Apnee ostruttive e CPAP: effetti sulla qualità di vita e strategie per migliorare l’aderenza alla terapia| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

I pazienti con apnee ostruttive durante il sonno (Obstructive Sleep Apnea o OSA) possono presentare alcuni sintomi che hanno un impatto negativo sull’umore e sulla qualità di vita correlata alla salute (Health-related quality of life o HRQoL) percepita. La terapia con CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) riduce le comorbilità e i sintomi, migliora l’HRQoL, ma questi effetti sono determinati dall’aderenza alla terapia. Le esperienze e le percezioni dei pazienti sulla propria salute e sull’impatto dell’OSA, l’efficacia percepita del trattamento e la prima esperienza con la CPAP sono importanti fattori predittivi della futura aderenza al trattamento. L’aderenza alla terapia con CPAP è un fenomeno multifattoriale che può essere migliorato attraverso alcune strategie volte a supportare i pazienti, come percorsi educazionali ed informativi sulle conseguenze dell’OSA e sui benefici della CPAP, corretta identificazione della maschera adeguata al soggetto ed illustrazione sul corretto utilizzo, offerta di soluzioni tempestive ai possibili disagi determinati dalla terapia. Tali strategie risultano più efficaci se applicate durante le fasi iniziali del trattamento. A tale scopo, la telemedicina può rivelarsi una strategia efficace a migliorare l’aderenza attraverso il monitoraggio dei pazienti già dalle primissime fasi di terapia, intervenendo anche a distanza in presenza di eventuali criticità. Inoltre, una maggiore attenzione alle risorse familiari e sociali dei pazienti potrebbe rappresentare un’area significativa per programmare interventi di supporto all’aderenza alla terapia con CPAP sempre più individualizzati ed efficaci.

Articolo

L’OSA è un disturbo respiratorio caratterizzato da ostruzione intermittente, parziale o completa, delle vie aeree superiori durante il sonno, associata ad arousal ricorrenti, ipossiemia intermittente, aumentato tono simpatico, alterazioni sistemiche quali infiammazione e stress ossidativo che sono alla base di fenomeni clinici e di un maggiore rischio per svariate patologie, tra le quali quelle cardiovascolari, neurologiche, metaboliche ed oncologiche.

I pazienti OSA possono presentare diversi sintomi tipici tra cui russamento abituale ed intermittente (che spesso disturba il compagno di letto), sonno non ristoratore, cefalea al risveglio di breve durata, nicturia, eccessiva sudorazione notturna, stanchezza, eccessiva sonnolenza diurna (EDS), deficit neurocognitivi. Questi sintomi hanno spesso un impatto negativo sull’umore e sull’HRQoL ¹, definita come “l’effetto funzionale di una patologia e della conseguente terapia su un paziente, come percepito dal paziente stesso” ².

Abbiamo valutato l’HRQoL percepita dei pazienti afferenti al nostro centro per disturbi respiratori nel sonno alla prima visita ³, ed esaminato gli effetti della conoscenza della diagnosi ⁴. Dagli studi è emerso che l’EDS, quando presente, gioca un ruolo importante nel determinare il deterioramento dell’HRQoL ³ e che la conoscenza della diagnosi migliora la HRQoL percepita indipendentemente dalle caratteristiche antropometriche e dalla severità della patologia ⁴. Tali variazioni potrebbero essere dovute ad altre variabili che andrebbero indagate già dal primo incontro con i pazienti, quali la personale motivazione ai controlli e le aspettative diagnostiche dei pazienti, per programmare specifici interventi di promozione del benessere e di supporto alla terapia.

La terapia con CPAP migliora i sintomi e l’HRQoL percepita, ma i pazienti hanno risposte ed adattamenti variabili al trattamento.

Il trattamento più ampiamente prescritto per i pazienti con OSA moderata-grave o OSA lieve con comorbilità è l’applicazione di una pressione positiva continua alle vie aeree (CPAP). La terapia con CPAP migliora i sintomi e l’HRQoL percepita, ma i pazienti hanno risposte ed adattamenti variabili al trattamento: alcune persone trovano un immediato miglioramento dei sintomi e un rinnovato dinamismo che rende l’accettazione del trattamento relativamente facile ⁵; altri subiscono effetti collaterali come abrasioni cutanee o secchezza di naso e bocca, o non sperimentano alcun miglioramento evidente dello stato di salute o dell’HRQoL, e ciò può rendere più difficile l’adattamento alla terapia ⁶.

In pazienti con disturbi respiratori nel sonno è frequente la presenza di disturbi legati allo stress, come sindromi psicosomatiche, ansia e insonnia ⁷. Le relazioni multidirezionali tra depressione e OSA sono, inoltre, fonte di potenziale confusione diagnostica, poiché entrambe possono essere associate a disturbi del sonno, stanchezza e irritabilità ⁸. Diversi studi recenti hanno infatti mostrato come ansia e depressione incidano sui pazienti con OSA, influenzando l’aderenza alla CPAP sia durante la titolazione che a lungo termine ^7-9.

L’attenzione alla presenza di sintomi ansiosi e depressivi sembra essere un obiettivo importante per migliorare l’aderenza alla terapia.

