Il versamento pleurico infettivo| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

Lo pneumologo è la figura centrale nella gestione del paziente con versamento pleurico e dovrebbe non solo avere le conoscenze teoriche della patologia, ma anche gestire in prima persona il percorso diagnostico e terapeutico del paziente (toracentesi, posizionamento del drenaggio pleurico, toracoscopia medica). Il versamento parapneumonico complicato e l’empiema richiedono un trattamento il più precoce possibile con posizionamento del drenaggio pleurico. Il ritardo nel corretto trattamento induce aumento della morbilità, della mortalità e dei costi. Gli obiettivi del trattamento sono: terapia dell’infezione, drenaggio del liquido pleurico e conseguente riespansione del polmone, evitare le complicanze. L’ecografia toracica è uno strumento indispensabile nella gestione del versamento parapneumonico poiché fornisce informazioni precise sulle caratteristiche e la natura del liquido pleurico, sulla estensione e sul tipo di raccolta evidenziando setti e loculazioni. Il trattamento del versamento parapneumonico complicato e dell’empiema non può essere limitato alla sola terapia antibiotica, ma include toracentesi, drenaggio pleurico, toracoscopia medica, in casi particolari procedure chirurgiche più invasive e il corretto trattamento dei fattori predisponenti che hanno favorito la comparsa del quadro clinico. La toracoscopia medica eseguita precocemente, soprattutto nel versamento complicato e nell’empiema multiloculati, consente una buona rimozione delle aderenze e la toilette del cavo pleurico, permettendo una completa distribuzione del fibrinolitico introdotto successivamente nella cavità pleurica. Inoltre, la toracoscopia medica consente l’esplorazione del cavo e la esecuzione di biopsie pleuriche mirate in caso di sospetto di tubercolosi o di neoplasia pleurica sottostante.

Introduzione ed entità del problema

In USA si verificano circa 500.000-1.000.000 ricoveri all’anno per polmonite e circa il 20% di questi si associa a versamento pleurico ¹; nel 10% dei versamenti si sviluppa un versamento parapenumonico complicato o un empiema. Secondo un’esperienza spagnola ² su 4.715 pazienti affetti da CAP il 19% (882) presentava un versamento pleurico associato e il 30% di questi (261) aveva le caratteristiche di un versamento pleurico complicato o di un empiema. La mortalità nelle polmoniti che si associano a versamento pleurico è più elevata e tale rischio è stato calcolato in circa il 3,7%, ma è ancora più elevato quando si tratta di versamento complicato o di empiema ³. La mortalità elevata dipende non solo dalla frequente presenza di comorbilità ², ma anche da una errata gestione del versamento pleurico infettivo. Da questo deriva l’importanza di un corretto percorso diagnostico-terapeutico del paziente con versamento pleurico infettivo ^{4 5}. In particolare il trattamento del versamento parapneumonico complicato e dell’empiema non può essere limitato alla sola terapia antibiotica, ma richiede tempestività di intervento e include ulteriori procedure che comprendono il drenaggio pleurico, la terapia fibrinolitica, la Toracoscopia Medica (TM), e in casi particolari procedure chirurgiche più invasive, associate al trattamento dei fattori predisponenti che hanno favorito la comparsa del quadro clinico.

Numerosi studi clinici hanno dimostrato che l’incidenza dell’empiema è in aumento soprattutto nei bambini e negli anziani ^5-8. Le cause di patologia infettiva del cavo pleurico sono elencate nella Tabella I.

I quadri clinici più frequenti sono costituiti dal versamento parapneumonico semplice, che generalmente si risolve con la terapia antibiotica corretta e la rimozione del liquido pleurico mediante toracentesi; situazioni differenti che necessitano di un trattamento più invasivo sono costituite dal versamento parapneumonico complicato e dall’empiema. Tra le infezioni del cavo pleurico non va dimenticata la pleurite tubercolare, a volte dimenticata perché erroneamente ritenuta una patologia non frequente, che però non verrà trattata nel seguente articolo perché meritevole di un articolo a parte. Vanno poi ricordate le cosiddette pleuriti atipiche, spesso riscontrate in pazienti immunodepressi e causate da agenti eziologici più rari: funghi, batteri inconsueti e parassiti. La reale incidenza delle pleuriti virali non è ben nota ⁹.

