In questo articolo abbiamo voluto rivisitare, sulla scorta della nostra trentennale esperienza, le principali pleuropatie “non abituali” nelle quali spesso il versamento pleurico si affianca ad altre modificazioni dell’imaging e la toracoscopia consente soprattutto una diagnosi di esclusione. Di fatto se la toracoscopia medica non è quasi mai risolutiva nella diagnostica, innegabile è comunque il contributo terapeutico offerto dalla pleurodesi nelle forme tumorali. La diagnosi è clinica multidisciplinare e le biopsie fanno parte del corretto percorso diagnostico. La nostra esperienza è fatta di 3.000 toracoscopie in 30 anni e se calcoliamo approssimativamente che l’esame viene eseguito in un versamento su 4, il numero totale da cui trarre l’incidenza è di circa 12.000 pleuropatie studiate. Di questi 3.000 esami endoscopici circa 700 sono risultati non specifici istologicamente e quindi da inserire in altre caselle “sistemiche” fra le quali poi vi sono le rare. Queste ultime sono circa 50, 1,6% delle toracoscopie e 0,4% dei versamenti totali (Tabella I).

Risulta quanto mai difficile seguire un ordine o una classificazione per l’eccezionalità e la varietà dell’argomento, ma useremo come punto di riferimento l’unico bellissimo testo, tra l’altro in italiano, scritto sull’argomento ³, che suddivideva la pleuropatologia rara in forme granulomatose, da alterazione linfatica, da tumori inusuali, da collagenopatie, da patologie sottodiaframmatiche e da radiazioni; a queste si deve aggiungere una miscellanea quanto mai varia, serie di condizioni morbose che anche solo marginalmente possono interessare la nostra sierosa.

Tra i versamenti pleurici da anomalie linfatiche abbiamo sicuramente avuto tre casi di sindrome delle unghie gialle (YNS) (Figura 1): una rarissima malattia descritta per la prima volta nel 1964 di cui non è ancora chiara l’eziologia, anche se sembra riconducibile ad anomalie acquisite, più funzionali che anatomiche dei vasi linfatici. La clinica si caratterizza per la triade linfedema, sintomi respiratori (bronchiectasie) ed anomalie ungueali ⁴. I casi sono giunti alla nostra attenzione per versamento pleurico bilaterale essudatizio. La biopsia, eseguita in tutti i casi, ha mostrato un quadro aspecifico con infiltrati linfo-plasmacellulari e fibrosi, variabile l’ingorgo linfatico. Esistono pochissime segnalazioni di toracoscopie effettuate in corso di YNS essendo la diagnosi squisitamente clinica ed “ispettiva”. Si ricorre all’esame endoscopico per la necessità di una pleurodesi o per escludere la presenza di altre malattie, soprattutto quando il versamento è monolaterale. Nella nostra esperienza di 3 casi sottoposti a endoscopia il quadro è stato duplice. In due l’aspetto è stato “pachipleuritico” con sierosa lardacea, biancastra, monomorfa, avascolare, dura alle biopsie, con aderenze della medesima consistenza, estensione alla viscerale anch’essa rivestita da analogo panno. I due casi erano uno di una donna anziana con storia di versamento pleurico presente da molti anni e l’altro invece un uomo con associata artrite reumatoide. In ambedue i casi la diagnosi istologica è stata di pleurite cronica aspecifica. Il terzo caso invece riguardava una donna cinquantenne con una storia molto più breve di essudazione pleurica. Le minime alterazioni parietali visualizzate sono forse il primo momento dell’ingorgo linfatico iniziale che poi progredirà verso la pachipleurite successiva ⁵. La YNS è affascinante in quanto forse rappresenta l’estremo di una progressione di ristagno linfatico che nelle sue espressioni iniziali o intermedie spiegherebbe di più e meglio tutte quelle pleuriti “idiopatiche” così frequenti e di intricato inquadramento clinico, messe per comodità nella casella delle “pleuriti croniche aspecifiche”.

