Holter metabolico e stile di vita nei pazienti con BPCO in trattamento riabilitativo| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

È noto come la riabilitazione respiratoria, per efficacia, sia parte integrante del trattamento dei soggetti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) migliorando la capacità di resistenza all’esercizio fisico, la dispnea e la qualità della vita. Per il mantenimento dei risultati ottenuti con il programma riabilitativo, il cambiamento dello stile di vita del paziente gioca un ruolo fondamentale: uno degli obiettivi cardine è quello di fare in modo che il paziente mantenga il livello di attività fisica raggiunto, con ricadute positive nella vita quotidiana. Lo scopo dello studio è stato quello di verificare in un gruppo di pazienti con BPCO se l’attività riabilitativa contribuisca a indurre un cambiamento dello stile di vita. Per tale motivo è stato utilizzato un holter metabolico (SensWear Armband®) che fornisce dati relativi al dispendio energetico, all’attività fisica eseguita, alla sua intensità e durata. La registrazione (cinque giorni continuativi) veniva eseguita prima del ciclo riabilitativo e al termine di questo. A fronte di un’efficacia terapeutica dell’attività riabilitativa (incremento della resistenza allo sforzo misurata con test cardiorespiratorio a carico costante, miglioramento della dispnea e dei sintomi valutati con CAT e SGRQ) non sono state registrate variazioni significative riguardo allo stile di vita in relazione al dispendio energetico, all’intensità e durata dell’esercizio, e all’attività motoria in termini di passi giornalieri. Conclusioni: l’uso dell’holter metabolico è utile per conoscere lo stile di vita del paziente all’ingresso del ciclo riabilitativo e quanto questo venga poi da lui modificato mettendo in atto tutte le strategie consigliate per mantenere il più a lungo possibile i vantaggi ottenuti dalla riabilitazione. Al riguardo i risultati dello studio evidenziano quanto il paziente non trasferisca i vantaggi riabilitativi nel suo quotidiano. È importante quindi porre la massima attenzione nel seguire il paziente nel tempo incentivandolo con un counseling programmato e suggerendogli tutte le iniziative possibili per mantenere i benefici ottenuti.

Introduzione

I programmi di riabilitazione respiratoria, sulla base di un numero sempre maggiore di evidenze scientifiche, sono considerati parte integrante del trattamento dei soggetti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e in grado di produrre un miglioramento della capacità di resistenza all’esercizio fisico, della dispnea e della qualità della vita ¹.

Uno degli obiettivi cardine della riabilitazione respiratoria è quello di fare in modo che il paziente mantenga un buon livello di attività fisica e diventi più attivo nella vita quotidiana.

Per il mantenimento dei risultati ottenuti con il programma riabilitativo gioca un ruolo fondamentale il cambiamento dello stile di vita del paziente ²; questo fa sì che uno degli obiettivi cardine della riabilitazione respiratoria sia quello di fare in modo che il paziente mantenga un buon livello di attività fisica e diventi più attivo nella vita quotidiana.

Nasce da questa premessa la necessità di conoscere lo stile di vita dei soggetti prima della riabilitazione respiratoria e al termine del trattamento per valutare quanto questo possa essere influenzato dalla terapia stessa. Per determinare ciò ci siamo avvalsi del SenseWear Armband^®, uno strumento multi-sensore che, indossato dal paziente, fornisce il calcolo del dispendio energetico ed informazioni in merito all’attività fisica durante le normali attività quotidiane ³. L’obiettivo è verificare se un documentato miglioramento della tolleranza all’esercizio fisico raggiunto al termine del trattamento riabilitativo porti ad evidenti variazioni delle attività nella vita quotidiana del paziente.

Materiali e metodi

Pazienti e disegno dello studio

Lo studio è stato svolto presso il Servizio di Riabilitazione Respiratoria della USL Umbria 1 di Perugia “Centro Servizi Grocco” in un arco di tempo che va dal 2010 al 2014.

Criteri di inclusione: pazienti affetti da BPCO con deficit funzionale di grado moderato - grave (classe funzionale ATS/ERS 2005).