Nonostante un trattamento efficace tenda a provocare un miglioramento dei sintomi legati al tono dell’umore ⁹, l’attenzione alla presenza di sintomi ansiosi e depressivi sembra essere un obiettivo importante per migliorare l’aderenza alla terapia ⁸.

L’aspetto dell’aderenza alla terapia con CPAP rappresenta il punto chiave della gestione del paziente OSA che giustifica i costi del percorso diagnostico e di titolazione. I dati epidemiologici evidenziano che in media il 25% dei pazienti con OSA non accetta il trattamento con CPAP e, di coloro che si impegnano a fare la terapia, solo il 30-60% può essere considerato aderente ¹⁰.

Il 25% dei pazienti con OSA non accetta il trattamento con CPAP e, di coloro che si impegnano a fare la terapia, solo il 30-60% può essere considerato aderente.

Alcuni studi ^{6 11} hanno sottolineato come le attitudini dei pazienti e le percezioni sulla propria salute precedenti alla diagnosi, predicano la loro intenzione di accettare il trattamento. Pertanto, una persona con basse aspettative circa il suo stato di salute potrebbe non considerare la diagnosi di OSA come avente un impatto negativo, poiché possono essere trovate delle soluzioni ai sintomi percepiti; al contrario, per un soggetto che ha scarsa percezione dei propri sintomi, questa diagnosi può rappresentare un problema e non una soluzione.

Le esperienze e le percezioni sulla propria salute, sull’impatto dell’OSA e l’efficacia percepita del trattamento determinano, infatti, le strategie di coping (dall’inglese to cope, “far fronte a”), quegli sforzi cognitivi e comportamentali che il soggetto adotterà per fronteggiare eventi stressanti, reali o percepiti come tali ^{12 13}.

Molti studi hanno sottolineato l’importanza del primo impatto con la CPAP come fattore predittivo significativo di futura aderenza al trattamento.

Molti studi hanno sottolineato l’importanza del primo impatto con la CPAP come fattore predittivo significativo di futura aderenza al trattamento, suggerendo che i benefici percepiti già dopo la prima notte siano rilevanti nel determinare l’aderenza alla terapia ^14-16.

Uno studio sugli indicatori precoci all’uso della CPAP ¹⁷ mostra come i problemi riferiti dopo la prima notte di CPAP sembrino i migliori predittori del successivo uso del dispositivo: chiedere ai pazienti se avessero riscontrato problemi con la CPAP dopo la prima notte di titolazione risulta utile ad identificare i soggetti a rischio di fallimento terapeutico; coloro che riferivano problemi iniziali con la CPAP risultavano avere maggiori probabilità di usare le loro macchine per meno di 4h/notte durante il primo mese di trattamento.

Inoltre, l’uso della CPAP durante il primo mese di terapia predice fortemente l’aderenza a lungo termine ed un intervento di supporto all’aderenza alla CPAP risulta essere più efficace quando introdotto in questo periodo ¹⁷.

Le linee guida contenute nel documento emanato dal gruppo di studio AIPO “Disturbi respiratori nel sonno” ¹⁸ forniscono un’indicazione sui tempi in cui devono essere effettuati i follow-up dei pazienti in CPAP, rimarcando l’importanza di controlli programmati durante il primo periodo di terapia: 3 mesi dall’inizio della terapia in caso di prima prescrizione, entro il primo mese se la pressione prescritta deriva da titolazione con auto-CPAP e almeno ogni 12-24 mesi per valutare l’aderenza e l’efficacia clinica della terapia oltre ad eventuali variazioni ponderali.

Un intervento di supporto all’aderenza alla CPAP risulta essere più efficace quando introdotto durante il primo mese di terapia.

L’aderenza viene solitamente definita accettabile quando vi è un uso della CPAP per almeno 4h/notte per almeno il 70% delle notti ¹⁰.

L’aderenza alla terapia con CPAP è un fenomeno multifattoriale, che può essere migliorato attraverso alcune strategie ^19-21: training educazionali ed informativi per i pazienti all’inizio della terapia, approccio tempestivo per la risoluzione di possibili cause di non aderenza alla terapia, follow-up strutturati e supporto motivazionale.

L’aderenza alla terapia con CPAP può essere migliorata attraverso training educazionali ed informativi all’inizio della terapia, follow-up strutturati e supporto motivazionale.

In una review ²¹ sulle strategie più efficaci per massimizzare l’aderenza alla CPAP, si sottolinea la necessità di follow-up strutturati, che seguano un approccio centrato sul paziente e promuovano la partecipazione attiva dei pazienti al trattamento, tenendo conto dei fattori oggettivi e soggettivi dei pazienti durante i tre periodi sensibili d’esperienza diagnostica, di transizione alla terapia e di follow-up a lungo termine con supporto costante.