Abbiamo poi avuto un caso di pleuropatia da morbo di Gorham-Stout (Figura 2) che prende il nome da coloro che per primi la descrissero nel 1955 ⁶. Nota anche come osteolisi massiva regionale o malattia dell’osso fantasma, il morbo di Gorham è una rara ptologia distinta dall’incontrollata proliferazione capillare e linfatica all’interno dell’osso con formazione di angiomi e linfangiomi che alterano drasticamente la struttura trabecolare e l’equilibrio tra osteolisi ed osteosintesi. Può potenzialmente interessare qualsiasi osso del corpo anche se frequentemente colpisce clavicola, cranio, bacino, coste e colonna vertebrale. L’interessamento pleurico non è costante ma possibile e possono originarvi pleuriti essudatizie semplici, siero-ematiche o più frequentemente chilotorace ^{7 8}.

Nella nostra esperienza abbiamo documentato un caso di morbo di Gorham sternale e costale limitato associato a versamento pleurico bilaterale siero-ematico. Uomo quarantenne con dispnea ingravescente e versamenti pleurici emorragici bilaterali rapidamente recidivi, due toracoscopie senza diagnosi, PET captante su sterno e seconda costa. Diagnosi sospetta bioptica, confermata da tassello sternale chirurgico; guarigione con RT su sedi di malattia ⁹.

Le pleuropatie da granulomatosi (ad eccezione della tubercolosi) sono evenienze decisamente inusuali e fra queste la sarcoidosi è la più frequente. In letteratura si parla del 2-3% di sarcoidosi polmonari associate a versamento pleurico mono o bilaterale, ma anche di possibile idropneumotorace per rottura di lesioni granulomatose nel cavo ¹⁰. In 30 anni ne abbiamo viste tre, una acuta insorta con l’eritema nodoso e toracoscopia che dimostrava colonizzazione parietale di tessuto sarcoideo e due invece inserite in un contesto di malattia cronica stabilizzata dove a prevalere era un indurimento irregolare a ciottolato intervallato a chiazze antracotiche ¹¹. Altra unica invasione pleurica granulomatosa rara è stata una actinomicosi in etilista con fistolizzazione cutanea.

Altro grande e affascinante capitolo è quello delle pleuropatie da collagenosi (Figura 3), nel quale si cerca sempre di inserire un versamento “strano” che sfugge alle eziologie più comuni. Il cosiddetto pannello dell’autoimmunità, che tutti fanno, raramente porta a risultati concreti e inequivocabili. La nostra convinzione è quella che in corso di LES o AR, per esempio, la pleurite non è mai isolata e/o paucisintomatica, ma fa parte di un quadro di acuzie della malattia che trova nella clinica e nel laboratorio il suo momento diagnostico più appropriato. La pleurite è una realtà d’accompagnamento pressoché mai da sola in questi malati. Nel LES la pleura appare interessata più del parenchima polmonare con percentuali variabili. Il versamento può essere mono/bilaterale, torbido alla puntura, fortemente essudatizio con presenza di fibrina. Il reperto citologico può avere inequivocabili segni di specificità (presenza di cellule L.E. nel sedimento). È bene ricordarsi che in alcuni malati il versamento può essere iatrogeno ¹². Anche l’artrite reumatoide può colpire la pleura; spesso sono maschi e le manifestazioni pleuriche possono precedere quelle articolari anche se più spesso si accompagnano alle fasi di “poussèes” dell’artrite e diventano più frequenti nella malattia di lungo corso, cronicizzata ma attiva. Il coinvolgimento è spesso bilaterale con essudati fibrinosi, bassa glicopleuria, quantitativamente non eccessivi, fino ad arrivare allo pseudochilotorace ¹³. In totale abbiamo avuto 10 di questi casi, 4 lupus di cui uno all’esordio con pesante ed evocativa sintomatologia acuta e 6 artriti reumatoidi anch’esse individuate in una fase avanzata e cronicizzata.

L’amiloidosi, rara già di per sé, si presenta esclusivamente nei casi di malattia primitiva conseguente ad una sostituzione anatomica e funzionale della superficie pleurica invasa da amiloide. Presente nell’80% dei pazienti affetti anche da cardiopatia congestizia, il versamento può essere anche solo l’espressione dello scompenso ^{14 15}. L’unico caso toracoscopico documentato nella nostra esperienza dimostra la presenza di noduli brunastri molto simili a quelli sarcoidei o reumatoidi distribuiti prevalentemente sulla parietale.