Criteri di esclusione: pazienti con gravi deficit neurologici, osteoarticolari limitanti l’attività fisica e compromissione cognitiva.

Abbiamo studiato 70 pazienti, di cui 19 con insufficienza respiratoria (n. 14 con insufficienza respiratoria ipossiemica, n. 5 con insufficienza respiratoria ipossiemica e ipercapnica), in ossigeno terapia a lungo termine (Long-Term Oxygen Therapy, LTOT) e 1 paziente con esiti di intervento di pneumonectomia per carcinoma polmonare. Tutti i pazienti erano ex-fumatori in stabilità clinica e terapia ottimizzata.

Le caratteristiche della popolazione in oggetto sono riportate nella tabella seguente (Tabella I).

Misure di valutazione

I pazienti sono stati sottoposti alla seguente valutazione iniziale e finale:

Prove di Funzionalità Respiratoria (PFR), misurazione della forza dei muscoli respiratori (Maximum Inspiratory Pressures, MIP; Maximum Expiratory Pressures, MEP), valutazione della dispnea tramite questionario a 5 punti di gravità Medical Research Council Scale (MRC), test da sforzo cardio-respiratorio incrementale e a carico costante (Cardio-Pulmonary Exercise Test, CPET), test del cammino dei sei minuti (Six Minutes Walking Test, 6MWT), test da sforzo a carico costante per gli arti superiori sostenuti con armoergometro Davenbike^®. Sono stati somministrati i seguenti questionari: SGRQ (Saint George Respiratory Questionnaire) per la valutazione della qualità della vita, CAT (COPD Assessment Test) per la valutazione dei sintomi e MRC per la valutazione della dispnea; inoltre è stato calcolato il punteggio multiparametrico BODE (BODE Index).

Tutti i pazienti hanno indossato l’holter metabolico per 7 giorni consecutivi, prima e subito dopo il trattamento riabilitativo.

Tutti i pazienti hanno indossato l’holter metabolico (Armband^®) per 7 giorni consecutivi, prima e subito dopo il trattamento riabilitativo. La valutazione dei parametri registrati veniva eseguita nei 5 giorni di registrazione continua di 24 ore eliminando la fase iniziale (1° giorno) e finale (7° giorno) con registrazione incompleta. Sono stati presi in considerazione i seguenti parametri: il dispendio energetico (in calorie medie giornaliere), il numero dei passi eseguiti (media giornaliera), il consumo metabolico equivalente (METs) e la durata dell’attività fisica giornaliera (espressa come tempo speso per attività fisica superiore alla soglia di 3 METs definita come soglia di sedentarietà).

Intervento riabilitativo

Il programma riabilitativo di riallenamento motorio prevede 20 sedute complessive con una frequenza di 3 sedute alla settimana della durata di 80 minuti ciascuna.

Ogni seduta è così articolata: allenamento dei principali gruppi muscolari degli arti inferiori e superiori eseguiti da seduti, in piedi e con l’ausilio di bastoni, in gruppo, della durata di 30 minuti; allenamento endurance degli arti superiori, a braccia sostenute, con dispositivo Davenbike^®. Il protocollo prevede quattro esercizi, alternando le diverse posizioni del dispositivo, con cambio di posizione ogni 5 minuti, per un totale di 20 minuti; allenamento di endurance per gli arti inferiori su cicloergometro, con modalità a carico variabile; ad una fase di riscaldamento senza carico (5 min), segue una di 30 minuti di lavoro con intensità tra il 70-80% del massimo carico ottenuto dal test incrementale e una fase finale di defaticamento senza carico (5 min). Le sessioni di esercizio sono impostate in modo da raggiungere uno score di dispnea pari a 4-6 secondo la scala di Borg modificata, possibilmente mantenendo una frequenza cardiaca nell’intervallo di “HR training” e un carico di lavoro compreso nell’intervallo “Watt training”, individuati per ciascun paziente nel corso delle valutazioni funzionali iniziali.

I pazienti con diagnosi di insufficienza respiratoria eseguivano il ciclo riabilitativo con un supplemento di ossigeno (al flusso di 3-5 L/min, tale da mantenere una SpO₂ > 92%).

