La sigaretta elettronica è sempre sconsigliata? No| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Introduzione

L’epidemia da tabacco causa ogni anno in Italia oltre 70 mila morti e una ecatombe di più di 6 milioni di vittime nel mondo, come ci ricorda l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Tra i vari sistemi per smettere di fumare, da alcuni anni, si sta diffondendo la sigaretta elettronica (e-cig), mettendo in subbuglio, su alcuni aspetti specifici di utilizzo, anche il mondo scientifico.

Cosa è la sigaretta elettronica

La e-cig, nota anche come vaporizzatore, è un erogatore di varie sostanze aromatizzanti in forma di vapore con (ENDS: Electronic Nicotine Delivery Systems) o senza aggiunta di nicotina.

La e-cig, nota anche come vaporizzatore, è un erogatore di varie sostanze aromatizzanti in forma di vapore con o senza aggiunta di nicotina.

Ci sono tre tipologie di e-cig, spesso rassomiglianti alle sigarette convenzionali: prodotti usa e getta non ricaricabili; kit di e-cig ricaricabile con cartucce pre-dosate; e-cig ricaricabile con serbatoio.

La tecnologia originaria “made in China”, con le sue diverse varianti, solitamente prevede una batteria al litio ricaricabile, una cartuccia che può contenere nicotina (in concentrazioni variabili) sospesa in glicole propilenico e glicerina e/o altre sostanze chimiche aromatizzanti e un atomizzatore che, quando si aspira, trasforma il contenuto della cartuccia in vapore, fornendo nicotina e/o altre sostanze al consumatore.

Sotto la stessa definizione di e-cig sono accomunati prodotti che presentano una notevole variabilità di contenuti e di affidabilità tecnologica.

Uno dei problemi principali per i ricercatori e per i legislatori che dovranno normarne la fabbricazione e la vendita è che sotto la stessa definizione sono accomunati prodotti che presentano una notevole variabilità di contenuti e di affidabilità tecnologica. In realtà le e-cig sono diversissime fra loro per cui, se in un prossimo futuro non si regolarizzerà la produzione quanto a sicurezza sia tecnica del dispositivo che dei liquidi inalati (fumo attivo e passivo), si dovrà fare una valutazione scientifico-tossicologica mirata per marchio commerciale (brand). Ciò contribuisce a disorientare la comunità scientifica sul suo utilizzo, tanto più che gran parte dei lavori, pro e contro, sulla e-cig sono etichettati come EBM (Evidence-Based Medicine). I parametri di valutazione delle e-cig pertanto saranno sulla sicurezza, sul suo ruolo in smoking cessation, sulla riduzione del danno e sull’impatto che risulterà avere sui giovani.

Sicurezza della sigaretta elettronica

Sicurezza meccanica del dispositivo

Le e-cig contengono batterie al litio che sono state riconosciute in grado di esplodere e/o causare incendi che hanno provocato ustioni (lesioni dirette e indirette). Negli Stati Uniti e in varie parti del mondo, compresa l’Italia (Torino, Rovigo, Catanzaro) si sono verificate lesioni multiple da e-cig e stanno emergendo modelli specifici di ustioni ¹.

Sicurezza tossicologica del fumo inalato (attivo e passivo)

I dati di letteratura disponibili a tutt’oggi sulla tossicologia delle e-cig vanno interpretati con prudenza tenendo presente l’eterogeneità delle e-cig. I ricercatori dovrebbero riportare nelle loro pubblicazioni scientifiche il brand specifico utilizzato e i relativi risultati tossicologici dei liquidi e dei fumi con cui sono stati condotti gli studi. In questo modo, gli stessi medici avrebbero più elementi specifici per decidere, se proprio c’è una richiesta da parte del paziente, quale e-cig consigliare nell’ottica di una riduzione del danno.

La nicotina, quando presente nelle e-cig, viene assorbita anche con l’inalazione passiva come dimostrato da uno studio di Flouris et al. tramite la valutazione della cotinina sierica e della funzione polmonare di un gruppo di svapatori e un gruppo di controllo dopo esposizione al fumo passivo ed attivo da parte di questo dispositivo e, per confronto, dopo esposizione al fumo di sigaretta di tabacco.

