Un’insolita localizzazione di mieloma tracheale: l’importanza dell’analisi morfologica della curva spirometrica flusso-volume| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Uomo di 54 anni, non fumatore, affetto da asma bronchiale. Buon controllo della sintomatologia per molti anni, dopo conferma diagnostica con spirometria, test di broncodilatazione e successivo test di broncoprovocazione con metacolina. Da circa un anno dispnea ingravescente e frequenti episodi di dispnea, nonostante l’incremento della dose dello steroide inalatorio. Gli esami spirometrici sono stati valutati solamente per quanto riguarda il peggioramento del valore numerico del FEV1. Non è stata posta attenzione alla morfologia della curva flusso-volume, che era suggestiva per una ostruzione fissa delle vie aeree intra-toraciche. Una successiva broncoscopia ha evidenziato una macroscopica vegetazione nella porzione distale della trachea. L’esame istologico della lesione e, successivamente, della biopsia del midollo osseo hanno consentito la diagnosi di mieloma multiplo con localizzazione tracheale. Si tratta sicuramente di una insolita manifestazione del mieloma, ma il caso clinico conferma che la spirometria può dare molte informazioni cliniche, in particolare analizzando la morfologia della curva flusso-volume.

Articolo

Uomo di 54 anni, non fumatore e poliallergico (graminacee, parietaria ed acari della polvere) con sintomatologia inizialmente rino-bronchiale durante la stagione primaverile, è giunto alla nostra attenzione per “tirage”, dispnea al minimo sforzo, frequenti risvegli notturni, toracoalgie solo parzialmente responsive alla terapia antidolorifica ed astenia.

Il paziente riferiva diagnosi di asma bronchiale atopico, moderato persistente, in trattamento con una associazione β₂-adrenergico/steroide inalatorio da oltre 20 anni. La prima spirometria, eseguita nel 1994, era compatibile con un moderato deficit ventilatorio ostruttivo (FEV₁ pari al 75% del teorico), con buona reversibilità dopo salbutamolo (incremento del FEV₁ > 12% e > 200 ml rispetto ai valori basali). Posto in trattamento con salmeterolo/fluticasone 50/250 bid, dopo otto mesi la spirometria era nettamente migliorata (FEV₁ pari al 90% del teorico). Eseguito un test alla metacolina che confermava una marcata risposta iperreattiva (PD20FEV₁ = 250 μg). Nonostante l’ottimo controllo della sintomatologia ed il miglioramento della funzionalità respiratoria, non è mai stato eseguito lo “step down” farmacologico ed il paziente ha mantenuto per tutti gli anni successivi il medesimo trattamento.

Negli ultimi due anni lamentava dispnea ingravescente con progressivo peggioramento del reperto funzionale. L’ultima spirometria, eseguita nel 2014, evidenzia: FEV₁ = 1,77 L (56% del valore teorico), VC 4,14 L (104%), FVC 4,06 L (106%), ma soprattutto non viene analizzata la morfologia della curva flusso/volume che progressivamente si modifica, in particolare se confrontata con le precedenti (Figura 1). Dopo tale esame era stato prescritto un incremento del dosaggio steroideo (salmeterolo/fluticasone 50/500, 1 inalazione per 2/die), senza alcuna variazione sintomatologica.

In considerazione della sintomatologia (non controllata nonostante un adeguato trattamento farmacologico), del “tirage” inspiratorio e della morfologia della curva spirometrica flusso/volume, veniva posta indicazione all’esecuzione di una broncoscopia ¹ che evidenziava una grossolana formazione vegetante a livello della parete anteriore della trachea, in sede pre-carenale, parzialmente occludente gli imbocchi dei bronchi principali adiacenti, soprattutto il destro (Figura 2a). A tale livello veniva effettuato un agoaspirato transbronchiale (Figura 2b). Stante il carattere occludente della lesione, il giorno successivo alla procedura diagnostica il paziente veniva sottoposto a ricanalizzazione endoscopica con broncoscopio rigido con ripristino della pervietà tracheale (Figura 3).

L’esame istologico ha evidenziato una infiltrazione di plasmacellule della sottomucosa la cui fenotipizzazione ha posto diagnosi di neoplasia plasmacellulare.

L’esame istologico ha evidenziato la presenza di un’infiltrazione plasmacellulare a livello della sottomucosa (Figura 4), la cui caratterizzazione fenotipica (positività dei marcatori CD138, CD56, MUM-1, bcl-2 e CD45, negatività del marcatore CD20) ha permesso di porre diagnosi di neoplasia plasmacellulare. La presenza inoltre di plasmocitosi midollare (superiore al 10%), lesioni osteolitiche diffuse e componente monoclonale nel siero e nelle urine ha permesso la diagnosi differenziale tra plasmocitoma extramidollare e mieloma multiplo, con conferma di quest’ultimo.