Patogenesi ed eziologia, stadi del versamento infettivo

Si definisce parapneumonico il versamento che si associa a polmonite batterica, ad ascesso polmonare o a polmonite virale (molto meno frequentemente); non infrequentemente il versamento può insorgere anche senza un concomitante addensamento parenchimale evidenziabile all’imaging toracico ¹⁰.

L’evoluzione del versamento parapneumonico avviene in fasi successive (Tabella II).

Nella fase iniziale, chiamata “fase essudativa”, il versamento si definisce semplice o “non complicato”; il liquido pleurico è generalmente libero, limpido, negativo all’esame colturale e il pH > 7,20. Nella fase successiva il liquido pleurico inizia a diventare torbido e purulento, aumenta la produzione di acido lattico e di CO₂ con progressivo calo del pH e aumenta il metabolismo del glucosio; questa fase si definisce “fase fibrinopurulenta” e il versamento viene definito “complicato” in quanto si associa a caratteristiche tali per cui non è sufficiente la sola rimozione del liquido mediante toracentesi associata all’antibioticoterapia, ma sono necessari altri interventi ¹¹. Parametri quindi che indicano l’evoluzione progressiva in senso “complicato” del versamento sono il pH del liquido pleurico e il livello di glucosio nel liquido pleurico, che calano progressivamente e l’LDH che aumenta. La letteratura più autorevole è concorde nel definire che il parametro più sensibile ad indicare questa evoluzione è il pH ^11-15.

In particolare le caratteristiche del versamento “complicato” ⁴ sono quindi le seguenti: pH < 7,2, LDH > 1000 IU/l, glucosio < 40 mg/dl, possibilità di esame batteriologico del liquido pleurico positivo. L’evoluzione naturale di un versamento parapneumonico complicato è costituita dalla possibilità di evolvere verso una raccolta multiloculata e/o verso l’empiema ¹⁶. Per empiema si intende la presenza di pus nel cavo pleurico. Il processo che porta allo sviluppo dell’empiema è progressivo e può richiedere un tempo variabile dagli 8 ai 15 giorni; non tutti i versamenti pleurici anche non trattati evolvono verso l’empiema. Il rilascio di citochine infiammatorie (interleukina-6, interleukina-8, TNFα, VEGF e MCP) concorre con l’aumentato livello di inibitori della fibrinolisi a favorire la deposizione di fibrina che riveste le superfici pleuriche viscerale e parietale e contribuisce alla formazione delle loculazioni ¹⁷; questo porta allo stadio successivo chiamato “stadio organizzativo”.

I problemi che si riscontrano più frequentemente in corso di patologia infettiva del cavo pleurico sono costituiti dalla difficile identificazione dell’agente eziologico, dal ritardo diagnostico e dal conseguente corretto trattamento che ne deriva.

L’identificazione dell’agente patogeno nel liquido pleurico con i metodi tradizionali avviene solo in una percentuale tra il 30-40%. Nonostante vi sia una stretta relazione con le polmoniti, il versamento parapneumonico complicato e l’empiema possono riconoscere una eziologia batterica differente da quella delle polmoniti in quanto più spesso che nelle polmoniti sono responsabili microrganismi penicillino-resistenti e nel 25% dei casi è associata una infezione da anaerobi; di conseguenza la scelta della terapia antibiotica deve tener conto di questa possibilità e deve essere orientata in questo senso ³. Lo studio di Maskell sottolinea anche l’importanza di considerare separatamente, come per le polmoniti, le infezioni del cavo pleurico acquisite in comunità da quelle acquisite in ambiente ospedaliero in quanto sono differenti per eziologia, per gravità e mortalità. I batteri di più frequente riscontro nel liquido pleurico in corso di versamento complicato o di empiema acquisito in comunità sono costituiti da: streptococchi (gruppo S. milleri e S. pneumoniae), stafilococchi e batteri Gram negativi e anaerobi.

Altro problema di frequente riscontro nel versamento pleurico infettivo è costituito dal fatto che talvolta la toracentesi viene eseguita con ritardo e questo comporta un inevitabile ritardo nel riconoscimento delle caratteristiche del versamento e quindi nel posizionamento del tubo di drenaggio o nel ricorrere ad altre metodiche, nel caso di versamento complicato o di empiema; conseguenza di questo ritardo può essere un aumento della mortalità ¹⁸.