Risultati

Dei 70 pazienti inclusi nel nostro studio, nessuno ha sospeso il trattamento a causa di complicazioni o per la mancanza di adesione allo stesso. Sono stati esaminati i dati di efficacia tradizionali della riabilitazione respiratoria, comparando gli indicatori di esito prima e dopo il ciclo riabilitativo. Inoltre sono stati analizzati i dati dell’holter metabolico e le loro variazioni prima e dopo il trattamento.

I pazienti, nel loro complesso, hanno dimostrato un incremento significativo del tempo di endurance (381,8 vs 742,5 sec.). Riguardo al test del cammino, pur avendo registrato una variazione dei metri percorsi pre-post significativa (438,28 vs 461,80 m) questa non è clinicamente rilevante (23,5 m) in quanto inferiore ad un incremento minimo di 25 m o del 14% rispetto al basale ⁴.

La percezione media del sintomo dispnea espresso sulla scala MRC rilevata prima del trattamento era pari a 1,64 a fronte di un valore medio post riabilitativo di 1,33 e pertanto non significativa dal punto di vista clinico (variazione di almeno un punto) ⁵.

La valutazione della qualità della vita rilevata con il questionario SGRQ evidenzia un miglioramento del punteggio totale (49,29 vs 45,91), ma non raggiunge la significatività clinica dei 4 punti di variazione che invece viene raggiunta nella sub sezione relativa ai sintomi (48,74 vs 44,47). Anche per il punteggio CAT si è registrata una riduzione statisticamente significativa (17,79 vs 15,66; p > 0,002) e clinicamente rilevante (variazione > 2) ⁶.

Riguardo all’analisi dei dati dell’holter metabolico pre-post ciclo riabilitativo, sono stati presi in considerazione i parametri elencati di seguito.

1. Armband: dispendio energetico (Kcal) Il dispendio energetico medio giornaliero mostra un lieve incremento (da 2.154,64 a 2.185,91 Kcal), anche se non significativo (Figura 1).
2. Armband: numero di passi Il numero dei passi medi percorsi durante la giornata presenta un lieve incremento (da 5.478,91 a 5.601,88), anche se non significativo (Figura 2).
3. Armband: METs medi I METs medi giornalieri non mostrano sensibili differenze prima e dopo l’intervento riabilitativo con un valore pressoché invariato intorno all’1,25, statisticamente non significativo (Figura 3).
4. Armband: durata attività fisica La durata dell’attività fisica media giornaliera non varia in maniera significativa prima e dopo il ciclo di riabilitazione presentando addirittura un lieve decremento, da 58,21 a 56,21 minuti, statisticamente non significativo (Figura 4).

Discussione e conclusioni

Dall’analisi dei dati ottenuti si conferma l’efficacia del programma riabilitativo in studio in termini di incremento del tempo di resistenza all’esercizio a carico costante, della distanza percorsa nel test del cammino (6MWT), della riduzione della percezione della dispnea (MRC), dell’impatto della patologia (CAT) e del miglioramento della qualità della vita (SGRQ). Tali dati sono sostanzialmente in linea con quelli della letteratura scientifica.

I dati confermano l’efficacia del programma riabilitativo in termini di miglioramento della resistenza all’esercizio, della distanza al test del cammino, della dispnea e della qualità della vita.

A fronte di ciò e dell’indiscusso successo terapeutico, i dati registrati tramite l’holter metabolico non mostrano una variazione significativa pur in presenza di una tendenza all’incremento dell’attività motoria, espressa come numero di passi, del dispendio energetico e dei METs.

I dati registrati tramite l’holter metabolico non mostrano una variazione significativa pur in presenza di una tendenza all’incremento dell’attività motoria, del dispendio energetico e dei METs.

Ciò sta a significare che, a fronte di una comprovata efficacia del programma riabilitativo in studio, non si registra una modificazione sostanziale dello stile di vita: i pazienti, pur migliorando clinicamente ed incentivati a mantenere una attività motoria quotidiana sufficiente, non mettono in pratica i vantaggi raggiunti nella loro quotidianità persistendo nella loro sedentarietà.

