Pneumotorace spontaneo secondario ad enfisema trattato con talcaggio in toracoscopia medica| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Caso

Si tratta di maschio di 73 anni, ex fumatore da 10 anni (60 packs/year), ex imbianchino, con anamnesi di BPCO da vari anni senza terapie in atto; ipertensione e ipercolesterolemia (atorvastatina 10 mg, cardirene, amlodipina). Il paziente, dopo 7 giorni di tosse produttiva e dispnea, la notte fra il 9 e il 10 gennaio 2017 ha accusato peggioramento improvviso della dispnea con ortopnea per cui viene inviato in Pronto Soccorso (PS) dalla Guardia Medica con riscontro di:

1. leucocitosi neutrofila (15.300/μl, 90%), BNP 68 pg/mL;
2. EGA: PaO₂ 56 mmHg, PaCO₂ 38 mmHg, pH 7,42;
3. RX torace: modesto pneumotorace (PNX) sn specie in sede basale (Figura 1);
4. TC torace: grave enfisema bilaterale e PNX sn (Figura 2).

In questo paziente la riacutizzazione bronchitica ha determinato PNX con insufficienza respiratoria acuta e considerando che il PNX spontaneo secondario a enfisema è un evento acuto grave con necessità di trattamento immediato e di prevenzione delle recidive già al primo episodio ^{1 2} abbiamo proposto al paziente la toracoscopia medica per posizionare il tubo di drenaggio ed eseguire pleurodesi con talco ³.

Il 12 gennaio abbiamo eseguito toracoscopia medica in sedazione profonda e assistenza anestesiologica. Abbiamo introdotto il trocar nel 6° spazio intercostale sn sulla ascellare medio-posteriore previa ecografia (dopo visualizzazione del lung point) e anestesia locale con xilocaina 2% 6 cc. Il cavo pleurico è stato ben esplorabile e abbiamo visualizzato: 1) Lobo Superiore (LS) con notevole antracosi, non espandibile durante gli atti inspiratori e aderente alla parete toracica in sede ascellare superiore; presenza di bollicine provenienti dal polmone in sede anteriore e medio; Lobo Inferiore (LI) con minore antracosi e maggiore insufflazione durante l’inspirazione; 2) pleura parietale con ispessimenti biancastri diffusi (biopsie random sugli e vicino gli ispessimenti) e aree di antracosi in sede inferiore posteriore (Figura 3).

Dopo i prelievi bioptici abbiamo nebulizzato 4 gr di talco e posizionato un T di drenaggio 24 Fr, applicando aspirazione endopleurica 20 cmH₂O, mantenuta per 3 giorni (1 giorno oltre il termine del “bubbling” nel bulau dell’aspiratore). La successiva radiografia del torace eseguita con drenaggio chiuso, ha mostrato il polmone a parete.

In quarta giornata il paziente è stato dimesso, dopo aver rimosso il tubo di drenaggio, con una saturazione O₂ del 95% in AA.

L’esame istologico dei prelievi eseguiti in toracoscopia ha mostrato: flogosi cronica linfomonocitaria.

Al controllo RX torace eseguito il 22 gennaio il polmone sn è risultato a parete e alla ecografia si ritrovava linea pleurica mobile ovunque.

Diagnosi: PNX spontaneo sn secondario ad enfisema polmonare.

Commenti

Il PNX spontaneo, primitivo e secondario, ha mostrato una incidenza di 22,7 casi per 1.000.000 abitanti ⁴ ed una mortalità di 1,26 per milione nei maschi e 0,62 nelle femmine ⁵. Il PNX spontaneo secondario rappresenta fino al 50% dei casi ⁶ e il 70% di questi sono correlati a BPCO ed enfisema ⁷. La percentuale di recidive di PNX secondario trattato con solo drenaggio risulta del 30% in 3 anni ⁸. Il PNX spontaneo secondario a BPCO è un evento acuto grave con necessità di trattamento immediato e di prevenzione delle recidive già al primo episodio ^{1 2}. Non vi sono studi randomizzati sulla prevenzione delle recidive nei BPCO ⁹, e la pleurodesi con talco in toracoscopia si è mostrata efficace nel PNX secondario ³ come anche la VATS con talcaggio ¹⁰ e il talcaggio in slurry ¹¹. Questa nostra esperienza conferma che il talcaggio eseguito in toracoscopia medica può essere una alternativa efficace alla VATS chirurgica per stabilizzare il paziente con PNX secondario da enfisema.

Figure e tabelle

Figura 1.RX torace con modesto PNX sn, specie in sede basale.

Figura 2.TC Torace con grave enfisema bilaterale e PNX a sn.

Figura 3.Toracoscopia. A) LS con notevole antracosi, meno insufflato rispetto al LI, e con aderenza alla parete in sede ascellare superiore; B) ispessimenti biancastri con intorno pleura parietale iperemica; C) la biopsia dell’ispessimento è fattibile (NB: sulle placche asbestosiche la biopsia non è fattibile); D) aree di antracosi in sede pleurica parietale inferiore posteriore e diaframma normale.

Riferimenti bibliografici

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