Pneumologia Interventistica e Trapianto| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

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Il lavoro di Pretolani et al. ¹ pubblicato su Journal of Allergy and Clinical Immunology è un importante passo avanti nella definizione della efficacia e del meccanismo d’azione della termoplastica bronchiale (Bronchial Thermoplasty, BT). È il primo studio che valuta su uomo le correlazioni fra le variazioni istologiche della parete bronchiale dopo BT e gli effetti sulla clinica. Sono stati studiati 15 pazienti affetti da asma bronchiale grave su cui sono state effettuate biopsie bronchiali tre mesi prima e tre mesi dopo la BT. Sulle biopsie sono state valutate: l’area del muscolo liscio, lo spessore della membrana basale, le concentrazione di fibre nervose e cellule neuroendocrine. I parametri istopatologici sono stati poi correlati con i parametri clinici rilevati a 12 mesi dopo BT. I risultati istologici hanno evidenziato a tre mesi una significativa riduzione dell’area muscolare (valori medi prima e dopo BT, rispettivamente 19,7% e 5,3%, p < 0,001) che si associa a riduzione dello spessore della membrana basale e ad una significativa riduzione delle fibre nervose e delle cellule neuroendocrine. I dati istopatologici a tre mesi comparati con i dati clinici a 12 mesi hanno evidenziato riduzione degli score ACT e netto miglioramento delle riacutizzazioni e delle visite in emergenza. Lo studio conclude che la BT provoca una riduzione della muscolatura liscia che si correla con il miglioramento dei dati clinici e che esiste una azione di distruzione sulle fibre nervose e sulle cellule neuroendocrine. Questo studio conferma l’efficacia clinica della BT nei pazienti affetti da asma grave e la riduzione dell’area della muscolatura liscia come meccanismo d’azione principale. Per la prima volta viene dimostrata una correlazione fra il meccanismo d’azione e i dati di efficacia clinica.

Il secondo studio di cui ci occupiamo è di Valipour et al. ² pubblicato su American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Si tratta della pubblicazione dei risultati dello studio IMPACT sull’efficacia e sicurezza dell’utilizzo delle valvole endobronchiali (Endobronchial Valve, EBV) nel trattamento dell’enfisema polmonare omogeneo con assenza di ventilazione collaterale testata con Chartis system. È uno studio prospettico randomizzato 1:1 e controllato su 2 bracci: EBV + Terapia Medica Standard (TMS) e solo TMS. L’obiettivo primario valuta il miglioramento del FEV₁ dopo tre mesi dal trattamento rispetto al basale, mentre gli obiettivi secondari valutano la variazione del SGRQ (St. George’s Respiratory Questionnaire), 6MWD (6 Minutes Walking Test) e il target volume reduction. Sono stati selezionati 93 pazienti con un FEV₁ basale (media ± ds) di 29,3 ± 6,5% e volume residuo di 257,4 ± 59,4, suddivisi in due bracci EBV + TMS n° 43 e solo TMS n° 50. I risultati hanno mostrato un incremento del FEV₁% a tre mesi dal basale di 13,7 ± 28,2% nel gruppo EBV e di -3.2 ± 13,0% nel gruppo TMS (p = 0,0002) e un miglioramento anche negli obiettivi secondari sopra descritti. Lo studio ha evidenziato il 25,6% di pneumotorace, in 5 pazienti si è dovuto rimuovere o riposizionare una o più valvole e in un paziente si è avuta migrazione di 2 valvole. Lo studio conclude che l’uso delle valvole nell’enfisema omogeneo porta ad un miglioramento del FEV₁, della tolleranza all’esercizio e della qualità della vita. L’uso delle valvole nell’enfisema disomogeneo con scissure integre è stato ben evidenziato in letteratura, ma pochi dati si hanno sulla loro efficacia nell’enfisema omogeneo. Questo studio è il primo studio prospettico randomizzato controllato che ha evidenziato dei buoni risultati anche se solo a tre mesi di follow-up. Altri studi hanno mostrato un declino dei miglioramenti fisiopatologici a lungo termine nei pazienti trattati con riduzione volumetrica endoscopica dell’enfisema e follow-up più lunghi saranno necessari per valutare la persistenza degli effetti benefici registrati.

Il terzo studio pubblicato da Korevaar et al. ³ su Lancet Respiratory Medicine è una meta-analisi sul valore dell’uso combinato di EBUS e EUS nello staging del mediastino in pazienti affetti da cancro del polmone. Le linee guida raccomandano l’uso della TBNA (Transbronchial Needle Aspiration) eco-guidata nel campionamento dei linfonodi mediastinici tramite EBUS o EUS, ma non specificano quando deve essere usata una metodica piuttosto che l’altra o entrambe. Questa meta-analisi ha esaminato tutti gli studi pubblicati da Gennaio 2000 a Febbraio 2016 includendo tutti i lavori che hanno valutato l’accuratezza e l’uso combinato di EBUS e EUS in pazienti con sospetto di metastasi linfonodali N2/N3. Gli studi inclusi nella meta-analisi considerano sesso, età, stadio del tumore, durata dell’endoscopia, numero dei linfonodi campionati, complicanze durante le procedure e l’approccio combinato. Sono stati selezionati 13 studi per un totale di 2.567 pazienti. La prevalenza media di malattia di N2/N3 era del 34% (range 23-71). La sensibilità dell’approccio combinato era 0,86 nettamente più elevato dell’approccio singolo (0,22). Il valore predittivo negativo era 0,92. Il valore predittivo negativo era sensibilmente più alto negli studi con prevalenza inferiore o uguale a 34% (0,94), mentre risultava più basso negli studi con prevalenza maggiore del 34% (0,89). Lo studio conclude che l’uso combinato di EBUS e EUS migliora la sensibilità nello staging mediastinico dei pazienti affetti da cancro del polmone e riduce il ricorso allo staging chirurgico. Questo è uno studio importante in quanto sancisce l’utilità della cosiddetta mediastinoscopia medica e l’alta sensibilità che le due metodiche combinate assicurano. È sicuramente uno stimolo importante a far sì che questa pratica venga introdotta routinariamente nelle pneumologie interventistiche.

Riferimenti bibliografici

1. Pretolani M, Bergqvist A, Thabut G. Effectiveness of bronchial thermoplasty in patients with severe refractory asthma: clinical and histopathologic correlations. J Allergy Clin Immunol. 2017; 139:1176-85.
2. Valipour A, Slebos DJ, Herth F. Endobronchial valve therapy in patients with homogeneous emphysema. Results from the IMPACT Study. Am J Respir Crit Care Med. 2016; 194:1073-82.
3. Korevaar DA, Crombag LM, Cohen JM. Added value of combined endobronchial and oesophageal endosonography for mediastinal nodal staging in lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2016; 4:960-8.