Infatti i pazienti limitano la loro attività fisica al solo periodo in cui si sottopongono al trattamento riabilitativo, supponendo che questo sia sufficiente nel migliorare nel complesso lo stato di salute. La registrazione eseguita, che in base alla letteratura scientifica corrente si è dimostrata sufficiente nel misurare gli effetti del trattamento riabilitativo sulla attività fisica nei pazienti affetti da BPCO (stadio GOLD I-IV) ⁷, conferma quanto sia importante sollecitare il paziente a mantenere un’attività costante che garantisca nel tempo i risultati conseguiti dalla terapia riabilitativa.

I pazienti non mettono in pratica i vantaggi raggiunti nella loro quotidianità persistendo nella loro sedentarietà.

Pur avendo effettuato attività di counseling all’inizio e alla fine del trattamento relativamente al mantenimento dell’astinenza da fumo, all’adozione di una dieta equilibrata e all’importanza dell’attività motoria per gli effetti positivi che essa ha sulla storia della malattia, è necessario un ulteriore impegno nell’indurre il paziente a prendere coscienza del suo stato di malattia e nel responsabilizzarlo nella gestione della propria disabilità (Self-Management e Self-Efficacy). L’attività fisica giornaliera regolare dovrebbe quindi essere considerata come vera e propria prescrizione medica.

Gli sforzi dell’equipe devono essere incentrati anche al “dopo ciclo riabilitativo”, incentivando il paziente a mantenersi allenato non solo con percorsi di attività motoria prestabiliti ma anche con l’esecuzione dei normali atti della vita quotidiana.

Gli sforzi dell’équipe devono essere inoltre incentrati anche al “dopo ciclo riabilitativo”, incentivando il paziente a mantenersi allenato non solo con percorsi di attività motoria prestabiliti (palestra, passeggiate in ambiente salubre, esercizi callistenici, ecc.), ma anche con l’esecuzione dei normali atti della vita quotidiana (andare a prendere il giornale a piedi, salire e scendere la scale di casa facendo a meno dell’ascensore, dedicarsi al giardinaggio, ecc.).

Sarà quindi compito del fisioterapista utilizzare tutti quegli strumenti che supporrà utili, come ad esempio, un programma di attività domiciliare scritto da consegnare al paziente, sussidi visivi ed audiovisivi, fino all’utilizzo, anche nelle situazioni più compromesse, delle recenti tecnologie telematiche, con possibilità di effettuare consulti e supervisioni interattive tramite gli strumenti del web (Skype^®) che già nell’esperienza di alcuni autori risultano efficaci ^8-10.

D’altro canto il paziente dovrà essere sensibilizzato ad adottare strategie comportamentali finalizzate al mantenimento a lungo termine dei benefici ottenuti con il programma riabilitativo in studio, favorendo uno stile di vita il più possibile indipendente. A tale scopo è importante coinvolgere l’associazione dei pazienti nel promuovere iniziative che facilitino l’attività motoria e la socializzazione.

In questo contesto l’holter metabolico potrebbe essere uno strumento utile per conoscere lo stile di vita del paziente prima e dopo il ciclo riabilitativo e consentire di verificare a distanza di tempo se il paziente mette in atto tutte le strategie consigliate per mantenere il più a lungo possibile i vantaggi ed i benefici della riabilitazione.

L’holter metabolico potrebbe essere uno strumento utile per conoscere lo stile di vita del paziente prima e dopo il ciclo riabilitativo e consentire di verificare a distanza di tempo se il paziente mette in atto tutte le strategie consigliate.

Il monitoraggio consente quindi di oggettivare non solo i risultati della terapia, ma quanto questa incida realmente nello stile di vita del paziente. Lo studio eseguito inoltre sottolinea l’importanza della necessità di un costante counseling nel controllo del paziente nel tempo.

Figure e tabelle

Figura 1.Dispendio energetico medio giornaliero (Kcal).

Figura 2.Numero passi medio giornaliero.

Figura 3.METs medi giornalieri.

Figura 4.Durata attività fisica giornaliera.

Riferimenti bibliografici

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