Terapia Intensiva Respiratoria| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

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Gli articoli selezionati si rivolgono a tre argomenti di notevole impatto pratico nella terapia intensiva: il trattamento dell’Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) post-estubazione, la gestione ventilatoria dell’IRA ipercapnica e la sepsi.

Ruolo della High-Flow Oxygen therapy vs ventilazione meccanica non invasiva nell’IRA post-estubazione nei pazienti ad alto rischio. Diversi studi hanno dimostrato che l’applicazione della ventilazione meccanica non invasiva (Noninvasive Ventilation, NIV) possa prevenire l’IRA post-estubazione in pazienti ad alto rischio di fallimento. Uno studio multicentrico, randomizzato e controllato ¹ ha confrontato l’applicazione della High-Flow Oxygen therapy (High Flow Nasal Cannula, HFNC) rispetto alla NIV nell’immediato post-estubazione in 604 pazienti critici con PaO₂/FiO₂ < 200 mmHg. I pazienti, in fase di svezzamento dalla ventilazione meccanica, ma ad alto rischio di re-intubazione, presentavano almeno uno dei seguenti criteri: età > 65 anni, scompenso cardiaco, BPCO (Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva) di grado severo-moderato, score APACHE II > 12 il giorno dell’estubazione, BMI > 30, più di una comorbilità, difficoltà nella gestione delle secrezioni, ventilazione meccanica prolungata. In questo studio di confronto l’applicazione della HFNC (290 pazienti) e della NIV (314 pazienti) non ha mostrato differenze statisticamente significative in termini di intubazione (22,8% vs 19,1%, HFNC vs NIV rispettivamente) e di insorgenza di IRA entro 72 h (26,9% vs 39,8%, HFNC vs NIV rispettivamente). Anche gli outcome secondari (tempo alla re-intubazione, giorni di degenza in terapia intensiva, sepsi, infezioni respiratorie) sono risultati simili nei due gruppi. In questo studio la NIV e la HFNC venivano applicate solo nelle prime 24 h dopo l’estubazione, successivamente veniva applicata l’ossigenoterapia convenzionale e i pazienti venivano trasferiti dalla terapia intensiva. I dati attualmente disponibili attestano un ruolo chiave della HFNC nel periodo post-estubazione, ma il timing di svezzamento dalla NIV o dalla HFNC in pazienti critici dovrebbe essere individualizzato.

Linee guida sulla gestione della ventilazione nei pazienti affetti da IRA ipercapnica. Sono state recentemente pubblicate le linee guida sulla gestione della ventilazione nei pazienti affetti da IRA ipercapnica della British Thoracic Society (BTS) ². Nel documento della BTS del 2002 le indicazioni si estendevano soprattutto all’uso della NIV nel trattamento di pazienti con insufficienza respiratoria acuta e cronica riacutizzata prevalentemente dovuta a riacutizzazione di BPCO. Le indicazioni della NIV, come evidenziato da numerosi trial clinici, si sono estese e la metodica è diventata un presidio terapeutico fondamentale in diverse forme di IRA ipercapnica. Gli Autori sottolineano che l’uso della NIV nel Regno Unito si sia diffuso al di fuori delle aree intensive e che questo abbia contribuito a effetti negativi in termini sia di ottimizzazione delle risorse che di feedback gestionale dei pazienti in NIV e Ventilazione Meccanica (VM) invasiva; ciò è in parte dovuto alla carenza nell’approccio alla NIV-VM domiciliare da parte degli intensivisti. Punti fondamentali di questo update sono: le raccomandazioni sull’uso non solo della NIV, ma anche della VM, l’estensione delle indicazioni nelle forme non-BPCO, le indicazioni sulla minitracheostomia nelle patologie neuromuscolari e nella fibrosi cistica, il warning del timing personalizzato sulla tracheostomia, le raccomandazioni sui programmi di weaning e della gestione ventilatoria nelle cure palliative e nelle patologie avanzate. Viene fatto un accenno alle metodiche ancora non routinarie quali la rimozione extracorporea della CO₂ e la ventilazione con la miscela elio/ossigeno. Le riflessioni estrapolate da queste raccomandazioni possono essere sommariamente sintetizzate in due punti. Primo, la NIV può essere applicata in acuto in vari disordini clinici, ma come evidenziato dai numerosi dati di letteratura il suo successo dipende non solo dalla diagnosi e timing, ma soprattutto dal setting e dall’expertise del team. Secondo, ventilare i pazienti al di fuori dalle rianimazioni può sussistere solo se sono disponibili le risorse necessarie e un supporto terapeutico specialistico respiratorio, consentendo da un lato di utilizzare in maniera più razionale i cosiddetti acute-care beds e dall’altro lato di semplificare la gestione domiciliare del paziente affetto da insufficienza respiratoria cronica.