Il versamento parapneumonico complicato e l’empiema sono gravati da una elevata mortalità. Numerosi studi in letteratura riportano valori di mortalità intorno al 20% ¹⁹. Nello studio di Maskel ³ è del 17% nelle infezioni acquisite in comunità ed è oltre il 40% nelle infezioni pleuriche acquisite in ambiente ospedaliero; nel 60% di queste sono coinvolti batteri multiresistenti. La mortalità è correlata alla eziologia batterica, intorno al 20% in corso di infezioni da streptococchi e nelle infezioni miste con presenza di anaerobi, oltre il 40% quando sono coinvolti lo Staphylococcus aureus, i Gram negativi o nelle infezioni miste ³.

Quadro clinico

I sintomi sono variabili, ma generalmente sono caratterizzati da febbre, dolore toracico, dispnea; la sintomatologia può essere sfumata in alcuni casi oppure caratterizzata da uno stato settico conclamato in altri; dipendono da situazioni differenti, tra cui la presenza di comorbilità, le condizioni generali, lo stato immunitario del paziente e l’eziologia.

Il sospetto diagnostico generalmente è semplice in quanto alla sintomatologia si associano i segni clinici obiettivi del versamento pleurico, ipofonesi, MV ridotto o abolito associato o meno a soffio bronchiale e riduzione del fremito.

La conferma diagnostica deriva dall’imaging. Fondamentale la conferma del dubbio clinico con un RX torace (Figura 1); a questo deve seguire un approfondimento diagnostico. L’ecografia è l’indagine di imaging da preferire in quanto più sensibile della radiografia standard, consente di avere informazioni precise sulle caratteristiche e la natura del liquido pleurico e sulla estensione e il tipo di raccolta evidenziando setti e loculazioni (Figura 2) ²⁰; le linee guida della BTS (British Thoracic Society) raccomandano fortemente l’uso dell’ecografia toracica nel trattamento del versamento pleurico infettivo ⁴.

L’ecografia consente anche di avere indicazioni precise sul punto dove eseguire la puntura esplorativa e sul corretto posizionamento del drenaggio toracico ²¹. Lo studio TC del torace consente una migliore visualizzazione del parenchima sottostante e la valutazione del mediastino e delle strutture intratoraciche in caso di patologie associate (Figura 3). Importante lo studio TC nella prospettiva di un intervento chirurgico.

Studio del liquido pleurico: esame chimico-fisico, microbiologia

Ogni versamento pleurico infettivo deve essere campionato con urgenza, entro le 24 ore dall’ingresso in ospedale; la toracentesi è importante per conoscere le caratteristiche del liquido, stabilire se trattasi di versamento semplice o complicato ed eseguire tutti gli accertamenti possibili: esame chimico-fisico, microbiologico, citologico e misurazione del pH effettuata con emogasanalizzatore.

La toracentesi diagnostica è quindi uno strumento indispensabile nel percorso diagnostico e le linee guida BTS la consigliano in tutti i versamenti superiori ai 10 mm di spessore; raccomandata in questa fase la guida ecografica per ridurre le complicanze. Il versamento parapneumonico si presenta con un liquido a prevalenza neutrofila ²²; la presenza di un versamento pleurico infettivo a componente linfocitaria (> 50%) deve indurre il sospetto di una eziologia tubercolare ²³. Occorre ricordare però che anche il versamento tubercolare esordisce e si mantiene a componente neutrofila per circa 10-15 giorni ^{24 25} prima di diventare linfocitario.

La resa dell’esame microbiologico del liquido pleurico è generalmente intorno al 30-40%; è stato dimostrato che l’utilizzo di un contenitore per emocoltura per il liquido pleurico direttamente al letto del paziente può aumentare la resa diagnostica di circa il 20% ²⁶; l’utilizzo dei NAAT (Nucleic Acid Amplification Test) consente di ampliare questa resa; nello studio di Maskel ³ con questa metodica è stata raggiunta la diagnosi eziologica nel 74% dei casi. È importante eseguire anche l’emocoltura per ricerca di aerobi ed anaerobi in quanto può essere positiva dal 16% (nei versamenti pleurici non complicati) al 23% (nei versamenti pleurici complicati e dell’empiema) ² e la ricerca dell’antigene urinario per lo Pneumococco e per la Legionella. Un versamento pleurico in corso di polmonite da Legionella è stato riscontrato dal 20% ²⁷ a oltre il 60% ²⁸.

