Macrolidi a lungo termine| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Articolo

Inizia in questo numero di Rassegna una “serie” di articoli che verterà sull’uso “non antibiotico” dei macrolidi. I macrolidi (azitromicina e claritromicina in primis) sono antibiotici comunemente usati in tutto il mondo per trattare le infezioni respiratorie e in particolare le polmoniti acquisite in comunità (CAP). Negli ultimi anni molti studi hanno evidenziato alcuni effetti dei macrolidi non solo come farmaci “antibatterici”, ma anche come “immunomodulatori” dei processi infiammatori a livello delle vie aeree inferiori. Questo effetto “multidimensionale” dei macrolidi, cioè l’azione antibiotica associata a quella antinfiammatoria, apre nuovi scenari nell’uso di questi farmaci in molte patologie respiratorie croniche come la BPCO (Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva), l’asma, le bronchiectasie e le pneumopatie infiltrative diffuse.

Negli ultimi anni molti studi hanno evidenziato alcuni effetti dei macrolidi non solo come farmaci “antibatterici”, ma anche come “immunomodulatori” dei processi infiammatori a livello delle vie aeree inferiori.

La Serie apre con una “overview” sulle evidenze scientifiche che sottendono al loro effetto immunomodulatore associato a quello antinfettivo. Importante è sottolineare come questa attività di “blocco” dei meccanismi di infiammazione a livello delle vie aeree contro insulti infettivi e non, venga attuata senza alterare la normale risposta immune contro le infezioni mediante meccanismi che bloccano in particolare l’ipersecrezione mucosa e la virulenza di alcuni ceppi batterici patologici (P. aeruginosa spp). Si creano i presupposti per un ripristino della normale comunità microbica polmonare (il cosiddetto microbiota polmonare) laddove è palesemente alterata.

Proseguiremo con un importante contributo sul ruolo dei macrolidi nelle bronchiectasie non Fibrosi Cistica (CF). Le bronchiectasie non CF da alcuni anni, anche in relazione alla introduzione della tomografia computerizzata del torace ad alta risoluzione (HRCT), sono assurte da “malattia rara e negletta” a un importante problema di sanità pubblica. Tutti i pazienti bronchiectasici e soprattutto quelli affetti da altre concomitanti patologie respiratorie croniche come la BPCO e l’asma hanno le vie respiratorie cronicamente infettate da germi patogeni e in particolare da Haemophilus influenzae e Pseudomonas aeruginosa. L’attività antibatterica, antiinfiammatoria e immunomodulante dei macrolidi può essere usata in questi pazienti per ridurre il numero delle riacutizzazioni e migliorare la qualità della vita. Nel paziente con BPCO l’uso dei macrolidi (argomento del terzo articolo di questa Serie) contrasta il meccanismo alla base del processo infiammatorio cronico, il cosiddetto “circolo vizioso”. L’ipotesi del circolo vizioso si basa sul concetto che l’evento riacutizzazione (spesso da infezione batterica) generi un aumento della flogosi a livello delle vie aeree con successivo danno delle stesse, che a sua volta porta a un maggior rischio di una nuova riacutizzazione con il risultato finale di una progressione della malattia. In molti trial clinici l’uso a “lungo termine” dei macrolidi, e in particolare della azitromicina, riduce il numero delle riacutizzazioni, soprattutto in pazienti con BPCO e asma e concomitante presenza di bronchiectasie. In effetti molti studi su pazienti BPCO e frequenti riacutizzatori, sottoposti ad HRCT, hanno dimostrato l’alta incidenza (60%) di bronchiectasie in questi pazienti.

Infine parleremo del ruolo dei macrolidi nelle Pneumopatie Infiltrative Diffuse (PID). Nelle PID il rimodellamento della architettura polmonare, insieme a una inappropriata rigenerazione epiteliale, rappresenta il fattore chiave nella genesi della fibrosi polmonare. Oltre che un effetto batteriostatico e immunomodulatore, sembra che i macrolidi abbiano un effetto riparativo sull’epitelio dell’apparato respiratorio che ha subìto un insulto. Altri importanti aspetti che caratterizzano le fasi di riacutizzazione e progressione della Fibrosi Polmonare Idiopatica o IPF (tra le PID quella con prognosi infausta a breve-medio termine) sono collegati al riscontro di una maggiore carica batterica e una minore diversità tassonomica rispetto ai controlli.

L’aggiunta di macrolidi alla terapia convenzionale dell’IPF sembra ridurre l’incidenza delle riacutizzazioni e rallentare la progressione della malattia.

Alterazioni del microbiota polmonare con la presenza di particolari specie batteriche come lo Streptococcus e lo Staphylococcus indicano probabile progressione della malattia. L’aggiunta di macrolidi alla terapia convenzionale dell’IPF sembra ridurre l’incidenza delle riacutizzazioni e rallentare la progressione della malattia. Questi dati, anche se da prendere con cautela perché riferiti a una popolazione particolare e sottoposta a terapie attualmente non considerate il “gold standard” (vedi primo articolo in questo numero), devono comunque portare inequivocabilmente alla necessità di implementare trial farmacologici tesi alla comprensione della reale utilità dei macrolidi nelle PID e in particolare nella IPF.

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