La nicotina, quando presente nelle e-cig, viene assorbita anche con l’inalazione passiva.

Le sigarette di tabacco e le e-cig hanno generato livelli simili (p ≤ 0,001) di cotinina nel sangue dopo fumo attivo (60,6 ± 34,3 vs 61,3 ± 36,6 ng/ml) e passivo (2,4 ± 0,9 vs 2,6 ± 0,6 ng/ml) ².

Nel valutare poi l’impatto sull’apparato broncopolmonare dopo una breve sessione di aspirazione di e-cig gli Autori non hanno rilevato significative modificazioni del rapporto FEV₁/FVC. Al contrario, il fumo attivo di tabacco provocava riduzione della funzione polmonare (7,2% di riduzione del FEV₁/FVC, p < 0,001). Ad analoghe conclusioni erano pervenuti anche Avdalovic et al., con uno studio pubblicato su Chest nel 2012 ³.

Una breve sessione di aspirazione di e-cig non induce significative modificazioni del FEV₁/FVC, al contrario del fumo attivo di tabacco che provoca una riduzione della funzione polmonare.

La e-cig fu “promossa” nel 2012 al Congresso dell’European Society of Cardiology (ESC) dove Farsalinos et al. presentarono dati relativi agli effetti sulla frequenza cardiaca e i valori pressori sisto-diastolici prima e dopo utilizzo di e-cig in un gruppo di 20 fumatori, confrontandoli con il fumo tradizionale. A fronte di un aumento della frequenza cardiaca e dei valori pressori sisto-diastolici nei fumatori di sigarette, nei svapatori essi hanno riscontrato solo un aumento lieve della pressione diastolica. Inoltre nel liquido prodotto dalla e-cig utilizzata non sono state rilevate nè nitrosamine nè idrocarburi policiclici aromatici.

L’uso cronico continuativo o saltuario di e-cig non determina aumento della pressione arteriosa né alterazioni della frequenza cardiaca.

Dati questi confermati da un recente studio del gruppo di Polosa che ha dimostrato che l’uso cronico continuativo o saltuario di e-cig non determina aumento della pressione arteriosa né alterazioni della frequenza cardiaca ⁴.

L’impatto del fumo attivo e passivo dell’e-cig sull’emocromo è stato studiato da Flouris concludendo che il vapore della e-cig non altera in maniera significativa la conta dei globuli bianchi (< 0,05) in particolare dei linfociti, granulociti, interleukina 4, 5 e 6 e dell’interferone gamma rispetto all’effetto del fumo attivo e passivo di sigaretta di tabacco in fumatori e mai fumatori ⁵, anche se uno studio in vitro di Lerner et al. sembrerebbe contraddire queste conclusioni.

Per quanto riguarda il particolato inalato, uno studio promosso dalla Società Italiana di Tabaccologia (SITAB) ha misurato le sostanze chimiche presenti nel liquido e nei vapori, oltre che il particolato fine (PM, Particulate Matter) nell’ambiente dopo vaporizzazione di una marca di e-cig. Il liquido, all’analisi chimica, mostrava la presenza di glicole propilenico (66%) e glicerina (24%), mentre le sostanze aromatiche costituivano meno dello 0,1%.

Il particolato fine ed ultrafine del fumo prodotto dalla sigaretta elettronica era molto più basso di quello della sigaretta di tabacco.

Il particolato fine ed ultrafine del fumo prodotto dalla sigaretta elettronica era molto più basso di quello della sigaretta di tabacco (PM10 = 52 mg/m³ vs 922 mg/m³; PM1= 14 mg/m³ vs 80 mg/m³). Delle sostanze rilevate, nessuna è nota per comportare particolari rischi di cancerogenicità ⁶. Alle stesse conclusioni sono giunti McAuley et al. che non hanno riscontrato sostanze che espongano a particolari rischi nell’aria indoor.

