Cavità| Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio

Storia clinica

Maschio, ottantenne, ex-forte fumatore. Esegue RX del torace che evidenzia un nodulo in sede basale sinistra. L’HRCT evidenzia un nodulo solido a contorni zigrinati. Il paziente rifiuta qualsiasi manovra bioptica. Viene eseguita una seconda HRCT dopo 6 mesi ed un’altra dopo circa 12 mesi.

Tips

Le cause più frequenti di lesioni cavitate possono essere memorizzate con un semplice trucco mnemonico: CAVITY (vedi Tabella nella prossima pagina).

In presenza di una lesione cavitata, l’ipotesi infettiva è sempre la più probabile. Bisogna quindi ricercare altri segni radiologici che supportino tale ipotesi. Nel nostro paziente, tali segni sono visibili non all’esordio ma nella seconda e terza HRCT sotto forma di “tree in bud” (albero in fiore) e noduli centrolobulari bilaterali espressione di bronchiolite. Tuttavia l’aumento di volume di un nodulo spiculato deve tenere aperta l’ipotesi diagnostica di un carcinoma. La patologia autoimmune, in particolare la granulomatosi con poliangite (ex Wegener) e l’artrite reumatoide spesso si manifestano con noduli escavati, ma non a contorni zigrinati. L’ipotesi diagnostica di infarto è da scartare poiché l’infarto presenta base pleurica, morfologia cuneiforme, raramente cavita e spesso si associa a dolore pleurico da irritazione pleurica. L’assenza di un pregresso trauma scarta l’ipotesi di un pneumatocele. In base all’età avanzata del paziente, l’ipotesi di una patologia malformativa congenita giovanile è improbabile.

Diagnosi radiologica

Il quadro è sospetto per patologia flogistica a lenta evoluzione senza poter escludere l’eziologia neoplastica.

TC/PET e BAL

Il paziente accetta di eseguire una TC-PET in cui vengono segnalate aree di iperaccumulo patologico a livello del LIS, ilo sn (SUV 4.2) e in sede sottocarenale (SUV 7.6), ipotizzate come sospetta neoplasia con coinvolgimento linfonodale. Per un peggioramento dei sintomi (tosse, dimagramento, lieve emoftoe) il paziente finalmente accetta di sottoporsi a broncoscopia con BAL: Ziehl-Neelsen+ (vedi immagine sottostante con due micobatteri delimitati dal circolo rosso). Esame colturale dal BAL: Mycobacterium avium intracellulare (Cortesia di Alessandra Cancellieri, Bologna).

MEMORANDUM

1. Cavity: in accordo con la Fleischner society, la cavità è un uno spazio ripieno di gas, all’imaging visibile come un’area di ipertrasparenza (buco nero) all’interno di un addensamento parenchimale, una massa o un nodulo polmonare. Una cavità di solito è secondaria all’espulsione o drenaggio di una parte necrotica della lesione attraverso l’albero bronchiale. A volte contiene un livello idro-aereo. La cavità non è sinonimo di ascesso, ma può essere secondaria a numerose cause (vedi Tabella).
2. Micobatteriosi atipica anche definita Micobatteriosi non-tubercolare (NTM) è una infezione causata da micobatteri non-TB, i più comuni il M. avium intracelluare (MAC) e il M. kansasii. La NTM viene comunemente distinta in due modelli clinico-radiologici: forma classica e non classica. Tale classificazione costituisce la base delle raccomandazioni di trattamento nelle linee guida ed ha importanti implicazioni prognostiche. La forma classica si presenta come malattia cavitaria con predilezione per le regioni apicali con aspetto radiologico e sintomi simili alla tubercolosi (TB). La forma non classica si presenta con tosse cronica e come malattia bronchiectasica con associati aspetti ad albero-in-fiore (tree-in-bud) e noduli centrolobulari. Tale forma, se prevalente nel lobo medio e nella lingula in donne anziane che sopprimono la tosse, viene chiamata Sindrome di Lady Windermere ispirandosi all’opera “Il ventaglio di Lady Windermere” di Oscar Wilde. Pur essendo di grande utilità clinica, questa suddivisione non può inglobare tutto lo spettro degli aspetti radiologici, alcuni dei quali non si adattano a nessuno dei due gruppi. Talvolta la NTM può presentarsi con un aspetto tumor-like sotto forma di nodulo solitario o massa come nel caso del nostro paziente.
3. Curiosity. Questo contributo dal titolo Cavity è dedicato a Stephen William Hawking, recentemente scomparso (Marzo 2018), cosmologo, fisico, matematico e astrofisico britannico fra i più autorevoli e conosciuti fisici teorici al mondo, noto soprattutto per i suoi studi sui buchi neri (vedi immagine nella prima pagina). Pur vincolato all’immobilità dagli anni ottanta a causa della malattia del motoneurone, è divenuta una delle icone popolari della scienza moderna, come già accaduto in passato ad Albert Einstein.

Riferimenti bibliografici

1. Hansell D. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008; 246:697.
2. Haworth CS, Floto RA. Introducing the new BTS Guideline: Management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD). Thorax. 2017; 72:969-70.
3. Hong S. Nontuberculous mycobacterial pulmonary disease mimicking lung cancer: clinicoradiologic features and diagnostic implications. Medicine. 2016; 95:e3978.