Terapia

L’obiettivo della terapia consiste nel trattare l’infezione, drenare il versamento per permettere la completa riespansione del polmone ed evitare le possibili complicazioni e la cronicizzazione.

La terapia del versamento pleurico infettivo dipende necessariamente dallo stadio dello stesso in quanto nel versamento pleurico semplice è sufficiente la corretta terapia antibiotica associata alla rimozione con toracentesi del liquido pleurico; negli stadi più avanzati (versamento complicato e/o empiema) sono indispensabili altri tipi di trattamento per la risoluzione del quadro.

Terapia antibiotica

La terapia antibiotica è il primo trattamento che viene intrapreso nei processi infettivi pleuropolmonari; la scelta della terapia antibiotica deve essere orientata in base al quadro clinico-radiologico.

Il più delle volte al momento dell’inizio del trattamento mancano dati microbiologici orientativi ed è necessario valutare se siamo di fronte ad una polmonite senza versamento pleurico, ad un versamento pleurico semplice con o senza polmonite o ad un versamento complicato o ad un empiema. Importanti studi clinici, come già ricordato, hanno dimostrato che gli agenti eziologici coinvolti possono essere differenti se è presente solo polmonite o se vi è un versamento pleurico associato; quindi stessa eziologia? Stessa terapia antibiotica? Recenti linee guida ²⁹ per il trattamento del paziente con polmonite acquisita in comunità, pur sottolineando il maggiore rischio di fallimento della terapia antibiotica quando è associato un versamento, suggeriscono solo di eseguire accertamenti microbiologici sul liquido pleurico, ma non suggeriscono l’orientamento verso una terapia antibiotica differente e più mirata. Lo studio di Maskel ³ invece sottolinea l’importanza di considerare separatamente i quadri di polmonite senza versamento da quelli con versamento e ne deriva un orientamento terapeutico mirato chiaramente espresso nelle linee guida della BTS sulla gestione del versamento pleurico infettivo nell’adulto ⁴. Queste suggeriscono per il trattamento antibiotico empirico delle infezioni del cavo pleurico acquisite in comunità l’utilizzo di penicilline, penicilline combinate con inibitori delle beta-lattamasi e cefalosporine per la loro ottima penetrazione nello spazio pleurico, e l’associazione con antibiotici attivi nei confronti degli anaerobi. Le linee guida BTS consigliano di evitare gli aminoglicosidi a causa della loro scarsa penetrazione nel liquido pleurico e della loro inattivazione da parte della acidità pleurica ³⁰. Il metronidazolo per il trattamento degli anaerobi ha dimostrato un’ottima penetrazione nel cavo pleurico ³¹. L’utilizzo della terapia antibiotica intrapleurica non viene raccomandato in quanto non supportato da validi studi clinici. Le linee guida BTS non contemplano l’utilizzo dei chinolonici nel trattamento del versamento pleurico infettivo e non danno una spiegazione di questo. La spiegazione potrebbe derivare dal fatto che benché la penetrazione dei chinolonici sia considerata buona negli animali da esperimento, in particolare per la moxifloxacina ³², mancano studi in vivo e poi perché l’uso dei chinolonici dovrebbe essere limitato per non comprometterne la validità nella terapia della tubercolosi ³³. L’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) e la European Respiratory Society (ERS) ³⁴ raccomandano un utilizzo prudente di questi farmaci in quanto attivi nei confronti di Mycobacterium tuberculosis complex e che quindi potrebbero provocare un transitorio miglioramento nei pazienti affetti da versamento pleurico tubercolare con mascheramento del quadro clinico.

Terapia di supporto

La terapia degli eventuali fattori predisponenti e la terapia di supporto sono importanti nella gestione del paziente con versamento pleurico complicato e/o empiema; un adeguato apporto nutrizionale può consentire di correggere l’ipoalbuminemia associata, che si correla con un outcome scadente. Le linee guida BTS ⁴ considerano i pazienti con patologia infettiva del cavo pleurico a rischio di malattia tromboembolica e consigliano con evidenza A la profilassi con eparina.