Discussione

Il mieloma multiplo è una neoplasia determinata dalla proliferazione monoclonale di plasmacellule derivate da un singolo clone.

Il mieloma multiplo è una neoplasia determinata dalla proliferazione monoclonale di plasmacellule derivate da un singolo clone.

Il tumore, i suoi prodotti e la risposta dell’ospite alla malattia provocano varie disfunzioni d’organo e svariati sintomi, compresi dolore osseo o fratture, insufficienza renale, suscettibilità alle infezioni, anemia, ipercalcemia e, occasionalmente, disturbi della coagulazione, sintomi neurologici e manifestazioni di iperviscosità.

Il sintomo più frequente del mieloma è il dolore osseo, che colpisce quasi il 70% dei pazienti.

Il sintomo più frequente del mieloma è il dolore osseo, che colpisce quasi il 70% dei pazienti. Il dolore di solito interessa la colonna vertebrale e le coste. Le lesioni ossee del mieloma sono causate dalla proliferazione delle cellule tumorali, dall’attivazione degli osteoclasti che distruggono l’osso e dalla soppressione degli osteoblasti deputati alla formazione di nuovo osso ².

Il coinvolgimento toracico in corso di mieloma multiplo è frequente: in una revisione di 958 pazienti, si riscontravano segni di alterazioni scheletriche o polmonari durante il decorso della malattia in 443 casi (46%) ³. L’infiltrazione neoplastica dello scheletro è senza dubbio la manifestazione più frequente della malattia toracica, visto che è stato identificato in 257 pazienti (28%) su questa casistica. Sono più frequentemente affette le coste, sebbene sia abbastanza comune anche il coinvolgimento delle vertebre e dello sterno.

A livello polmonare il mieloma multiplo può presentarsi in forma di addensamento/i come una o più masse focali tipicamente omogenee e a margini policiclici.

Il coinvolgimento del parenchima polmonare e/o delle vie aeree è poco frequente. A livello polmonare il mieloma multiplo può presentarsi in forma di addensamento/i come una o più masse focali tipicamente omogenee e a margini policiclici ⁴, come un infiltrato parenchimale relativamente diffuso o come una neoplasia endotracheale o endobronchiale, a volte in associazione con atelettasia e polmonite ostruttiva ^5-7.

Le localizzazioni nelle vie aeree possono dare dei sintomi simil-asmatici, con RX torace standard nella norma.

Le localizzazioni nelle vie aeree possono dare dei sintomi simil-asmatici, con Rx torace standard nella norma, per cui in alcuni casi viene richiesta anche una spirometria. La curva spirometrica flusso-volume può fornire informazioni utilissime su diverse patologie a carico dell’apparato respiratorio, a partire dall’analisi della morfologia, che può essere suggestiva per ostruzione fissa delle grandi vie aeree, ostruzione variabile intratoracica delle grandi vie aeree o ostruzione variabile extratoracica delle grandi vie aeree ⁸. Altri sintomi includono la tosse, emottisi, stridore, insufficienza respiratoria e wheezing espiratorio.

La curva spirometrica flusso-volume può fornire informazioni su diverse patologie a carico dell’apparato respiratorio.

Le vie aeree possono essere coinvolte anche dai plasmocitomi extramidollari ^{9 10}, neoplasie di derivazione plasmacellulare (3% dei casi), più frequenti a livello del distretto testa-collo e vie aero-digestive superiori. Le diagnosi differenziali principali comprendono il mieloma multiplo e la macroglobulinemia di Waldenström.

Per la refertazione non ci si può basare solo sul report finale, ma su un’analisi completa di tutte le curve flusso-volume registrate.

Questo caso clinico ci ricorda quanto sia importante analizzare la morfologia e la riproducibilità della curva flusso-volume. Per la refertazione non ci si può basare solo sul report finale, ma su un’analisi completa di tutte le curve flusso-volume registrate. Nel sospetto di ostruzioni a carico delle vie aeree centrali, può essere utile effettuare delle manovre di iperventilazione che possono facilmente confermare l’eventuale presenza di plateau fissi.

Figure e tabelle

Figura 1.Variazione della morfologia della curva flusso/volume nel tempo: a) spirometria del16/06/94; b) spirometria del 21/08/00 c) spirometria del 21/11/14.

Figura 2.Visione endoscopica della formazione vegetante tracheale (a) e successivo agoaspirato per esame istologico (b).

Figura 3.Immagine endoscopia dopo il trattamento laser endoscopico (a) e successivo controllo (b) ad un mese di distanza.

Figura 4.Frustolo di biopsia tracheale nella quale si apprezza aggregato nodulare subepiteliale costituito da elementi di aspetto plasmacitoide. L’analisi immunistochimica evidenzia la natura plasmacellulare delle cellule neoplastiche mediante l’espressione di CD138 e Mum-1. L’espressione di CD56 conferma la natura neoplastica di tale infiltrato.

Riferimenti bibliografici

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