Sepsi: dalla diagnosi al trattamento. La sepsi è una sindrome clinica associata ad elevata mortalità e con incidenza in continuo aumento. Nelle nuove linee guida pubblicate nel 2016, la sepsi viene definita come “una disfunzione d’organo, pericolosa per la vita, causata da una disregolata risposta dell’ospite alle infezioni”. In una recente review ³ alcuni esperti ne descrivono lo stato dell’arte in termini di diagnosi e trattamento. Gli Autori sottolineano di uniformare l’identificazione clinica tempestiva dei pazienti a rischio di evoluzione negativa attraverso il quick-SOFA o il SOFA, di potenziare il prelievo precoce di campioni biologici per la corretta diagnosi eziologica (esami colturali, biomolecolari e genetici, es. la ricerca di galattomannano, di beta-D-glucano e del DNA di patogeni) e di iniziare tempestivamente la gestione clinica attraverso una iniziale antibioticoterapia empirica ad ampio spettro e una adeguata rianimazione emodinamica (impiego di fluidi, vasopressori e inotropi). Altri punti fondamentali sono: il monitoraggio dei lattati che si correlano come fattore prognostico negativo, l’uso della procalcitonina esclusivamente come biomarkers per la de-escalation della terapia antibiotica, il monitoraggio terapeutico delle concentrazioni di aminoglicosidi e glicopeptidi.

Gli Autori sottolineano che la risposta al reintegro volemico nei pazienti con segni di disfunzione d’organo/ipotensione deve essere strettamente monitorata cercando di mantenere un’albumina sierica maggiore di 30 g/L e che l’eventuale “eccesso di liquidi” nella fase di recupero deve essere rimosso. La noradrenalina rappresenta il farmaco vasoattivo di prima scelta nello shock settico a cui può essere associata la vasopressina o adrenalina, ma va garantito un monitoraggio cardiovascolare. Viene ribadito l’uso di inotropi, quali la dobutamina o il levosimendan, in presenza di ipoperfusione associata a segni di disfunzione cardiaca. Un futuro campo di ricerca suggerito è l’uso dei beta-bloccanti, in particolare l’esmololo, che potrebbe attenuare gli effetti deleteri della stimolazione dei recettori beta-adrenergici nei pazienti con shock settico e alterazioni del ritmo cardiaco. Come già riportato in letteratura gli steroidi non hanno una indicazione specifica, possono essere usati solo nei casi di shock “non responder” alla terapia infusionale e vasoattiva.

Riferimenti bibliografici

1. Hernández G, Vaquero C, Colinas L. Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs noninvasive ventilation on reintubation and postextubation respiratory failure in high-risk patients: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 316:1565-74.
2. Davidson AC, Banham S, Elliott M. BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax. 2016; 71:ii1-ii35.
3. Perner A, Gordon AC, De Backer D. Sepsis: frontiers in diagnosis, resuscitation and antibiotic therapy. Intensive Care Med. 2016; 42:1958-69.