Cottage loaf sign| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Storia clinica

Paziente di 80 anni, cardiopatica (valvulopatia mitralica). Per dispnea cronica esegue un Rx del torace in cui viene segnalata la presenza a destra di un Nodulo Polmonare Solitario (NPS) (Figura 1 ) con associato ilo ingrandito e sopraelevazione dell’emidiaframma omolaterale. Fu ipotizzata una neoplasia polmonare con impegno adenopatico e paralisi diaframmatica. La paziente, allergica, esegue una TC a strato sottile senza MdC (HRCT) che esclude la presenza di un NPS parenchimale. La ricostruzione coronale con finestra per mediastino (Figura 2) evidenzia invece…

Tips and Tricks

1. La ricostruzione coronale dell’HRCT con finestra per mediastino (Figura 2) evidenzia che la sopraelevazione dell’emidiaframma non è secondaria a relaxazio da neoplasia polmonare ma da ampia interruzione focale segmentaria del diaframma destro con erniazione parziale del fegato (Cottage loaf sign).
   1. La ricostruzione tridimensionale con finestra per osso delle immagini HRCT (Figura 3) permette di dimostrare in maniera precisa e rapida che il NPS in realtà è un callo osseo (III costa destra ). La ricostruzione 2D sagittale dimostra un crollo vertebrale (Figura 4 ►); tale reperto era mal riconoscibile sulle sole immagini assiali. Ad una seconda anamnesi la paziente ha segnalato un pregresso severo trauma stradale toraco-addominale circa un anno prima. Un Rx torace pre-trauma era negativo per tutti i reperti.
2. La diagnosi di rottura diaframmatica è spesso difficile e misconosciuta sia in fase acuta sia dopo vario tempo dal trauma. Tutti i possibili segni TC di rottura diaframmatica sono elencati nella Tabella.

Diagnosi radiologica

Interruzione focale dell’emidiaframma destro con parziale erniazione epatica con associati esiti di frattura costale e vertebrale.

MEMORANDUM

1. Il Cottage loaf sign (anche definito hourglass sign o mushroom sign) si verifica a causa della rottura traumatica del diaframma nel lato destro con erniazione parziale del fegato attraverso la breccia diaframmatica. La parte epatica erniata, più piccola, è separata da quella di maggiori dimensioni a sede intra-addominale da un effetto “cintura” (collar sign) dell’emidiaframma. Le due porzioni epatiche sferiche ravvicinate sono schiacciate l’una contro l’altra, assumendo una forma simile al Cottage loaf, una particolare forma di pagnotta rustica popolare nel UK.
2. Segni TC della rottura diaframmatica: la diagnosi di rottura diaframmatica è difficile e spesso misconosciuta lasciando molti pazienti a rischio per complicanze anche tardive. La radiografia del torace presenta numerosi limiti e quindi la TC volumetrica con ricostruzioni multiplanari bi e tridimensionali è diventata il riferimento standard. I possibili segni TC descritti in letteratura che suggeriscono una rottura diaframmatica sono elencati in Tabella.
3. Pitfalls: ernie congenite di Bochdalek e Morgagni. Il tipo più comune di ernia diaframmatica congenita è quella posteriore di Bochdalek. Questo tipo di ernia è visto in circa 6% degli adulti asintomatici, spesso sul lato sinistro. La maggior parte delle ernie Bochdalek che sono scoperte tra l’altro negli adulti sono piccole e contengono solo grasso addominale. Un altro tipo comune di ernia diaframmatica congenita è quella diaframmatica anteriore (ernia di Morgagni), che deriva da un difetto congenito della parte antero-mediale del diaframma (triangolo sternocostale).
4. Pitfalls: eventratio diaframmatica. Essa è un congenito assottigliamento della muscolare diaframmatica che provoca un bulging dell’emidiaframma.
5. Pitfalls: paralisi. La sopraelevazione causata da paralisi comporta il coinvolgimento di un intero emidiaframma, L’ecografia e la Risonanza magnetica (RM) possono essere di aiuto nella diagnosi grazie allo studio dinamico funzionale della motilità diaframmatica.

Figure e tabelle

Riferimenti bibliografici

1. Desir A, Ghaye B. CT of blunt diaphragmatic rupture. Radiographics. 2012; 32:477-98.
2. Nason LK. Imaging of the diaphragm: anatomy and function. Radiographics. 2012; 32:E51-70.