Uso dei fibrinolitici

Ancora controverso è l’utilizzo intracavitario dei fibrinolitici; una metanalisi del 2004 ³⁵ non forniva indicazioni sulla validità della terapia intracavitaria con fibrinolotici e successivamente lo studio di Maskel (MIST1) ³⁶, che ha incluso 208 pazienti nel gruppo trattato con streptochinasi e 222 in quello trattato con placebo, concludeva che la somministrazione intrapelurica di streptochinasi non migliorava la mortalità, né il ricorso alla chirurgia o la durata del ricovero ospedaliero. Una successiva Cochrane del 2008 ³⁷ riabilitava in parte la terapia fibrinolitica esprimendo perplessità in particolare sullo studio MIST1, unico studio incluso nella metanalisi che deponeva a sfavore del trattamento, in quanto erano stati inclusi pazienti in stadi già avanzati, mancava la stratificazione in base alla presenza o meno di loculazioni multiple all’ecografia e venivano utilizzati drenaggi di piccolo diametro. Inoltre mancava un protocollo standardizzato per definire il fallimento del trattamento e il ricorso alla chirurgia; questa veniva effettuata più in base alla disponibilità locale di un chirurgo toracico che a obiettive indicazioni. Una successiva metanalisi ³⁸ conclude che la fibrinolosi intrapleurica con urokinasi può essere potenzialmente efficace nel ridurre il ricorso alla chirurgia e riduce i tempi di ricovero senza aumento degli effetti collaterali.

Nel 2011 è stato pubblicato lo studio MIST2 ³⁹ che propone l’utilizzo dell’attivatore tissutale del plasminogeno associato alla DNAsi concludendo che favorisce il drenaggio del liquido pleurico, riduce il ricorso alla chirurgia e la durata della degenza ospedaliera.

I farmaci abitualmente utilizzati sono la streptochinasi (250.000 UI/die per 3 giorni) e l’urochinasi (100.000 UI/die per 3 giorni); il farmaco viene introdotto nel cavo pleurico attraverso il drenaggio, questo viene clampato per circa 2 ore e quindi viene rimessa l’aspirazione a caduta; è importante associare a questa metodica dopo alcune ore il lavaggio del cavo pleurico con soluzione fisiologica sterile. Il trattamento può essere ripetuto in caso di risposta incompleta o assente.

L’utilizzo di strumenti (fibrinolitici, toracoscopia medica) che riducono la necessità di un intervento chirurgico è motivato dal fatto che spesso si tratta di pazienti fragili per i quali la VATS o la toracotomia seguite da decorticazione possono essere gravati da morbilità e mortalità elevate.

Toracentesi e drenaggio pleurico

La toracentesi in corso di versamento pleurico infettivo non riveste solo un ruolo diagnostico con le indicazioni già espresse in precedenza, ma costituisce un intervento indispensabile a fini terapeutici nel versamento pleurico semplice.

La rimozione del liquido pleurico consente una migliore espansione del parenchima sottostante, migliora la dispnea ed allevia il dolore spesso presente; se le condizioni cliniche lo richiedono può essere ripetuta anche se nella maggior parte dei casi di versamento pleurico semplice una singola toracentesi e la corretta terapia antibiotica portano alla risoluzione del quadro clinico.

La letteratura è da sempre concorde nel ritenere mandatorio l’inserimento di un drenaggio pleurico in corso di versamento pleurico complicato e nell’empiema; purtroppo però questo spesso è ritardato o non effettuato; il posizionamento del drenaggio pleurico deve essere sempre inserito precocemente nel cavo pleurico, preferibilmente sotto guida ecografica. Le linee guida BTS ¹⁶ pongono l’indicazione al posizionamento del drenaggio oltre che nell’empiema, anche nel versamento parapneumonico. Il posizionamento del drenaggio con aspirazione del pus e il lavaggio del cavo pleurico con soluzione fisiologica sterile devono essere sempre eseguiti prima che si instauri lo stadio organizzativo del versamento. La scelta del tipo di drenaggio è ampia e molto dipende dall’esperienza dei singoli. Storicamente si è sempre privilegiata la scelta di grossi drenaggi (20-24 French), ma la letteratura recente ⁴⁰ ha dimostrato la non inferiorità di drenaggi più piccoli (10-16 French) tipo pigtail.

L’efficacia del drenaggio dipende non solo dalla precocità di inserimento, ma anche dalle caratteristiche morfologiche del versamento stesso. L’efficacia nel versamento parapneumonico pluriconcamerato è scarsa ⁴¹. È importante sottolineare che la diagnosi precoce accompagnata al trattamento precoce riduce morbilità, mortalità e costi ^{5 18 42}.