Altro capitolo di nicchia ma speculativamente interessante è quello della “sindrome del diaframma poroso” che comprende un gruppo eterogeneo di condizioni morbose caratterizzato/e da un difetto anatomico e strutturale, congenito o acquisito, prevalente nel muscolo a destra che causa una comunicazione trans-diaframmatica con azione aspirante per la negatività pleurica. Questo meccanismo spiega alcuni versamenti pleurici e il pneumotorace catameniale ¹⁶. Abbiamo avuto sicuramente due casi di Sindrome di Meigs, almeno una decina di casi di passaggio di soluzione per dialisi peritoneale, 3 casi di endometriosi pleurica documentata istologicamente e un pneumotorace catameniale recidivo (almeno 7 episodi) trattato dopo ampia e laboriosa discussione con legatura delle tube ¹⁷. Il quadro toracoscopico nei casi sottoposti all’esame è risultato del tutto aspecifico, solo in un terzo è stato possibile documentare la presenza di soluzioni di continuo quasi sempre sul centro tendineo.

Infine da ricordare casi clinici ultra-rari, aneddotici e isolati, quali un insidioso versamento pleurico in una ematopoiesi extramidollare in talassemia minor ¹⁸, un idrotorace da mal posizionamento sovra-diaframmatico di catetere per shunt ventricolo-peritoneale, un “cruoroma” da stillicidio continuo e ripetuto in cavo di paziente in TAO, una sindrome da iperstimolazione ovarica con anasarca e versamenti pleurici di difficile controllo clinico, due purtroppo fatali essudazioni bilaterali incontrollabili in pazienti sottoposte a radioterapia mediastinica per linfoma almeno 20 anni prima.

La pleura infine può essere coinvolta in tutta la patologia neoplastica (Figura 4) essendo sede frequente, primitiva e secondaria, di tumori di estrema rarità ¹⁹. Per primo il grande capitolo delle malattie ematologiche che nella nostra casistica sono al quarto posto come gruppo dopo neoplasie polmonari, della mammella e mesoteliomi. Se escludiamo i linfomi più comuni ²⁰, 30 casi in totale, dobbiamo ricordare il rarissimo Primary Effusion Lymphoma (PEL) esordito bruscamente in un anziano HIV negativo e non associato a Sarcoma di Kaposi con esito rapidamente fatale ²¹, un Waldestrom infiltrante la sierosa così come un mieloma multiplo. Diagnosi squisitamente istologica, tra le leucemie, è stata quella in un uomo con massa unica parietale anteriore risultata una localizzazione di leucemia a cellule capellute. Altre neoplasie davvero rare sono state due emangioendoteliomi, un adenocarcinoma epatoide, un verosimile e molto dibattuto meningioma primitivo pleurico, metastasi pleuriche da tumore mammario in un maschio, due casi di timoma con impianti parietali ematogeni e non per diffusione loco-regionale, alcuni mesoteliomi a presentazione atipica in massa unica. Un discorso a parte merita il tumore fibroso che non è rarissimo se lo si considera nella presentazione classica ma lo diventa se si associa a versamento massivo come sintomo d’esordio. Ne abbiamo visti due casi in toracoscopia, entrambi di svariati cm, con diagnosi istologica e successiva asportazione chirurgica.

Tra le infettive merita sicuramente di essere sottolineato un paziente con iniziale erosione della parete e pleurite da Actinomyces, a lungo trattato con Penicillina G e un altro caso con riscontro citologico di Strongyloides non si sa come finito nel cavo.

Per finire questa breve rassegna vogliamo anche ricordare due casi di corpo estraneo endopleurico (Figura 5): un curioso gossypiboma in una donna operata di patologia addominale con garza migrata nel cavo e quindi recuperata in toracoscopia e, credo caso unico al mondo, un caso di perforazione della viscerale di un coil posizionato in parenchima per il trattamento dell’enfisema bolloso, poi migrato nel seno costo-frenico, anch’esso recuperato con successo.

