La NIV in situazioni complesse| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

La ventilazione non invasiva (NIV) è usata comunemente nelle riacutizzazioni di BPCO, edema polmonare cardiogeno, pazienti immunocompromessi e per accelerare lo svezzamento. C’è evidenza dell’utilità della NIV durante la broncoscopia, l’ecocardiografia transesofagea e in cardiologia e pneumologia interventistiche per ridurre la necessità di sedazione profonda o anestesia generale. Può essere utile dopo interventi chirurgici, compresi i cardiochirurgici. La NIV dovrebbe essere usata con cautela come alternativa all’intubazione nei pazienti con malattie trasmissibili per via aerogena che possono complicarsi in sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). La NIV in queste situazioni dovrebbe essere applicata sotto stretto monitoraggio, da un team esperto, con pronta disponibilità all’intubazione. Una attenta selezione dei pazienti e una accurata scelta degli strumenti possono ottimizzarne il successo.

Articolo

La ventilazione non invasiva (NIV) è uno dei più importanti sviluppi in medicina respiratoria degli ultimi venti anni ¹ ed è sempre di più usata in molte situazioni per quanto con una grande variabilità d’uso ². Una ricerca su Pubmed dal 1966 al 2014 usando il termine “non invasive ventilation” dà 6723 risultati di cui 1329 sono articoli di revisione.

Forte evidenza sostiene l’uso della NIV per prevenire l’intubazione endotracheale nella insufficienza respiratoria acuta su cronica della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), nell’edema polmonare cardiogeno e nei pazienti immunocompromessi, per abbreviare il processo di svezzamento e, con evidenza più debole, nei pazienti con riacutizzazione di asma o con insufficienza respiratoria acuta post-chirurgica o post estubazione o nella ARDS ¹. Tuttavia, molte altre potenziali applicazioni sono in studio o usate empiricamente. Questo articolo di revisione si focalizza sugli sviluppi dell’applicazione della NIV in situazioni complesse.

Broncoscopia

In pazienti ipossiemici che necessitano di manovre diagnostiche, la broncoscopia può al tempo stesso essere obbligatoria, ma potenzialmente rischiosa. Il 10-15% del normale lume tracheale può essere occupato dal broncoscopio con possibile aumento del lavoro respiratorio, desaturazione arteriosa, complicazioni respiratorie e aritmie cardiache ³. L’American Thoracic Society (ATS) raccomanda di evitare la broncoscopia flessibile e il lavaggio bronco-alveolare (BAL) nei pazienti con PaO₂ che non possono essere corrette a 75 mmHg o a una SaO₂ di 90% con la somministrazione di ossigeno ³. In questi pazienti a più alto rischio, quando altri test diagnostici non sono conclusivi, non utilizzare il BAL può significare essere costretti solamente a un trattamento empirico. Di conseguenza quando la broncoscopia è mandatoria, solo l’intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica possono assicurare una adeguata ventilazione durante le manovre al prezzo dei ben noti rischi legati all’intubazione, al baro o volu-trauma e perdita dei meccanismi di difesa delle vie aeree, complicazioni che possono essere evitate dalla NIV ¹.

L’uso della NIV durante la broncoscopia è sostenuto da evidenza e dovrebbe essere considerato, specialmente quando i rischi dell’intubazione sono alti come nei pazienti immmunocompromessi.

L’uso della NIV durante la broncoscopia è sostenuto da evidenza e dovrebbe essere considerato, specialmente quando i rischi dell’intubazione sono alti come nei pazienti immmunocompromessi. Tuttavia, un team esperto con esperienza in broncoscopia e NIV dovrebbe essere in grado di intervenire con urgenza. La NIV durante la broncoscopia può essere eseguita con maschere commerciali e con maschere oro-nasali o full-face modificate ³.

Ecografia transesofagea e cardiologia interventistica

In pazienti cardiopatici che necessitano di ecografia transesofagea (TEE), la NIV può ridurre il bisogno di sedazione profonda o di anestesia generale.

In pazienti cardiopatici che necessitano di ecografia transesofagea, la NIV può ridurre il bisogno di sedazione profonda o di anestesia generale.

La sonda ecografica può essere fatta passare attraverso orifizi in maschere modificate anche durante interventi di cardiologia interventistica senza problemi tecnici o complicazioni respiratorie o emodinamiche ^3-5.

Pneumologia interventistica

La ventilazione a pressione negativa esterna (INPV) è stata usata per ridurre le apnee durante laserterapia in anestesia generale, riducendo l’ipercapnia, la acidosi correlata e il bisogno di ossigeno con relativo rischio di combustione. INPV è stata usata anche durante broncoscopia rigida ottenendo la riduzione di somministrazione di oppiacei, potendosi evitare l’assistenza ventilatoria manuale ^6-8.

La chirurgia toracoscopica video-assistita può essere un altro campo di applicazione della NIV in combinazione con tecniche di anestesia regionale.

La chirurgia toracoscopica video-assistita può essere un altro campo di applicazione della NIV in combinazione con tecniche di anestesia regionale ⁹.

Pandemie

L’uso della NIV come strategia ventilatoria iniziale per l’insufficienza respiratoria acuta in presenza di malattie altamente trasmissibili è una opzione ragionevole, ma da trattare con cautela per limitare il rischio di diffusione delle infezioni ¹⁰. La Tabella I mostra gli aspetti tecnici in questa situazione.

KEYPOINT MESSAGES ✓ La ventilazione non invasiva (NIV) è uno dei più importanti sviluppi in medicina respiratoria degli ultimi venti anni. ✓ Quando la broncoscopia è mandatoria in condizioni di ipossiemia, solo la ventilazione meccanica può assicurare una ventilazione adeguata durante la manovra. ✓ L’uso della NIV durante la broncoscopia è sostenuto da evidenza e dovrebbe essere considerato, specialmente quando i rischi dell’intubazione sono alti come nei pazienti immmunocompromessi. ✓ Un team esperto con esperienza in broncoscopia e NIV dovrebbe essere in grado di intervenire con urgenza. ✓ In pazienti cardiopatici che necessitano di ecografia transesofagea, la NIV può ridurre il bisogno di sedazione profonda o di anestesia generale. ✓ La NIV può essere applicata con successo in cardiologia e pneumologia interventistiche. ✓ Vi sono ancora dati insufficienti sull’uso della NIV durante le infezioni respiratorie.

Figure e tabelle

Riferimenti bibliografici

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