Il destino del particolato delle e-cig è stato studiato da Zhang et al. che hanno valutato l’entità delle particelle che arrivano nelle vie aeree più distali e passano in circolo attraverso la barriera alveolo-capillare (nanoparticelle): il 7-18% delle particelle arriva agli alveoli, il 9-19% passa nel torrente venoso e il 73-80% viene eliminato con l’espirazione. Per chi è esposto passivamente è previsto un passaggio del 10% e 15% rispettivamente nel sangue arterioso e venoso ⁷.

Per quanto riguarda le sostanze cancerogene e tossiche (acetone, formaldeide e acetaldeide), queste sono state riscontrate in tracce, con livelli più bassi di 9-450 volte rispetto al fumo di tabacco.

L’ultimo report di Public Health England afferma che le sigarette elettroniche sono “circa il 95% più sicure del fumo di tabacco”, attaccato da The Lancet, per presunte incompetenze e conflitti di interesse.

Una revisione della letteratura sulle e-cig pubblicata da Tinghino, condotta su 289 articoli selezionati, indica assenza di sostanze cancerogene note in quantità pericolose e assenza dei prodotti di combustione come CO e catrame rispetto alle oltre 4.000 sostanze prodotte dalla combustione del tabacco ⁸. Sulla sicurezza si è espresso anche l’ultimo report di Public Health England (PHE) in cui si afferma che le sigarette elettroniche sono “circa il 95% più sicure del fumo di tabacco”, attaccato da The Lancet, per presunte incompetenze e conflitti di interesse ⁹.

Efficacia

Le e-cig hanno generato un forte dibattito tra gli operatori della salute pubblica con una lacerante spaccatura nel mondo scientifico. Alcuni le promuovono come un efficace strumento per ridurre gli effetti nocivi delle sigarette nei fumatori e altri invece hanno preso una posizione molto forte contro di esse, considerandole come un “cavallo di Troia” verso il fumo di tabacco soprattutto per gli adolescenti non fumatori, a causa del rischio di assuefazione al nuovo comportamento da consumo di nicotina vanificando i progressi fatti sul controllo del fumo di tabacco ¹⁰. Il rischio cioè è che la nuova moda scateni un meccanismo di emulazione ¹¹. Fenomeno questo che sembra essere poco presente in gran parte d’Europa e sicuramente in Italia dove verosimilmente, al contrario degli USA, funzionano da deterrente il divieto di vendita di e-cig ai minori di 18 anni, il divieto di fumo (di tabacco ed anche di e-cig) nelle scuole, pertinenze comprese, e non ultimo, l’elevato costo causato dall’aumento delle accise.

In smoking cessation

Dalla comparsa delle e-cig sul mercato nel 2006, c’è stato un costante aumento delle vendite in tutto il mondo. La e-cig, almeno inizialmente, ha fatto la sua comparsa sul mercato come “ausilio per la cessazione dal fumo”. Il presupposto si fondava sull’ipotesi che una sostituzione della gestualità e ritualità, associata eventualmente a nicotina e ad un qualche richiamo all’aroma del tabacco con un oggetto simile alla sigaretta potesse aiutare i fumatori a smettere o almeno a ridurre il numero di sigarette fumate. E a prima vista, l’uso di e-sig sembra essere un’opzione interessante e ricevibile anche da parte del fumatore di tabacco più difficile.

Infatti dal punto di vista del gradimento, una Survey online di Siegel et al. ha mostrato che l’e-cig viene percepita come un metodo molto promettente per smettere di fumare ed in effetti studi di Etter mostrano che molti hanno utilizzato la e-cig con l’idea di smettere, solo alcuni per ridurre ¹². Le motivazioni che portano all’uso di e-cig risultano essere la percezione che il loro uso sia meno pericoloso del tabacco, che aiutino a controllare il craving e i sintomi di astinenza. Gli effetti benefici della sigaretta elettronica più frequentemente riportati negli studi sono stati la riduzione della dispnea da sforzo, l’aiuto a smettere di fumare, la riduzione della tosse, dell’espettorato, del mal di gola e della dispnea da sforzo, la percezione di migliore forma fisica, l’assenza di cattivi odori e di alitosi ¹². Esiti più favorevoli all’e-cig rispetto all’inhaler di nicotina e al placebo, sia quanto a riduzione del craving che a gradimento e sensazione di irritazione oro-faringea sono stati riscontrati anche nello studio di Bullen et al. ¹³.