Questa sommaria e breve esposizione di casi insoliti di patologia pleurica non ha pretese scientifiche né vuole aggiungere nulla a quanto già conosciuto. Ha però il pregio di essere una esperienza mono-centro. In 30 anni di dedizione e attenzione alla pleura questo è quello che abbiamo riscontrato e ci consente di azzardare alcune considerazioni, prima fra tutte quella che più del 95% delle pleuriti che vediamo riconosce tre cause principali: neoplastiche, circolatorio-discrasiche e infettive. Con le debite approssimazioni possiamo calcolare una media di 2 pleuriti rare/anno, numero esiguo che merita comunque la nostra attenzione e impegno quotidiano perché potenzialmente ogni pleurite può rientrare in questa categoria. La nostra storia forse ci ha portato spesso a puntare troppo sulla biopsia toracoscopica e non solo, trascurando esami che avrebbero portato per strade diverse comunque ad una diagnosi. In alcuni casi anche solo l’osservazione (“wait and see”) e la pazienza chiariscono l’eziologia e patologie croniche quali l’artrite reumatoide o l’amiloidosi disvelano clinicamente la genesi della pleuropatia una volta escluse le principali eziologie alternative. Altra considerazione, secondo noi con enormi ripercussioni pratiche, è che eseguire esami inusuali, come per esempio una batteria “immunologica”, in assenza di una clinica suggestiva è pressoché inutile. Le pleuriti “non locali” che non riconoscono cioè una malattia di distretto, offrono quasi sempre una sintomatologia orientativa che indirizza gli accertamenti successivi e indicano quale strada intraprendere. La toracoscopia in questa nicchia, scartati evidentemente i tumori, serve per escludere più che per confermare. La aspecificità bioptica è un dato imprescindibile e se inserita nel giusto contesto coadiuva la risoluzione del caso, ma il più delle volte non è dirimente. Infine il mito della multidisciplinarietà molte volte invocato e spesso disatteso. Lo pneumologo non trova sempre la collaborazione necessaria nella gestione di questi casi e rimane spesso solo nel percorso eziologico, non avendo per esempio una cultura specifica per le malattie “immunologiche”. L’occasionalità può portare con sé l’impreparazione e dilatare il tempo della diagnosi.

Per tutto questo forse sarebbe anche utile creare un registro nazionale delle pleuropatie rare, un censimento moderno con mezzi informatici ormai alla portata di tutti, veloci ed immediati. Un “luogo” a cui attingere da un database sempre aggiornato, multimediale e aperto, aggiornabile in tempo reale. Anche qui vale il vecchio adagio della medicina classica, mai ricordato abbastanza, che dice che per “scovare” una malattia dalla sua tana bisogna innanzitutto conoscerne l’esistenza perché raro non è ciò che accade poche volte ma ciò a cui non si pensa mai.

Figure e tabelle

Figura 1.Yellow Nail Syndrome con: A) Unghie dei piedi con tipiche alterazioni della sindrome, B) TC con versamento pleurico bilaterale, C-D) Quadro endoscopico con sierosa ispessita, dura, piatta.

Figura 2.Morbo di Gorham-Stout con: A) Versamento pleurico bilaterale abbondante ma soprattutto lisi marcata del manubrio sternale, B) Scintigrafia ossea che conferma la lisi e ne evidenzia un’altra unica alla seconda costa di sn e C) Toracoscopia con iperemia aspecifica parietale, polmone normale.

Figura 3.Miscellanea di pleuropatie rare con: A) Artrite reumatoide, B) LES, C) Endometriosi e D) Diaframma poroso.

Figura 4.Tumori pleurici rari: A) Massa anteriore da leucemia cellule capellute, B) Metastasi timoma, C) tumore mammario nel maschio e D) Emangioendotelioma.

Figura 5.Cause rarissime di versamento pleurico: A) Garza in cavo da pregresso intervento addominale, B) Migrazione di coil in cavo pleurico dopo poche ore dal posizionamento endobronchiale, C) Catetere ventricolo-peritoneale mal posizionato in torace e D) Grossa massa di ematopoiesi extramidollare.

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