Zygomicosi polmonare: challenge diagnostico e terapeutico| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Caso

Donna di 71 anni, non fumatrice, è giunta alla nostra attenzione per emottisi. La paziente era affetta da Leucemia Mieloide Acuta FT3+, NMPI-, 46 XX (malattia ad alto rischio secondo WHO 2016) diagnosticata 15 mesi prima e, dopo una primary induction failure seguita da un ciclo di salvataggio secondo uno schema FLA-I con remissione completa di malattia, a causa di sepsi (da Streptococcus mitis, Klebsiella pneumoniae e successivamente KPC) complicata da coagulopatia da consumo, da circa 1 anno aveva sospeso la chemioterapia ed era in trattamento mirato con FLT3 inibitore mantenendosi in remissione completa di malattia morfologica e molecolare.

L’episodio di emottisi si era presentato in assenza di altra sintomatologia respiratoria o sistemica. La paziente si era quindi sottoposta ad RX torace con documentazione di addensamento lobare superiore sinistro ed era stata inviata alla nostra attenzione.

Una TC del torace con mezzo di contrasto ha confermato la “presenza al lobo superiore sinistro di formazione solida dei diametri assiali massimi di 20 x 13 mm (Figura 1A) ed estensione cranio-caudale di 51mm (Figura 1B), adiacente alla pleura mediastinica in corrispondenza dell’arco aortico e in stretto contatto con il bronco lobare superiore e le sue diramazioni per il segmento apicale”. Tale lesione presentava elevata attività metabolica alla PET (Figura 1C).

Alla luce di tale reperto TC la paziente era stata sottoposta a broncoscopia. La procedura documentava la stenosi dell’imbocco di un ramo subsegmentario ventrale del ramo apicale del bronco lobare superiore sinistro per la presenza di materiale biancastro (Figura 2A), di consistenza duro-elastica, che veniva asportato con pinza bioptica (Figura 2B) con ricanalizzazione del bronco.

Conclusione: l’analisi di tale campione forniva il reperto di “materiale necrotico-flogistico suppurativo con numerose ife micotiche di grandi dimensioni, non settate, irregolarmente ramificate”, positive alle colorazioni istochimiche specifiche per Zygomiceti (Figura 3).

La paziente era stata quindi inviata ai colleghi ematologi per la prosecuzione dell’iter terapeutico.

Commenti

La zygomicosi è un’infezione fungina rara e potenzialmente fatale causata da miceti della classe Zygomycetes, ordine Mucorales che, ubiquitari, acquistano carattere di patogenicità soprattutto in caso di neutropenia severa e prolungata come nei pazienti affetti da neoplasie ematologiche e/o sottoposti a trapianto di cellule staminali, soggetti affetti da diabete mellito non controllato o in terapia cronica con corticosteroidi ¹.

L’interessamento polmonare è la seconda più frequente localizzazione, dopo la zygomicosi rino-cerebrale ¹; altre localizzazioni comprendono la zygomicosi cutanea, la forma gastrointestinale, la zygomicosi disseminata e altre manifestazioni più rare quali endocardite, osteomielite, peritonite e nefrite.

La zygomicosi polmonare colpisce soprattutto pazienti affetti da neoplasie ematologiche – riscontrata nell’8,3% dei casi di leucemia acuta ² – ed ha un’elevata mortalità (76%); ciò è ascrivibile sia alla difficoltà di una diagnosi tempestiva che alla resistenza ai più comuni farmaci antifungini, in particolare il voriconazolo che è raccomandato, invece, per il trattamento dell’aspergillosi polmonare invasiva. Addirittura, la profilassi antifungina con voriconazolo in pazienti affetti da neoplasie costituirebbe un fattore favorente l’insorgenza di zygomicosi ³.

Per quanto attiene alla difficoltà diagnostica:

1. i segni e i sintomi di tale infezione sono aspecifici, più spesso iperpiressia ed emottisi in un contesto radiologico non differenziabile da quello di un’aspergillosi ⁴;
2. la zycomicosi polmonare a differenza dell’aspergillosi polmonare invasiva non è associata alla presenza di marker sierologici quali ilβ -D glucano e l’antigene galattomannano e la probabilità di un esame colturale positivo su siero è bassa;
3. il campionamento di materiale polmonare può essere molto rischioso a causa della patologia di base; e, ancora,
4. l’esame colturale di tale materiale può risultare negativo per la fragilità delle ife fungine secondaria alla loro struttura asettata per cui la diagnosi definitiva è possibile solo grazie a colorazioni specifiche (come nel caso descritto).

Nel setting clinico di un paziente affetto da neoplasia ematologica con segni e sintomi di patologia polmonare è quindi di importanza fondamentale considerare l’ipotesi diagnostica di una zygomicosi e la diagnosi differenziale con infezioni fungine più frequenti come quelle da Candida o da Aspergillo. Solo il tempestivo trattamento è in grado, infatti, in ridurre l’elevata mortalità associata a questa condizione. La terapia bimodale che prevede la resezione chirurgica associata a terapia con amfotericina B è la strategia terapeutica che garantisce il minor numero di recidive ⁵.

Figure e tabelle

Figura 1.Tomografia assiale computerizzata del torace con mezzo di contrasto. Formazione solida dei diametri assiali massimi di 20 x 13 mm nel lobo superiore sinistro (sezione assiale, A, freccia rossa) con estensione cranio-caudale di 51mm (sezione coronale, Figura B, freccia azzurra), adiacente alla pleura mediastinica in corrispondenza dell’arco aortico e in stretto contatto con il bronco lobare superiore, intensamente captante alla PET (C, freccia gialla).

Figura 2.Broncoscopia. Stenosi dell’imbocco di un ramo subsegmentario ventrale del ramo apicale del bronco lobare superiore sinistro per la presenza di materiale biancastro (A, freccia bianca), asportato con pinza bioptica (B).

Figura 3.Campione bioptico. Ingrandimenti 40x. Materiale necrotico-flogistico suppurativo con numerose ife micotiche di grandi dimensioni, non settate, irregolarmente “ramificate”, positive alle colorazioni istochimiche specifiche per Zygomiceti, PAS (A) e Grocott (B).

Riferimenti bibliografici

1. Roden M, Zaoutis T, Buchanan W. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis. 2005; 41:634-53.
2. Pagano L, Caira M, Candoni A. The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004 study. Haematologica. 2006; 91:1068-75.
3. Chamilos G, Marom EM, Lewis RE. Predictors of pulmonary zygomycosis versus invasive pulmonary aspergillosis in patients with cancer. Clin Infect Dis. 2005; 41:60-6.
4. Fernandez JF, Maselli DJ, Simpson T, Restrepo MI. Pulmonary mucormycosis: what is the best strategy for therapy. Respir Care. 2013; 58:e60-3.
5. Walsh TJ, Gamaletsou MN. Treatment of fungal disease in the setting of neutropenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013; 2013:423-7.