In uno studio svolto per valutare l’utilità di un intervento di supporto all’aderenza alla CPAP ²², il supporto motivazionale è stato fornito nella fase iniziale della terapia (durante la prima settimana e al 30° giorno dalla consegna del dispositivo) attraverso telefonate standardizzate volte ad indagare la presenza dei problemi più comuni durante il trattamento (abrasioni o eruzioni cutanee, dolore nasale, congiuntivite da perdite d’aria, gonfiore, sinusite e rinite, difficoltà nell’espirazione, senso di oppressione toracica, secchezza di naso e bocca, sangue dal naso). Il medico esaminava i progressi, dando consigli per gestire gli effetti negativi legati alla CPAP, ed incoraggiando i pazienti a mantenere l’aderenza. Durante il primo mese, i pazienti del gruppo “intervento” hanno utilizzato il dispositivo con un uso ≥ 4 ore per un maggiore numero di notti rispetto al gruppo di controllo, evidenziando una differenza statisticamente significativa; tale differenza tra i due gruppi non risultava essere significativa già dal mese successivo, quando l’intervento di supporto era stato sospeso. I risultati hanno quindi confermato il beneficio di un supporto medico, tecnico e motivazionale durante il primo mese, ma suggeriscono che il rinforzo vada mantenuto oltre il primo mese di terapia.

Bakker et al. ²³ hanno condotto uno studio basato su un intervento di “potenziamento motivazionale” volto ad aumentare l’aderenza alla CPAP, assistendo il paziente in modo riflessivo ed empatico, elicitando un pensiero critico per massimizzare il cambiamento di comportamento e mantenendo uno stile di interazione collaborativo piuttosto che educativo con ciascun soggetto. L’intervento consisteva in 2 colloqui (1 con video educazionale) all’avvio della terapia e alla prima settimana, e telefonate ogni 2 mesi, fino ai 6 mesi di terapia, per indagare la presenza di eventuali problemi tecnici con il trattamento, fornendo soluzioni ed informazioni educative su OSA e CPAP. L’obiettivo generale era quello di risolvere l’ambivalenza dei soggetti verso un utilizzo regolare della CPAP. Ogni sessione includeva una discussione riguardante la disponibilità del paziente ad avviare e continuare la terapia con CPAP e la comprensione dei rischi per la salute associati all’OSA non trattata, incoraggiando i soggetti a fissare obiettivi concreti riguardanti l’utilizzo della CPAP. Il confronto con il gruppo di controllo evidenziava un aumento nell’aderenza (99 min/notte) statisticamente e clinicamente significativo per il gruppo con potenziamento motivazionale, rispetto al gruppo di controllo, e tale differenza rimaneva consistente in una parte del campione anche nei 20 mesi successivi.

La telemedicina può rivelarsi una strategia efficace a migliorare l’aderenza alla terapia permettendo di monitorare i pazienti già dalle primissime fasi di terapia e di intervenire a distanza in presenza di eventuali criticità.

La telemedicina può rivelarsi una strategia efficace a migliorare l’aderenza alla terapia permettendo di monitorare i pazienti già dalle primissime fasi di terapia, e di intervenire anche a distanza in presenza di eventuali criticità. Nata come metodo per fornire assistenza sanitaria a distanza, la telemedicina può offrire, nell’ambito dell’aderenza alla terapia dei soggetti affetti da OSA, una valida soluzione permettendo di rilevare immediatamente variazioni dell’uso del device e apportare interventi tempestivi.

Fox et al. ²⁴, in uno studio sull’impatto della telemedicina nell’aderenza alla CPAP, hanno evidenziato come dopo 3 mesi di telemonitoraggio attraverso scarico dati giornaliero e contattando telefonicamente i pazienti all’evidenziarsi di problemi (ad esempio perdite d’aria > 40 L/min per più del 30% della notte, uso della CPAP < 4 h per due notti consecutive, indice di apnea-ipopnea o AHI misurato dalla macchina > 10 eventi/h ecc.), il gruppo in telemedicina risultava avere un’aderenza significativamente più alta del gruppo di controllo.

La ricerca riguardante le esperienze soggettive con la CPAP esaminate dalla prospettiva dei pazienti è limitata, poiché vincolata ai metodi di valutazione definiti dalla prospettiva degli esperti della salute ²⁵. Il supporto sociale e familiare, ad esempio, è un’area significativa, ma ancora trascurata; i problemi legati all’OSA si riflettono anche nelle relazioni di coppia, poiché l’OSA compromette anche il benessere dei compagni di letto: il riferimento ad un centro del sonno per escludere un sospetto di OSA è infatti frequentemente provocato dalle lamentele del partner ²⁶. Le coppie che valutano ed affrontano insieme le patologie croniche, e i partner che supportano i pazienti durante le prime fasi di trattamento sono considerati dai pazienti stessi dei motivatori per un uso continuativo della CPAP ²⁷; è inoltre frequente che un supporto insufficiente da parte del partner rappresenti un’ulteriore barriera al trattamento ²⁸.

Le informazioni riguardanti le risorse familiari nel far fronte alle richieste ed ai significati associati alla malattia e alle sue implicazioni potrebbero fornire nuove indicazioni per programmare interventi più centrati sull’individuo e sul supporto fornito dalla rete sociale e familiare, al fine di aumentare l’aderenza alla CPAP nel lungo periodo ²⁹.

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