L’esposizione professionale nella broncopneumopatia cronica ostruttiva| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Abstract

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è attualmente la quarta causa di morte nel mondo. Si stima che l’impatto globale della BPCO continuerà a crescere nei prossimi decenni a causa della persistente esposizione a particelle nocive e dell’invecchiamento della popolazione mondiale. Il fumo di tabacco è il fattore di rischio principale per la malattia. Tuttavia, numerose evidenze indicano che circa il 15% di tutte le BPCO è attribuibile a fattori di rischio occupazionali. I settori lavorativi maggiormente associati alla malattia sono quello estrattivo, metallurgico, edile, tessile e agricolo. A questi dati si aggiungono evidenze sperimentali sulla capacità di alcuni inalanti professionali di indurre BPCO in modelli animali. L’esposizione occupazionale, oltre ad essere associata eziologicamente alla BPCO, correla con una peggiore qualità della vita, una maggiore gravità della dispnea, una riduzione dei parametri di funzionalità respiratoria e un aumento del rischio di riacutizzazioni nei pazienti già affetti dalla malattia. L’impatto della storia lavorativa sulla BPCO è quindi considerevole e deve essere valutato nell’ambito della ricerca scientifica, nella pratica clinica e per l’attuazione di strategie preventive efficaci.

BPCO: epidemiologia e principali fattori di rischio

La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia frequente, prevenibile e trattabile caratterizzata da sintomi respiratori e limitazione al flusso aereo persistenti. L’ostruzione al flusso è legata al rimodellamento delle vie aeree e/o alla distruzione del parenchima polmonare (enfisema) dovuti a un’abnorme risposta infiammatoria locale e sistemica innescata dall’inalazione di particelle nocive o gas ¹. La BPCO è attualmente la quarta causa di morte nel mondo. Si stima che la prevalenza e la mortalità della malattia continueranno a crescere nei prossimi decenni in ragione dell’invecchiamento della popolazione e della persistente esposizione agli agenti causali ¹.

L’ostruzione al flusso è legata al rimodellamento delle vie aeree e/o alla distruzione del parenchima polmonare dovuti a un’abnorme risposta infiammatoria locale e sistemica innescata dall’inalazione di particelle nocive o gas.

Il fumo di tabacco è una miscela eterogenea di particelle e gas ed è riconosciuto come il fattore di rischio principale per la malattia. Tuttavia, altre esposizioni a particelle e sostanze inalanti hanno azioni analoghe; in particolare, l’esposizione lavorativa può agire sia come causa che come concausa, assieme al fumo, nell’indurre BPCO ².

L’esposizione lavorativa può agire sia come causa che come concausa, assieme al fumo, nell’indurre BPCO.

Il 15-19% di tutte le BPCO è attribuibile a fattori di rischio professionali (Population Attributable Risk, PAR) e questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori ³. Merita ricordare che, nel mondo, circa il 25-45% dei soggetti con BPCO sono non fumatori ⁴.

Esposizione professionale e BPCO: evidenze epidemiologiche e sperimentali

L’attribuzione eziologica della BPCO all’esposizione occupazionale è complicata da diverse problematiche. In primo luogo la BPCO è una malattia multifattoriale con determinanti non solo legati all’esposizione a diverse sostanze inalanti, ma anche alla suscettibilità genetica individuale. In secondo luogo risulta difficile stabilire una relazione temporale tra l’esposizione e l’insorgenza di BPCO, dato che il tempo di latenza della malattia è molto lungo. Inoltre, soggetti che iniziano a svolgere mansioni a maggior rischio per la salute sono generalmente più sani, possiedono una migliore funzionalità respiratoria e gli effetti dell’esposizione professionale possono essere sottostimati (healthy worker effect). L’individuazione di fattori di rischio occupazionali è stata, tra l’altro, ostacolata dall’eterogeneità delle definizioni della malattia fornite nei diversi studi epidemiologici ^{5 6}.

Nel 2010 l’American Thoracic Society afferma che esistono dati sufficienti per attribuire una relazione causale all’esposizione professionale a vapori, gas, polveri e fumi.

Nonostante queste problematicità, nel 2010 l’American Thoracic Society ha prodotto un documento sui nuovi fattori di rischio per BPCO, affermando che esistono dati sufficienti per attribuire una relazione causale all’esposizione professionale a vapori, gas, polveri e fumi ⁵. Le maggiori evidenze epidemiologiche riguardano l’industria estrattiva e siderurgica (importante è l’esposizione a carbone, silice, berillio e cadmio), edile, tessile (in particolare l’esposizione a cotone), il settore agricolo (esposizione a polvere di granaglie ed endotossine) e i lavoratori impiegati nella costruzione di gallerie ^2-5. Diversi studi hanno attribuito un ruolo anche all’esposizione lavorativa a combustibile, ammoniaca, formaldeide, stirene, vetro, asfalto, gomma, plastica, legno e carta ^3-6. A questi dati epidemiologici si aggiungono evidenze sperimentali dell’induzione, su modelli animali, di enfisema e bronchite cronica in seguito all’inalazione di anidride solforosa, silice, cadmio, vanadio, endotossine, polvere di carbone e altre polveri minerali ^{7 8}. Infine, indagini condotte su soggetti con grave deficit di alfa1-antitripsina hanno provato che l’esposizione occupazionale correla con un aumento del rischio di tosse cronica, riduzione del rapporto Forced Expiratory Volume in one second (FEV₁)/Forced Vital Capacity (FVC) e del FEV₁, indipendentemente dalla storia di fumo ^{9 10}.

