Ecografia toracica e embolia polmonare| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Si riporta il caso di una donna di 33 anni che si presenta in Pronto Soccorso (PS) per il persistere di febbricola e dolore toracico a destra da una settimana. In PS riscontro di minimo versamento pleurico a destra alla radiografia del torace, rialzo di PCR e D-dimero, ecocardiogramma negativo per segni di TEP (Tromboembolia Polmonare). All’ecografia del torace si osservano aree ipoecogene arrotondate con confini abbastanza demarcati e sottostante modesto versamento pleurico nel seno costo-frenico della base polmonare ds; a sinistra sindrome interstiziale con linee B localizzate alla base polmonare. La bilateralità della sintomatologia dolorosa toracica e il quadro ecografico hanno fatto sospettare una TEP. La paziente viene inviata ad eseguire angioTC che mostra ostruzione delle diramazioni segmentarie e subsegmentarie dell’arteria lobare inferiore di destra e di sinistra. A valle si osserva parenchima polmonare di aspetto di tipo simil-infartuale a cui si associa versamento pleurico a dx. È stata quindi impostata terapia anticoagulante. L’ecografia polmonare rappresenta uno strumento importante nella diagnosi differenziale delle patologie polmonari. Nel caso descritto il riscontro di reperti bilaterali ha indirizzato verso l’esecuzione di angioTC semplificando l’inquadramento diagnostico.

Articolo

Descriviamo il caso clinico di una donna di 33 anni (48 kg, 160 cm) che si è presentata in Pronto Soccorso (PS) per la comparsa improvvisa di toracodinia basale posteriore sn dopo aver accusato febbricola (TC 37,3 °C) e dolore alla base dell’emitorace dx da una settimana. La paziente risulta essere fumatrice (7 pack/year), con esposizione lavorativa a vetroresina e in terapia con estro-progestinici da un anno per fibroma uterino. In PS vengono effettuati: radiografia del torace (piccola falda di versamento pleurico dx, Figura 1), ecografia addominale (che evidenzia solo il noto fibroma uterino), esami ematochimici standard (rialzo di PCR = 6,06 mg/dL e D-dimero 3,125 μg/mL). Il medico di guardia ha proposto l’esecuzione di ecocardiogramma, che non ha evidenziato segni di Tromboembolia Polmonare (TEP). La paziente è stata quindi ricoverata presso il reparto di Pneumologia.

All’ingresso in reparto la paziente si presentava eupnoica a riposo, ma dispnoica per sforzi lievi-moderati, lamentava toracodinia bibasale e febbricola (TC 37,5°C). L’emogasanalisi in aria ambiente risultava nella norma (PaO₂ 97 mmHg, PaCO₂ 38 mmHg, pH 7,45). All’ecografia del torace si osservava: alla base polmonare destra aree ipoecogene arrotondate, maggiori di 1 cm di diametro, con confini abbastanza demarcati (Figura 2A) e sottostante modesto versamento pleurico nel seno costo-frenico; a sinistra sindrome interstiziale con linee B localizzate alla base polmonare (Figura 2B).

La bilateralità della sintomatologia dolorosa toracica con il quadro ecografico polmonare suggestivo ¹ e la mancanza di una diagnosi alternativa associata alla assunzione di estroprogestinici ha fatto sospettare un quadro di TEP. La paziente è stata quindi inviata ad eseguire angioTC che ha dimostrato l’ostruzione delle diramazioni segmentarie e subsegmentarie dell’arteria lobare inferiore di destra e di sinistra (Figura 3). A valle del territorio irrorato si osservava il parenchima polmonare di aspetto di tipo simil-infartuale, con associato versamento pleurico a dx.

A fronte dei riscontri diagnostici e della clinica è stata impostata terapia anticoagulante orale con Rivaroxaban. L’ecocolordoppler venoso degli arti inferiori è risultato negativo.

Discussione

Nel caso descritto, in base all’anamnesi e al quadro clinico-laboratoristico, le ipotesi diagnostiche più importanti risultavano essere embolia polmonare e infezione pleuropolmonare. L’ecografia ha evidenziato un quadro compatibile con infarto polmonare subpleurico e versamento pleurico a destra e linee B localizzate a sinistra, fortemente sospetta per TEP ¹.

La presenza di reperti patologici bilaterali ha aumentato le probabilità che si trattasse di TEP rispetto a polmonite, passando da un punteggio nei criteri di Wells da 0 (rischio basso) a 3 (rischio intermedio) inducendo all’esecuzione di angioTC polmonare diagnostica. Uno studio condotto su 69 pazienti con sospetto di TEP ha evidenziato alla ecografia toracica che nella maggior parte dei pazienti le lesioni polmonari sono multiple e localizzate prevalentemente alla periferia del polmone. Le alterazioni appaiono come aree ipodense ben delimitate, a contatto con la pleura, solitamente di aspetto triangolare e meno frequentemente circolare ² e questi segni ecografici sono stati confermati ^{1 3}. Le lesioni visibili all’ecografia sarebbero determinate da deplezione di surfactante, che determina atelettasia e passaggio di liquido e cellule a livello alveolare, creando in questo modo una finestra acustica.

L’ecografia multiorgano (torace, vene AA II, cuore) ha una elevata sensibilità diagnostica nella TEP (oltre il 90%) e viene proposta per escludere l’angioTC in caso di negatività, associata ai criteri clinici ^{1 3}. L’ecografia toracica da sola ha una sensibilità maggiore sia della ecografia cardiaca che dell’ecografia delle vene degli arti inferiori ¹.

Anche nel caso descritto sia la valutazione ecografica cardiaca che delle vene arti inferiori sono risultate negative; questi 2 esami hanno una sensibilità del 30% e del 50% circa ¹. Recentemente una revisione sistematica riporta una sensibilità dell’85% e una specificità dell’83% dell’ecografia toracica nella diagnosi di TEP ⁴.

Nel nostro caso abbiamo utilizzato la positività del quadro ecografico per il sospetto diagnostico vista anche la specificità del test ⁴. Il versamento pleurico, anche modesto, è presente in oltre il 50% dei casi di TEP alla TC ⁵ e l’ecografia toracica è ormai considerata il gold standard per dimostrarlo.

In presenza di versamento pleurico, dolore e dispnea è opportuno considerare la TEP nella diagnostica differenziale dato che la TEP è anche ritenuta causa comune di versamenti pleurici senza diagnosi eziologica alternativa ⁶.

Conclusioni

Il caso descritto è emblematico di come l’ecografia toracica sia utile anche nell’approccio diagnostico della TEP e che in presenza di versamento pleurico non diagnosticato si debba porre anche la TEP nella diagnosi differenziale.

Figure e tabelle

Figura 1.Rx torace in PS con riscontro di modesto versamento pleurico basale dx.

Figura 2.A) Base polmonare dx: area ipoecogena arrotondata a confini abbastanza demarcati (infarto subpleurico); B) Base polmone sn: linee B e linea pleurica zigrinata.

Figura 3.AngioTC polmonare: A) ostruzione ramo segmentario arteria polmonare LID con area polmonare addensata e versamento pleurico dx; B) ostruzione del ramo segmentario arteria polmonare LIS; C) addensamento polmonare basale destro con liquido pleurico nel seno costofrenico: area corrispondente alla immagine ecografica illustrata in Figura 2; D) minimo addensamento polmonare nel seno costofrenico sn, area corrispondente alla immagine ecografica illustrata nella Figura 2B.

Riferimenti bibliografici

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