Infatti secondo uno studio britannico coordinato da West, chi vuole smettere di fumare senza aiuto ha il 60% di probabilità in più di riuscirci usando la e-cig anziché la sola forza di volontà o ausili da banco come cerotti o gomme da masticare alla nicotina ¹⁴.

Chi vuole smettere di fumare senza aiuto ha il 60% di probabilità in più di riuscirci usando la e-cig anziché la sola forza di volontà o ausili da banco.

La e-cig aiuterebbe anche i fumatori non ancora intenzionati a smettere sia sul breve che sul lungo termine come dimostrato da tre studi del gruppo di Polosa. Nel primo studio osservazionale, senza gruppo di controllo, condotto su 40 fumatori non motivati a smettere, viene riportato il 22,5% di cessazioni col solo uso di e-cig a 24 settimane e una riduzione del numero di sigarette fumate nel 32,5% dei soggetti.

Nel secondo trial randomizzato e controllato (Studio ECLAT), Caponnetto et al. hanno valutato la riduzione o la cessazione del fumo di tabacco in 300 fumatori che non intendevano smettere di fumare, con e-cig alla nicotina a due diverse concentrazioni. Essi hanno osservato sia riduzioni del numero di sigarette fumate al dì e dei livelli di CO, sia lievi riduzioni persistenti del fumo di tabacco a un anno (10,3%) che astinenza completa dal tabacco a un anno dell’8,7%, con assenza di effetti collaterali significativi ¹³. Dati confermati anche sul lungo termine nel terzo: astinenza totale nel 12,5%, riduzione del 50% del numero di sigarette/die nel 27,5%, uso duale nel 40% dei partecipanti, al follow-up di 24 mesi ¹⁵.

Nella riduzione del danno

Di fronte a forti fumatori appartenenti a particolari categorie a rischio o fumatori che sono in una fase di permanente conflitto decisionale e di ambivalenza che non permette loro di muoversi verso una fase di azione con l’aiuto di professionisti della smoking cessation, un ragionevole approccio è quello della limitazione del danno (harm reduction) ¹⁰ che tuttavia non può e non deve costituire un messaggio commerciale per la popolazione generale.

Un ragionevole approccio è quello della limitazione del danno che tuttavia non può e non deve costituire un messaggio commerciale per la popolazione generale.

Conclusioni

Un’alternativa al fumo di sigarette convenzionali è rappresentata dalle sigarette elettroniche. In questo contesto la e-cig, pur non rappresentando la soluzione al problema, sembra poter avere dei requisiti che ne possano consigliare l’utilizzo.

In particolare: la e-cig riduce il desiderio compulsivo associato all’astinenza nei fumatori di tabacco e favorisce in vari casi la cessazione con buone probabilità fino a triplicarne i successi, se inseriti in un setting specialistico di smoking cessation; la e-cig è in grado di essere una proposta facilmente ricevibile e in molti casi gradita per il fumatore, rispetto ai vari metodi tradizionali; la e-cig può essere uno strumento significativo nell’avvicinamento alla riduzione del numero di sigarette o alla completa cessazione della gran parte della popolazione dei fumatori che per diverse ragioni non è ancora interessata a smettere di fumare (“irraggiungibili”) o non riesce a smettere; c’è la necessità che tutte le varie marche di e-cig siano controllate e certificate secondo le norme di sicurezza dell’Unione Europea, oltre che per i contenuti, anche per la tecnologia che le supporta; dovrebbe essere rinforzato, includendo anche gli ambienti universitari, il divieto già esistente di vendita ai minori e di fumo per tutti nelle scuole; infine la legge antifumo andrebbe ritoccata per includere anche altre fonti di “fumo freddo” (IQOS) nelle disposizioni di divieto di fumo nei luoghi pubblici e privati aperti al pubblico.

Riferimenti bibliografici

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