BPCO ed esposizione professionale: storia naturale della malattia

L’impatto dell’esposizione occupazionale sugli outcome clinici e prognostici della BPCO non è stato del tutto definito. Uno studio del 2015 ha evidenziato che pazienti con diagnosi di BPCO ed esposizione occupazionale hanno una più bassa qualità della vita, una maggiore gravità della sintomatologia dispnoica, una riduzione della tolleranza allo sforzo, valori di FEV₁ inferiori ed un aumento del rischio di riacutizzazioni rispetto a soggetti con BPCO, ma senza storia di esposizione professionale ¹¹. Inoltre, i BPCO esposti a polveri e fumi inalati in ambiente lavorativo hanno percentuali maggiori di enfisema e gas trapping alla Tomografia Computerizzata (TC) quantitativa del torace ¹². Questi dati aprono la strada a nuovi studi sull’impatto dell’esposizione occupazionale nella BPCO, volti a esplorarne le possibili peculiarità dei meccanismi patogenetici, la progressione funzionale e clinica e le caratteristiche radiologiche ¹³.

Diagnosi di BPCO professionale

La BPCO è una malattia multifattoriale e con un lungo periodo di latenza, per cui la diagnosi eziologica risulta difficile.

La BPCO è una malattia multifattoriale e con un lungo periodo di latenza, per cui la diagnosi eziologica risulta difficile.

Sulla base dei dati epidemiologici e sperimentali ad oggi raccolti, la storia lavorativa rappresenta una tappa cardine nella valutazione del paziente con BPCO. Un’accurata anamnesi occupazionale prevede un elenco cronologico e una dettagliata descrizione di tutte le attività lavorative svolte dal soggetto, le sostanze con cui è venuto a contatto, una stima dell’entità e della durata delle esposizioni, la raccolta di dati sull’utilizzo di dispositivi di protezione individuale, la descrizione degli ambienti di lavoro e del funzionamento di eventuali impianti di aspirazione ¹⁴. Nonostante l’attribuzione della BPCO ad una causa professionale nel singolo caso rimanga complessa, soprattutto di fronte ad un’importante storia di tabagismo, identificare fattori di rischio lavorativi è fondamentale per attuare interventi efficaci volti a prevenire l’insorgenza della malattia, rallentarne la progressione, garantire un follow-up adeguato e segnalare i casi di BPCO occupazionale ¹⁵.

Identificare fattori di rischio lavorativi è fondamentale per attuare interventi efficaci volti a prevenire l’insorgenza della malattia, rallentarne la progressione, garantire un follow-up adeguato e segnalare i casi di BPCO occupazionale.

Analizzando i dati degli ultimi anni sulle malattie professionali denunciate, forniti dall’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL), si può osservare che le segnalazioni di casi/anno di BPCO professionali sono poche centinaia. Con un PAR del 15% dovrebbero esserci circa 180.000 casi di malattia con componente occupazionale. La BPCO professionale è quindi sotto diagnosticata e/o sotto denunciata all’INAIL ³. La Tabella I riporta le voci relative alla BPCO nella “Nuova tabella della malattie professionali” (GU n. 169 del 21-7-2008).

Conclusioni

L’esposizione occupazionale a diversi inalanti organici e inorganici riveste un ruolo causale nella BPCO: è uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo della malattia nei non fumatori e aumenta il rischio d’insorgenza della patologia tra i fumatori.

L’esposizione professionale è, inoltre, associata a peggiori outcome clinici e prognostici nei soggetti già affetti dalla malattia. Pertanto, la raccolta della storia lavorativa è fondamentale nella valutazione del paziente con BPCO. La prevalenza, le ospedalizzazioni e il tasso di mortalità di questa patologia continuano a crescere e, ad oggi, pochi sono i trattamenti efficaci sul suo andamento clinico e prognostico.

L’esposizione occupazionale a diversi inalanti organici e inorganici è uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo della malattia nei non fumatori e aumenta il rischio d’insorgenza della patologia tra i fumatori.

Tra questi, il principale è l’eliminazione del fumo di sigaretta. È importante continuare a rafforzare le evidenze in merito all’impatto dell’esposizione occupazionale sulla BPCO per offrire nuove strategie preventive e la possibilità di rallentare la progressione della malattia.

Figure e tabelle

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