Toracoscopia medica

Le linee guida della BTS ⁴ e dell’ACCP ⁴³ non considerano la TM nel percorso terapeutico del paziente affetto da versamento pleurico complicato e/o da empiema in quanto mancano in letteratura studi randomizzati/controllati che ne documentino la validità. Esistono tuttavia in letteratura importanti contributi scientifici che ne dimostrano un ruolo importante.

La TM consiste in una metodica minimamente invasiva, poco costosa e gravata da pochissimi effetti collaterali confrontata con la VATS ^44-47. Brutsche et al. ⁴⁶ hanno trattato con TM 127 pazienti con empiema plurisaccato all’ecografia del torace ottenendo successo in 115 pazienti (91%), ulteriori 4 pazienti hanno necessitato di una seconda TM e solo il 6% (8 pazienti) ha necessitato di un intervento chirurgico. Anche Ravaglia et al. ⁴⁷ hanno ottenuto successo con la TM nel 91,7% dei pazienti con versamento plurisaccato e in tutti i pazienti con versamento libero. Nella nostra esperienza (dati non pubblicati) abbiamo trattato 77 pazienti (62 con TM e 15 con drenaggio pleurico) (Tabella III) di cui 49 con versamento saccato, 16 con versamento organizzato e 12 con versamento libero; solo in 4 pazienti (2 con versamento saccato e 2 con versamento organizzato) abbiamo dovuto ricorrere al chirurgo toracico; in tutti i casi però il nostro intervento è stato tardivo in quanto i pazienti ci erano stati trasferiti da altri reparti dopo 10-15 gg di degenza nei quali era stata effettuata solo terapia antibiotica.

La TM riveste quindi un ruolo importante nel trattamento dell’empiema ^{48 49} in quanto si pone come metodica intermedia (Figura 4) tra il posizionamento del drenaggio e la VATS; è importante che venga eseguita precocemente soprattutto nel versamento multiloculato per consentire la rimozione delle aderenze e la accurata toilette del cavo pleurico e permettere quindi una completa distribuzione del fibrinolitico introdotto dopo la toracoscopia nella cavità pleurica. Lo scopo e gli obiettivi che si ottengono con la toracoscopia sono i seguenti: si può procedere alla aspirazione completa del pus anche rimuovendo aderenze che delimitano saccature non raggiungibili con le punture esplorative (Figura 5); questo consente una completa esplorazione della cavità pleurica e la esecuzione di biopsie mirate (l’empiema pleurico può essere anche il quadro clinico di esordio di una neoplasia pleurica); al termine si può procedere al corretto posizionamento del tubo di drenaggio sotto controllo endoscopico.

In caso di fallimento terapeutico del drenaggio o della TM si pone indicazione al trattamento chirurgico con VATS o toracotomia con decorticazione ⁵⁰.

Conclusioni

In conclusione il versamento parapneumonico complicato e l’empiema costituiscono quadri clinici complessi, gravati da complicanze ed elevata mortalità, che impongono un approccio diagnostico-terapeutico precoce e mirato per prevenire la progressione della patologia.

Il posizionamento del drenaggio toracico costituisce intervento terapeutico fondamentale e non rinunciabile; la TM eseguita precocemente consente una buona rimozione delle aderenze e quasi sempre una buona toilette del cavo pleurico; permette quindi una completa distribuzione del fibrinolitico introdotto successivamente nella cavità pleurica.

Inoltre, la TM consente anche l’esplorazione del cavo e la esecuzione di biopsie pleuriche mirate in caso di sospetto di tubercolosi o di neoplasia pleurica sottostante.

Figure e tabelle

Figura 1.Importante versamento pleurico infettivo sinistro che alla TC si mostra saccato.

Figura 2.L’ecografia consente di evidenziare all’interno della raccolta la presenza di setti e di loculazioni (Cortesia di Gianpietro Marchetti).

Figura 3.Versamento pleurico saccato a sinistra in giovane donna marocchina che con il drenaggio si è rivelato un empiema tubercolare associato a malattia di Pott.

Figura 4.Approccio diagnostico-terapeutico al versamento pleurico infettivo.

Figura 5.Cavo pleurico in corso di empiema prima (a) e dopo (b) accurata toilette eseguita in corso di TM.

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